Universidad Nacional De Córdoba II Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi Unidad Docente Hospital Materno-Neonatal Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Héctor Bolatti

II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología U.N.C. Hospital Materno Neonatal Unidad Docente Hospital MaternoNeonatal.Dr.Enzo Silva Infecciones del Tracto Urinario en el Embarazo

Infecciones urinarias 5 millones de consultas al año. 140 dllrs por caso. 1 billon dllrs/año. Infección más frecuente en el embarazo.

INCIDENCIA 40 a 50% de las mujeres la padecen alguna vez en su vida(0.5/mujer/año). Recurrencia: 27-48%. 4 al 7 % de las embarazadas Si consideramos Gardnerella y Ureaplasma 15%

Definición Es la presencia de gérmenes en cualquier tramo del aparato urinario > colonias por ml de un solo gérmen con o sin sintomatológia

Etiología 95 % Monobacteriana % Escherichia Coli % Otras

Epidemiología Relaciones sexuales. Retención urinaria post-coito. Diafragma o Espermicidas. UTI reciente. Agentes antimicorbianos selectivos vag. Lentz

Cambios fisiológicos y asociaciones Disminución del peristaltismo de las vías urinarias, con dilatación de cálices, uréteres y pelvis renal Aumento del filtrado y flujo plasmático renal (glucosuria y aminoaciduria) Obstrucción mecánica Proximidad anatómica

Otros Factores Antecedentes de ITU Reflujo Vesical Hábitos Miccionales Hábitos Higiénicos

Clasificación Bajas: cistitis aguda, complicada y recurrente. E. Colli 80%, Staf. Saprophyticus 15%. Altas: Pielonefritis.... E. Colli... ACOG 2001.

Expresión clínica Bacteriuria Asintomática Cistitis aguda no complicada. Cistitis recurrente. Pielonefritis. Infección del tracto urinario complicada.

Bacteriuria asintomática Definición: Persistencia de gérmenes que se multiplican activamente dentro del tracto urinario en ausencia de síntomas específicos

Diagnóstico Síntomas. Urocultivo con 10 5 bacterias. Exámen de orina. Estudios radiológicos. Cistoscopía,

Paciente Asintomatica Urocultivo 1º Consulta Negativo C/ factores Predisponente Repetir Urocultivo cada Trimestre Seguimiento según Clínica S/ factores Predisponente

Paciente Asintomatica + Urocultivo (+) Nuevo Urocultivo Negativo Positivo Tto. Con ATB días Urocultivo de control

Urocultivo Control 7 dias Negativo Positivo Eco Renal NegativaPositiva Tto. 10 días c/ATB Tto. 10 dias c/ATB y profilaxis

Cistitis Disuria Polaquiuria Tenesmo Molestias suprapúbicas Orina turbia hematuria Ausencia de síntomas sistémicos Con urocultivo positivo

Paciente con síntomas bajos + Urocultivo (+) 3 Negativos curación Urocultivo de control Tto. Con ATB días Positivo

Urocultivo Control 7 dias Positivo Eco Renal NegativaPositiva Tto. 10 días c/ATB Tto. 10 dias c/ATB y profilaxis

Pielonefritis Fiebre Escalofríos Nauseas y vómitos Sx de vías urinarias bajas Dolor a la palpación del ángulo costovertebral PPL +

Paciente Sintomática de ITU Alta Tto. ATB 10 dias Repetir Cultivo 7 dias 3 Sucesivos Negativos Positivo( Eco) Curación Tto. 10 dias Profilaxis

Bacteriuria asintomática /Cistitis Embarazo. Cefalexina 500 mg/ 6 Hs Amoxicilina 500 mgrs. Cada 8 Hs. Continuar hasta tener Antibiograma No embarazo.  No tratar. (Bac. Asintomática).  TMP-SMX x 3 días.

Pielonefritis Aguda Internación Hidratación parenteral Uro y hemocultivos Monitoreo de Signos vitales y diuresis ATB (EV) ceftriaxona 1gr. Cada 12 hs.(hasta informe del urocultivo) Citológico-creatinina

Profilaxis Los 2 primeros Trimestre Nitrofurantoina 100 mg/24 Hs. ( No dar en el ultimo Trimestre porque puede producir Anemia hemolitica) En el 3 Trimestre Cefalexina 500mg al acostarse. Medidas higiénicas.

Consideraciones. Primera causa de fiebre en el Embarazo. Morbilidad por APP. 75% de pielonefritis se previenen eliminando la Bacteriuria Asintomática. Solicitar urocultivo en el 1er control. Educar.

INFECCION DEL TRACTO URINARIO Y EMBARAZO HOSPITAL MATERNO NEONATAL Médicos Generalistas

INFECCION URINARIA CONSIDERACIONES GENERALES  Afecta al 1 a 3 % del total de embarazadas  La bacteriuria asintomática tiene mayor riesgo de evolucionar a infección sintomática (28 vs 1,4% en no embarazada.)  Hay mayor incidencia de pielonefritis, condicionada por la uropatia obstructiva.  Solo el 1 – 2 % de las embarazadas desarrollan ITU después del cultivo negativo durante el primer trimestre.  Es importante la historia previa de ITU (factor predisponente más importante).

importante: El embarazo no aumenta la frecuencia de Bacteriuria asintomática, pero si predispone a progresar a infección sintomática. La embarazada con pielonefritis aguda presenta síntomas más severos de enfermedad; mayor incidencia de bacteriemia y shock séptico (7 y 3% respectivamente ). Morbilidad en el binomio madre hijo.

comentarios Infección bacteriana mas comun y su frecuencia e impacto varia en diferentes poblaciones. Variables epidemiologicas: sexo, edad, anormalidades del tracto genitourinario, presencia o no de sintomas. Excepto la uretra distal el tracto genitourinario es esteril, la presencia de microorganismos dentro del mismo constituye infección.

comentarios Los microorganismos que la producen son los mismos que para la mujer no embarazada, predominando los bacilos Gram negativo. La susceptibilidad antibiótica varia ampliamente según el área geográfica estudiada

Los microorganismos que la producen son los mismos que para la mujer no embarazada. Predominando las bacilos Gram negativo. Echerichia coli, Klebsiela, Proteus. etiología

ITU Y EMBARAZO clasificación ITU sintomática No Complicadascistitis aguda Pielonefritis no obstructiva Complicadas ITU asintomática (bacteriuria): presencia de ≥ 10  UFC/ ml en orina de chorro medio y ausencia de síntomas.

ITU Y EMBARAZO ITU no complicada Cistitis: disuria, micción imperiosa y polaquiuria; Bacteriuria Asintomática: Es la presencia de bacterias en orina, en un recuento significativo (mayor de 10 ufc/ml), con sedimento normal o patológico, con dos cultivos sucesivos y sin síntomas clínicos acompañado con bacteriuria significativa.

ITU Y EMBARAZO ITU no complicada Mayor incidencia en mujeres jóvenes sexualmente activa, entre 20 y 40 años. Incidencia: 0,5/ mujer/año 27 – 48% recurrencia etiología: 80 – 85% Escherichia coli 10% Staphilococcus saprofiticus Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis

ITU Y EMBARAZO Bacteriuria asintomática

ITU Y EMBARAZO ITU complicada Su frecuencia esta determinada por la anormalidad subyacente. Puede ser sintomática o asintomática. Etiología: Escherichia coli Enterobacter spp Serratia spp Pseudomonas aeruginosa Staphilococcus coagulasa (-) Alta frecuencia de recurrencia (50 – 60% en las 4 a 6 Semanas postratamiento)

Pielonefritis Síndrome caracterizado por dolor y/o sensibilidad en región lumbar y fiebre, a menudo asociados a disuria, micción imperiosa y polaquiuria; acompañado con bacteriuria significativa, dolor y/o sensibilidad en los flancos. Relación cistitis/pielonefritis: 18:1 a 28:1 Tasa de hospitalización: 6,9 a 7,5/ mujeres 20 a 39 años: 10/10.000

ITU y embarazo Afecta al 1 a 3 % del total de embarazadas bacteriuria asintomática tiene > riesgo de evolucionar a infección sintomática (28 vs 1,4% en no embarazada.) Hay mayor incidencia de pielonefritis 1 – 2 % desarrollan ITU después del cultivo negativo durante el primer trimestre. ITUprevia factor predisponente más importante

Hidroureteronefrosis: factores: hormonales mecánicos Aumento de tasa de filtración glomerular y flujo renal Aumento del volumen renal hipercalciuria Homeostasis de Na:  excreción  reabsorción Itu y embarazo cambios relacionados

El embarazo no aumenta la frecuencia de Bacteriuria asintomática, pero si predispone a progresar a infección sintomática.

La embarazada con pielonefritis aguda presenta síntomas más severos de enfermedad. Mayor incidencia de bacteriemia (7%) shock séptico (13%)

ITU y embarazo

Ampicilina 57,4 TMS 27,6 Ampi-sulb. 18,2 Cefalo 1ºG 12,7 NTF 2,7 CTX 0,5

la investigación y tratamiento de la bacteriuria asintomática es de capital importancia.

Itu y embarazo manejo Ha toda embarazada debería de rutina realizarle urocultivo, en el primer control. A la embarazada con síntomas compatible de ITU o amenaza de parto prematuro se debería recolectar la muestra antes de comenzar tratamiento empírico. Es importante hacer hincapié en la recolección adecuada de la muestra, tanto a la paciente ambulatoria como internada, para evitar la contaminación. Este hecho no solo aumenta los costos si no que no permite un diagnostico, tratamiento y seguimiento adecuado.

Itu y embarazo manejo: urocultivo  La uretra distal de ambos sexos, así como la vagina, alberga normalmente bacterias. Por lo que la validez del cultivo depende de la recolección cuidadosa de la muestra, para minimizar la contaminación.  Tener presente que la orina es un excelente caldo de cultivo, que si no se refrigera permite la multiplicación bacteriana y determina FALSOS POSITIVOS. La muestra de orina puede permanecer: 2 horas a temperatura ambiente 24 horas refrigerada a 4ºC

Itu y embarazo manejo: urocultivo procedimiento - orina la primera de la mañana, o tres horas de retención. - Separar los labios mayores. - Lavar los genitales con agua y jabón desde el pubis hacia el ano. - Enjuagar y secar con toalla limpia - Colocar tapón vaginal de algodón o gasa estéril. - Orinar manteniendo los labios mayores separados. - Descartar el primer chorro y recoger la segunda parte de la micción en el frasco estéril.

UROCULTIVO

Itu y embarazo manejo Bacteruiria asintomatica: según antibiograma, tomando como primera elección amoxicilina, seguida por cefalexina o nitrofurantoina. ITU sintomática: sin compromiso del estado gral.: cefalotina 500 mg/ 6 hs. o cefalexina 500 mg/ 6 hs o cefadroxilo 500 mg /12 horas. Compromiso sistémico o signos clínicos y licuorales de sepsis: terapia empírica Ceftriaxona, hasta tener antibiograma. Continuar terapia oral según antibiograma en igual orden que para bacteriuria sintomática.

MANEJO DE ITU EN EMBARAZADAS. -Recolección de muestra: ha toda embarazada que consulta para control debería de rutina realizar urocultivo, si no tiene en el primer trimestre. -A la embarazada con síntomas compatible de ITU o amenaza de parto prematuro recolectar la muestra antes de comenzar tratamiento empírico. -Es importante hacer hincapié en la recolección adecuada de la muestra, tanto a la paciente ambulatoria como internada, ya que el porcentaje de urocultivos contaminados es alto. Este hecho no solo aumenta los costos también permite un diagnostico, tratamiento y seguimiento inadecuado.

NORMAS PARA RECOLECCION DE MUESTRA PARA UROCULTIVO La uretra distal de ambos sexos, así como la vagina, alberga normalmente bacterias aeróbicas, anaerobias y levaduras. Por lo que la validez del cultivo depende de la recolección cuidadosa de la muestra, para minimizar la contaminación. También es importante tener presente que la orina es un excelente caldo de cultivo. Si no se refrigera permite la multiplicación bacteriana y determina FALSOS POSITIVOS. La muestra de orina puede permanecer: -2 horas a temperatura ambiente -24 horas refrigerada a 4ºC

EQUIPO -Jabón y toalla limpia no usada previamente o gasa estéril. -Tapón vaginal -Frasco estéril PROCEDIMIENTO  Conviene que la orina sea la primera de la mañana, o de lo contrario tener por lo menos tres (3) horas de retención.  Separando los labios mayores, lavar los genitales con agua y jabón desde el pubis hacia el ano.  Enjuagar y secar con toalla limpia, en el mismo sentido  Colocar tapón vaginal de gasa estéril.  Comenzar a orinar manteniendo los labios mayores separados.  Descartar el primer chorro y recoger la segunda parte de la micción en el frasco estéril, que se destapa en ese momento.

PACIENTES CON SONDA VESICAL.  Se obtiene por punción  Para ello se sugiere que el sistema sea recién colocado o cambiado.  Luego pinzar la sonda,  Desinfectarla con alcohol etílico o solución de yodo- povidona,  Dejar secar (no soplar ni abanicar)  Luego punzar a 10 cm del meato uretral. Colocar en frasco estéril para urocultivo.

ANTIBIOTICOS A UTILIZAR Bacteruiria sintomática: según antibiograma, tomando como primera elección amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas. Seguida por cefalexina o nitrofurantoina. ITU sintomática: sin compromiso del estado general importante (leucocitosis > 15000, fiebre elevada, síntomas inflamatorios sistémicos, etc..) comenzar empíricamente con cefalotina 500 mg cada 6 horas o cefalexina 500 mg VO cada 6 horas o cefadroxilo 500 mg VO cada 12 horas. Cuando hay compromiso sistémico importante o signos clínicos y licuorales de sepsis comenzar terapia empírica con Ceftriaxona 1 gr. EV cada 12 horas. Continuar terapia oral según antibiograma en igual orden que para bacteriuria sintomática.

GRACIAS