Trastorno por déficit atencional Dra. Annette Castro Vargas Psiquiátra Departamento de psiquiatría infanto juvenil - HCG

Déficit atencional Patrón persistente de desatención y/o hiperactividad e impulsividad que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar.

Déficit atencional Es un trastorno neuro-conductual que por lo general aparece en los niños antes de los 7 años de edad. Están afectados de un 4% a un 12% de los niños en edad escolar.

Déficit atencional Los menores con TDAH pueden tener problemas para controlar su comportamiento en la escuela , y en los medios sociales y con frecuencia no logran alcanzar su potencial académico completo. El niño puede presentar síntomas variables de hiperactividad , impulsividad y /o inatención. El menor puede distraerse con facilidad, ser incapaz de prestar atención y seguir instrucciones, ser demasiado activo y /o tener mal autocontrol.

Prevalencia EEUU: 3-5%. En Costa Rica la prevalencia varia entre un 2.2% y un 10% y varia en funcion de las tecnicas de diagnostico, la edad y naturaleza de la poblacion estudiada. La edad maxima de prevalencia se da entre los 6 y 9 años. La prevalencia mas elevada se da entre los niños en edad escolar y mas baja entre adolescentes. La prevalencia entre las mujeres es mas baja sin embargo se mantiene mas estable atraves de las diferentes edades. 10% en niños entre los 4-11 años. 7% en grupo de 12-16 años. 5% en area rural y 7% en urbana. Màs común en varones en relaciòn a las mujeres en una proporcion de 3 a 1. Los varones tienden a presentar mas trastornos de conducta, las mujeres presentan mas aislamiento social. Comorbilidad de un 20% con problemas de aprendizaje.

Subtipos de DSM-IV INATENTO (TDAH-FA) (antes conocido como transtorno por déficit de atención TDA): No son excesivamente activos , es posible que sus síntomas pasen desapercibidos . Entre las niñas con TDAH, es la forma más común ; cerca de 30% al 40% de los niños con TDAH presentan este subtipo. HIPERACTIVO IMPULSIVO (TDAH-HI): Muestran conducta hiperactiva e impulsiva , pueden prestar atención , cerca del 10% de los menores con TDAH son de este tipo. COMBINACION DEFICIT ATENCIÓN HIPERACTIVO – IMPULSIVO: Presenta los 3 síntomas. Es el tipo más común de TDAH. 50-60% presentan este tipo.

Diagnóstico Historia familiar y personal. Busqueda a nivel clinico de los sintomas cardinales: hiperactividad, impulsividad, inatencion. Criterios del DSM-IV, aplicación de escala tipo Conners. La escala de Conners puede ser util para realizar estudios de deteccion en poblaciones comunitarias o clinicas y para proporcionar medidas estandarizadas de la gravedad de los sintomas, de tal manera que puedan compararse muestras o utilizarse estos datos para controlar los tratamientos. Realizar diagnóstico diferencial. Se puede referir a pruebas psicodiagnósticas o neuropsicodiagnósticas. Se puede hacer prueba terapeutica con medicación, según sea el caso.

Diagnóstico Personal escolar, familias y médicos de primer contacto necesitan colaborar para documentar los síntomas específicos y su efecto sobre el funcionamiento de un menor. No se cuenta con marcadores biológicos o pruebas por computadora que permitan un diagnóstico específico. En al actualidad la neuroimagen es mas sensible para diagnostico, atraves de la funcion por neuroimagen de espectroscopia con luz infrarroja se pueden ver la funcion de neurotransmisores:dopamina y Catecolaminas. Se miden niveles de Do y NE a nivel cerebral, antes y despues de hacer ejercicio, si no hay aumento subito en los niveles posterior al ejercicio, el diagnostico es compatible con TDAH.

Diagnóstico Cuando un niño de 6 a 12 años de edad presente incapacidad para prestar atención , hiperactividad, impulsividad , mal rendimiento académico o problemas de conducta , los médicos de primer contacto deben de iniciar una evaluación de TDAH. Requieren evidencia obtenida de manera directa de los padres y cuidadores del niño, asi como de los maestros, respecto a los síntomas centrales de este transtorno en varios medios, la edad en que se inicia , la duración de los síntomas y el grado de afecciones del funcionamiento.

Diagnóstico La evaluación debe incluir la evaluación de transtornos asociados (coexistentes). Evaluación de otras condiciones coexistentes como discapacidades en el aprendizaje , retraso mental. Los lineamientos anteriores ayudan a los clínicos de atención primaria a proporcionar un marco de referencia para la toma de decisiones diagnósticas.

Diagnóstico Es difícil diagnosticar el TDAH en niños de 5 años de edad o menores , debido a que muchos preescolares presentan algunos síntomas de TDAH en diversas situaciones. Además los niños cambian con gran rapidez durante los años preescolares . También es difícil diagnosticas el TDAH una vez que el niño entra a la adolescencia . Para el diagnóstico se require reunir una gran cantidad de información de múltiples fuentes : el niño, la escuela y los padres.

Papel del médico de primer contacto Resumir e interpretar la información acerca del comportamiento del menor. Identificar otros problemas médicos o sicosociales que puedan estar causando o exacerbando los síntomas. Referir al niño para mayor evaluación cuando sea necesario. Arreglar otros tratamientos (por ejemplo educativos , psicológicos) según se requiera. Proporcionar tratamiento médico apropiado. Vigilar los avances. Apoyar a los padres.

Criterios diagnósticos del DSM-IV A. (1) o (2): Seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en la tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.

Criterios diagnósticos del DSM-IV © A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. (d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el trabajo. (e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas o actividades. (f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido

Criterios diagnósticos del DSM-IV (g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades. (h) A menudo se distrae facilmente por estímulos irrelevantes. (i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.

Criterios diagnósticos del DSM-IV (2) Seis o más de los sigueintes síntomas de hiperactividad-impulsividad , han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo. Hiperactividad A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. A menudo abandona su asiento en la clase, o en otras situaciones en que se espera que permanezca

Criterios diagnósticos del DSM-IV © A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo. (d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. (e) A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviese un motor. (f) A menudo habla en exceso.

Criterios diagnósticos del DSM-IV Impulsividad (g) A menudo precipita respuestas antes se haber sido completadas las preguntas. (h) A menudo tiene dificultades para guardar turno. (i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.

Criterios diagnósticos del DSM-IV B. Algunos síntomas de hiperactividad , impulsividad o desatención estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (por ejemplo escuela trabajo y casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clinicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo , esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (trastorno del estado de ánimo, de ansiedad, disociativo, o de personalidad).

Etiología Se considera que múltiples teorías pueden llevar a un trastorno por déficit atencional: + Factores neurológicos + Factores Sicofisiológicos + Factores Genéticos + Factores Ambientales, tóxicos , nutricionales y sicosociales

Factores neurológicos 1977 : se sugirió retardo en la maduración cerebral (conducta social inmadura, signos suaves , control impulsivo). Test neurosicológicos han encontrado déficit de lóbulos frontales y desinhibición de respuestas conductuales. En el trastorno por deficit de atencion estan alteradas las funciones ejecutivas que dependen de un sistema neurologico distribuido que implica a la corteza prefrontal y estructuras subcorticales asociadas. Estudios recientes del flujo sanguíneo cerebral han encontrado una perfusión disminuida en el estriado y en las regiones orbitoprefrontales, menor activación eléctrica en regiones prefrontales, límbicas.

Factores neurológicos Propuesta de una posible disfunción o desbalance en los neurotrasmisores: fluido cerebro espinal con disminución por deficiencia selectiva en la dopamina y norepinefrina en las estructuras cerebrales (Do y NE en áreas prefrontales puede ser vital para funcionar lóbulos frontales). 1990 a travès de estudios de imagen cerebral se detecta que el lobulo frontal derecho presenta un tamaño 10% menor en niños con trastorno de deficit atencional.La circunvolusion del cingulo anterior en la parte superior del cuerpo calloso clave para el control ejecutivo, es 10% mas pequeña.

Factores Psicofisiológicos Estudios en EEG han encontrado una mayor actividad de ondas lentas en estos niños o una menor amplitud de respuestas a estimulación, con más rápida habituación de las respuestas evocadas. Tendencia a sugerir una hiporeactividad a estimulación , los estímulos sensoriales no impactan SNC.

Factores Genéticos Familiares de sujetos con este trastorno presentan un mayor riesgo de padecerlo. Mayor frecuencia en gemelos monocigotos que en dicigotos. Hermanos de niños con trastorno por deficit de atencion tienen 2 o 3 veces mas riesgo de padecer este trastorno. Los genes relacionados con los sistemas dopaminergicos y noradrenergicos intervienen de algun modo en el proceso. El trastorno en el sistema dopaminergico esta asociado a un alelo del transportador de dopamina (97-99) y al gen receptor D4(DRD4). No existen datos de los efectos geneticos sobre el sistema noradrenergico, como tampoco sobre el sistema de monoaminooxidasa. En cuanto al modo de transmision algunos creen que sea ligado al sexo otros creen que su transmision sea poligenica

Factores Ambientales, tóxicos , nutricionales y sicosociales Exposicion fetal a alcohol, tabaco,complicaciones obstetricas o prematuriedad en el periodo de crecimiento rapido del cerebro durante el desarrollo del feto y los primeros estadios de la vida interfieren en las redes neuronales que mantienen las funciones ejecutivas y procesos relacionados. 25% de niños con el trastorno tienen el antecedente de daño traumatico cerebral. Estrés materno durante el embarazo y baja calidad de los cuidados, asi como exposicion a zinc se han asociado al origen del trastorno. Pacientes con resistencia generalizada a la hormona tiroidea tienen mayor prevalencia del trastorno por deficit atencional.

alteraciones comunes asociadas con el TDA Deficit cognoscitivos en planificacion,atencion sostenida, percepcion del tiempo e inhibicion. Desorganizacion Agresion fisica y verbal Rechazo social Sueño no reparador Desmoralizacion Ansiedad Dificultades en el aprendizaje y escaso rendimiento academico Escaso éxito profesional Mala practica en la conduccion Mayor riesgo de accidentes

Pronóstico Aproximadamente, de un tercio a la mitad de los niños con TDAH continúan presentando alteraciones durante la adolescencia. La presencia de un trastorno del comportamiento , junto con un TDAH indican el peor pronóstico, incluyendo la probabilidad de abuso de sustancias. Existen pocos datos que indiquen que los niños con TDAH tiene una mayor propensión a los trastornos del estado de ánimo en la edad adulta.

Diagnóstico diferencial Para lograr un buen diagnóstico diferencial es esencial una buena entrevista clínica : explorando trasmisión genética , historia de gestación , toxicomanías por la madre , desarrollo psicomotor , historia de accidentes, traumas craneoencefálicos con pérdida de conocimiento, exposición a tóxicos , enfermedades médicas.

Diagnóstico diferencial Patologías con las que se debe hacer diagnóstico diferencial: + Trastornos de ansiedad + Depresión + Trastorno de conducta + Trastorno bipolar + Trastorno de personalidad + Trauma + Epilepsia Efectos colaterales de medicamentos: Betabloqueadores , benzodiacepinas, antihistamínicos ,anticonvulsivantes, neurolépticos.

Tratamiento El tratamiento debe ser integral: familia, sistema educativo , sistema de salud. Deben tener una comunicación contínua con la respectiva retroalimentación. El tratamiento va a depender de la sintomatología, el grado y la edad de la persona. Se debe iniciar con tratamiento no farmacológico y si no hay una respuesta adecuada en un tiempo prudencial , o si la sintomatología es de intensidad moderada o severa se utiliza el tratamiento farmacológico.

Tratamiento Médico Médico, sicológico, pedagógico, familiar Médico: No todos los casos requieren medicación + Ritalina (estimulante del SNC, dosis de 5 a 10 mg Bid , máximo 60 mg al día)Actua a nivel de nucleo caudado. + Imipramina ( inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina, dosis 10 a 50 mg en menores de 12 años , 75 mg en mayores de 12 años , cada 24 horas)

Tratamiento Médico Atomoxetina (Inhibidor del transporte de NE presináptica, dosis 1,8 mg por kg máximo 120 mg por día) + Concerta de liberación prolongada Liberacion prolongada, por lo que se requiere una sola dosis, 18mg por dia y si no se obtiene la respuesta esperada se aumenta a 36 mg por dia.

Tratamiento psicológico Orientación a padres y educadores. Manejo de comunicación positiva y disciplina. Hábitos de estudio. Solución de conflictos. Terapia individual y familiar.

Tratamiento pedagógico Basado en el estilo de aprendizaje de la persona. Organización de tiempo adecuado. Técnicas de estudio. Recomendaciones para el centro de estudio. En el aula: educadores deben considerar recomendaciones de otros profesionales, seguir normas planteadas por el MEP, trabajo cercano entre padres y educadores.

Tratamiento con la familia Conocimiento y aceptación del problema. Cambio de actitud en el trato hacia sus hijos. Padres firmes, comunicativos y claros.

Problemas asociados Presencia de enfermedades crónicas como alergias, asma e infecciones. Mayor incidencia de complicaciones pre y perinatales. Mayor incidencia de enuresis o encopresis. Mayor incidencia de pesadillas. Mayor número de accidentes en la infancia. Problemas de relaciones sociales. Disturbios emocionales: depresión (32%) , ansiedad (27%), desorden de somatización (24% mujer, 35% hombres entre 12 y 16 años)

Diagnóstico y manejo del déficit atencional Historia Clínica: (Padres , cuidadores , maestros)  Búsqueda de síntomas cardinales: Hiperactividad Impulsividad Cortos Periodos de atención Valorar intensidad y frecuencia de síntomas Clasificar en : Leve , moderado o severo

Diagnóstico y manejo del déficit atencional leve Síntomas Poca frecuencia Baja intensidad No hay deterioro significativo en actividad social, académca o laboral  MANEJO A NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIA POR: Médico General Auxiliar de enfermería Técnico de atención primaria  Tratamiento no farmacológico:   Orientar a los padres para su manejo Orientar a los maestros   Taller de límites Readecuación curricular no significativa

Diagnóstico y manejo del déficit atencional moderado Historia clínica: (maestros, padres y equipo de salud)  Síntomas Moderada frecuencia Moderada intensidad Algún deterioro significativo en la actividad social , académica o laboral MANEJO A NIVEL PRIMARIO Tratamiento no farmacológico  Orientación a padres y maestros  Tratamiento Farmacológico  Predomina la hiperactividad, inquietud  Inicio acción en 4 semanas  Antidepresivos tricíclicos 5 mg / Kg día en 2 o 3 dosis Carbamazepina (impulsividad) 12 semanas no hay respuesta  Maestros , padres y equipo de salud Referir al psiquiatra

Diagnóstico y manejo del déficit atencional severo Historia clínica: (maestros, padres y equipo de salud)  Síntomas: Severa frecuencia, severa intensidad, deterioro en la actividad social , académica o laboral Manejo a nivel primario 12 semanas sin respuesta adecuada Referencia al especialista Tratamiento no farmacológico  Orientación a padres Trabajo conjunto con maestros Readecuación curricular no significativa Readecuación curricular significativa Tratamiento psicológico  Tratamiento farmacológico   Aplicación de escalas Aumentar dosis de antidepresivos tricíclicos Terapia conductual Empleo de reguladores del ánimo (carbamazepina, Epival) Terapia cognitivo conductual Metilfenidato (ritalina) dosis 0.3-1 mg / Kg max 20 mg dosis

GRACIAS