XII CONGRESO REGIONAL DE CIRUGÍA DEL CONO SUR AMERICANO FILACP Presidente: Juan Carlos Traverso 22-24 de Octubre de 2015 - Centro de Convenciones Puerto Norte Rosario-Argentina

Pioderma Gangrenoso en Mastoplastia de reducción. Dr. Carlos Alfieri - Paraguay Dr. Sebastian Yriart - Argentina Dra. Elina Ares de Parga - Argentina Dr. Hector Tito Leoni - Argentina Cirugía Plástica I.R.E.P. Buenos Aires Argentina

Introducción Dermatosis neutrofílica no infecciosa, de etiología desconocida, a menudo está asociada a una enfermedad sistémica subyacente (50 – 70%). Poco estudiada, baja frecuencia, difícil diagnóstico. Ref: Brunsting L A, Goeckerman W H, Pyoderma Gangrenosum (ecthyma) clinical and experimental observations in five cases occurring in adults. Arch. Dermatol. Et Syph. 1930:22:665-680.

Diagnóstico? Evolución benigna. Cuando se presenta en cirugía estética (mamas) la cicatriz secuelar resultante reviste una jerarquía inestética significativa. Foto de pierna y mama Mansur AT, et al. Pyoderma gangrenosum on the breast: a case presentation and review of the published work. J Dermatol. 2010 Jan;37(1):107-10.

Diagnóstico? Base del Dx. es exclusión de otras enfermedades. Antecedente traumático o Qx. Puede presentarse tras Qx y el diagnóstico es omitido, debido a similitudes con infección necrótica bacteriana. La rápida evolución, a pesar de ATB, fuerza al cirujano a realizar desbridamientos agresivos, que empeoran la lesión (Patergia). Ref: Costa, J., et al. Pyoderma Gangrenosum Following Mastopexy – Clinical Case. Hospital Sao Joao, Oporto. IPRAS 2013.

Patergia Característica del PG con lesiones nuevas que surgen en sitios de trauma menor, > hombres. Antecedente de origen traumático (30%). Injertos reproducen PG en zona dadora. Wollina U. Clinical management of pyoderma gangrenosum. Am J Clin Dermatol. 2002;3:149-58.

Diagnóstico? Úlceras necrotizantes de rápida evolución. Dolor +++. Asociados > 50% a Enf. inflamatorias, hemoproliferativas y neoplásicas. Fenómeno de Koebner.

Morbi-mortalidad Alta remisión – terapia inmunosupresora rápida. Muerte por enf. de base ó tto. inmunosupresor (infecciones). Recidiva frecuente. Cicatrices irregulares y violáceas. Puede ser invalidante. Ref: Costa, J., et al. Pyoderma Gangrenosum Following Mastopexy – Clinical Case. Hospital Sao Joao, Oporto. IPRAS 2013.

Diagnóstico? Descartar infección local (cultivos hasta 6 sem./antibiograma) y afecciones sistémicas asociadas. Proteinograma electroforético. VDRL. Ac. Antifosfolípidos. ANCA. Anatomía Patológica: Inicial: infiltración perivascular e intersticial de neutrófilos. Avanzada: neutrófilos en folículos (foliculitis). Tardía: cicatriz. Ackerman A B et al. Histopatologic diagnosis of inflamatory skin disease 2nd. Ed. Pensilvania:Williams & Wilkins 1997 p.194. Ackerman A B,Kerl Pyoderma Gangrenosum A Clinical Atlas of 101 common skin diseases wth histopatologic correlations,New York ArdorScribendi,2002 p. 513.

Enf. de Crohn Colostomía

Cicatrización cribiforme Diagnóstico Cicatriz cribiforme Cicatrización cribiforme Evitar conductas apresuradas y sospechar un PG ante una desestructuración desmedida ante un nivel cicatrízal.

Terapias Combinación de corticoides (Prednisona) e inmunosupresores tópicos (Tacrolimus). Terapia medica (TPN) y apósitos. No manejo quirúrgico. Doren, E., et al. Pyoderma gangrenosum following breast reduction: treatment with topical tacrolimus and steroids. Aesthet. surg. j.. 34(3):394-9, 2014 Mar 1.

Terapias Pyoderma Gangrenosum: A comprehensive retrospective review of 29 inpatient cases at a tertiary care centre. The Alfred Hospital. Melbourne – Australia. IPRAS 2013. Combinación de terapia inmunosupresora – Prednisona Oral y otro inmunosupresor. Ciclosporina. Combinación terapia medica (TPN y TOHB) y quirúrgica (desbridamiento + injerto parcial de piel). Cabalag M., et al., Pyoderma Gangrenosum> A comprehensive retrospective review of 29 inpatient cases at a tertiary care centre. IPRAS Chile 2013. Inpatient Management of Pyoderma Gangrenosum: Treatments, Outcomes, and Clinical ImplicationsAnnals of Plastic Surgery.

Terapia Propuesta Local: Sistémico: Limpieza precoz. Cultivo y biopsia específica. Lavados profusos salinos. Cura Húmeda / TPN / antiadherente. Betametasona - Prednisona e Inmunomoduladores tópicos (Primecrolimus 1%, Tacrolimus 0,1%). Vendaje no compresivo. Intervalo de 2 a 4 días (primeras semanas). Sistémico: Prednisona 0,5 a 2 mg/kg/día V.O. Ciclosporina. Leoni, T. Gagliardi, E. Alfieri, C. Pioderma Gangrenoso. 41º Congreso Argentino de Cirugia Plastica. Cataratas – Argentina. 2011.

Terapia Propuesta Dx diferencial: necrosis por infección, conducta a tomar. Exacerbación del proceso y > pérdida de tejido, > desfiguración. Cuidado intensivo de la herida + inmunosupresores + apósito. Injerto tardío. Colocar fotos de mamas y que vayan las terapias que utilizaron los de chile y el de 2014 de mama, con sus terapias y al final lo que hacemos nosotros. Niezgoda, Jeffrey A., et al. Managing Pyoderma Gangrenosum: A Synergistic Approach Combining Surgical Débridement, Vacuum-Assisted Closure, and Hyperbaric Oxygen Therapy. Plastic & Reconstructive Surgery: February 2006 - Volume 117 - Issue 2 - pp 24e-28e.

Casos Leoni, T. Gagliardi, E. Alfieri, C. Pioderma Gangrenoso. 41º Congreso Argentino de Cirugía Plástica. Cataratas – Argentina. 2011.

Casos Leoni, T. Olivero Vila, F.

Conclusiones El PG sigue siendo un desafío terapéutico. No realizar procedimientos cruentos inmediatos. En caso de sospecha clínica, inmunosupresión oral por especialista, y eventual reparación posterior (desbridamiento/biopsia), y reparación cuando el proceso se revierta y (cierre, TPN, injerto). Manteniendo la inmunosupresión de acuerdo a la evolución. Manteniendo la inmunosupresión de acuerdo a la evolución. un mes o un mes y medio

Conclusiones Muchas gracias… Tomar conciencia: una dehiscencia con evolución tórpida con cicatriz de cirugía mamaria puede estar ocasionada por un PG. Ocasionando una complicación devastadora de la mama y en la cirugía estética. Muchas gracias…