DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERRERO TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD: ASPECTOS CLÍNICOS Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERRERO ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA ASOCIACIÓN MEXICANA DE PSIQUIATRÍA INFANTIL ASOCIACIÓN MEXICANA DE PEDIATRÍA

TDAH Historia del Concepto Reacción hiperquinética de la infancia DSM II Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM III-R Daño cerebral mínimo 1902 1930 1960 1968 1980 1987 1994 Disfunción cerebral mínima Primera descripción Sindromática Trastorno por déficit de atención c/s hiperactividad DSM-III Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM IV

Cuadro clínico y bases para el diagnóstico del TDAH El Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una alteración neuropsiquiátrica crónica que se manifiesta desde la niñez. Síntomas medulares de TDAH Falta de Atención Hiperactividad / Impulsividad American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.

Criterios diagnósticos DSM IV-R INATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD • 6 o más de cada uno con duración mayor de 6 meses. • Que interfieran con el desempeño del niño(a). • Algunos de los síntomas aparecen antes de los 7 años. • Deben estar presentes en 2 o más ambientes. • Evidencia de disfunción cognoscitiva / social.

Criterios diagnósticos DSM IV-R INATENCIÓN • No presta atención suficiente a detalles. • Dificultad para mantener la atención en tareas o en el juego. • Parece no escuchar. • No sigue instrucciones, no completa juegos / labores. • No organiza sus actividades diarias. • Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental. • Extravía objetos necesarios. • Se distrae ante estímulos mínimos. • Es descuidado en las actividades diarias.

Criterios diagnósticos DSM IV-R HIPERACTIVIDAD • Mueve en exceso manos o pies en su asiento. • Abandona su asiento en forma constante. • Corre y salta en situaciones inadecuadas. • Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma apropiada. • Actúa como si tuviera un motor encendido. • Habla en exceso.

Criterios diagnósticos DSM IV-R IMPULSIVIDAD • Precipita sus respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. • No espera su turno. • Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros.

TDAH severidad Leve Moderado Severo • Cumple con criterios, impacto mínimo en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar. Moderado • Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar. Severo • Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin contención familiar.

Subtipos Combinado Predominantemente inatento • Es la más común, los 3 síntomas coexisten en proporción similar. • 6 o más síntomas de cada categoría. • Más frecuente en el varón. Predominantemente inatento • 6 o más síntomas de la categoría de inatención. • Es más frecuente en la mujer. Predominantemente hiperactivo / impulsivo • 6 o más síntomas de la categoría hiperactivo / impulsivo. • Representa una variedad grave del tipo combinado.

Herramientas para el DX El diagnóstico del TDAH es clínico • Entrevista. • Historia médica completa.( Desarrollo, antecedentes, Exploración física) • Funcionamiento social (casa, escuela). • Antecedentes familiares y personales patológicos. comorbilidades Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos) • Conners para padres y maestros. • SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV). • Escalas electrónicas (TOVA, CPT, IVA). • Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ). Estudios de laboratorio y Gabinete No son instrumentos diagnósticos Apoyan sospechas clínicas o las descartan • Tamizaje, severidad y respuesta a tratamiento.

Epidemiología • Del 5 al 12% de los niños en edad escolar. • Aproximadamente 1.5 millones en México. • Aproximadamente 1 millón de adolescentes y adultos. • Más frecuente en niños que en niñas 5:1 • Más frecuente entre familiares en población general. Catwell, 1996

La prevalencia mundial del TDAH es de 3% a 7%

Etiología del TDAH TDAH El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo con múltiples etiologías posibles. Neuroanatómico Neuroquímico aspectos genéticos TDAH Lesiones del SNC Factores ambientales

TDAH: Estudios en familias Miembros de la familia de primer grado en niños con TDAH Grupo TDAH Grupo Control Biederman et al (1990) Cantwell (1972) Morrison & Stewart (1971) 5 10 15 20 25 30 porcentaje

Heredabilidad del TDAH estatura Contribución genética promedio, basada en estudios en gemelos Faraone J. Am Acad Chile Adolesc psychiatry 2000;39:1455-1457 Hemminhi. Mutat res. 2000;25:11-12 Palmer Eur Resp. J. 2001;17:696-702

Vínculo Genético El TDAH es un trastorno poligénico que involucra: A la dopamina, la norepinefrina y otros neurotransmisores como los colinéricos y nicotínicos. Genes involucrados con TDAH: • gene receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11 • gene transportador de dopamina (DAT1) en cromosoma 5 • gene receptor de dopamina D2 • gene dopamina beta hidroxilasa • gene DRD5, 5-HT, 5HTT, SNAP 25

Factores Genéticos • Los hijos de padres con TDAH tienen 50% de probabilidad de presentarlo. • Los gemelos monocigotos 11 y 18 veces más la probabilidad de presentar TDAH que el hermano no gemelo. • La asociación de varios factores de riesgo explican el 20% ó 30%.

Estructuras anatómicas implicadas en el proceso de atención • Corteza prefrontal • Corteza parietal • Cíngulo • Amígdala e hipocampo • Ganglios basales • Tálamo • Formación reticular

Generalidades • Los estudios neuroanatómicos (TAC IRM) no son consistentes, aunque sugieren menor volumen en lóbulo frontal y caudados, en áreas cerebrales de predominio derecho. • No hay diferencias neuroanatómicas significativas entre varones y mujeres y entre subtipos de TDAH o respuesta a tratamiento. • Los estudios de imagen NO son aún sensibles ni específicos para ser considerados pruebas diagnósticas en la práctica clínica.

Reducción volumétrica del encéfalo 152 niños con TDAH comparados con 139 controles Niños con TDAH tienen volumenes encefálicos menores que los controles: - Volumen cerebral <3.2% - Volumen cerebeloso <3.5% Sin diferencia de género. Niños con TDAH sin tratamiento, menor volumen de sustancia blanca. La reducción de los volúmenes encefálicos se correlaciona con la severidad del TDAH. Castellanos FX JAMA 2002; 288: 1740-8 Castellanos FX Lancet 1998;351(9100):429-33

El cíngulo anterior (división cognoscitiva) no se activa en los pacientes con TDAH. Controles normales TDAH Greenhill Bush y col., 1999

Imagen de PET en adultos sanos y con TDAH La imagen del PET muestra diferencias en adultos con TDAH (DER) y adultos normales (IZQ). El halo púrpura es un artefacto.

Conclusiones I • Evidencia de alteraciones neurofuncionales en lóbulos frontales, circuitos frontoestriados, lóbulo parietal y cerebelo en el TDAH. • Los estudios de neuroimagen funcional sugieren la participación de catecolaminas (dopamina) en la fisiopatogenia del TDAH. • La neuroimagen funcional sugiere perfiles de activación diferentes entre subtipos de TDAH y en respuesta terapéutica.

Factores Neuroquímicos

Vías noradrenérgicas prefrontales Bases bioquímicas • Dopamina y norepinefrina tienen un papel definitivo en el desarrollo de funciones cognoscitivas. Vías noradrenérgicas prefrontales • Mantenimiento y concentración de la atención. • Mediación de la energía, la fatiga, la motivación y el interés.

Circuitos fronto-subcorticales y catecolaminas Satterfield & Dawson (1971) • La inhibición cortical frontal inadecuada sobre las funciones del sistema límbico puede producir TDAH. Existe evidencia neuropsicológica que muestra que los pacientes con TDAH tienen patrones de conducta similar que los pacientes con lesión del lóbulo frontal. • Inhibición de respuestas motoras. • Organización de la información. • Planeación y solución de problemas complejos. • Aprender y recordar información verbal.

Sistemas neurotransmisores propuestos

Fisiopatogenia en el TDAH El transportador de dopamina está en menor concentración en la corteza frontal de pacientes con TDAH. El transportador de noradrenalina modula la liberación de dopamina y de noradrenalina en la corteza frontal.

Factores de riesgo FACTORES BIOLÓGICOS • Perinatales: Bajo peso al nacer, parto prematuro, exposición al humo de tabaco en útero ha sido asociado con TDAH y síntomas del TDAH en niños (independientemente de la predisposición genética). • Antecedentes familiares: Psicopatología en los padres. • Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma, hipoxia). • Tóxicos (intoxicación por plomo). Linnet KM, Dalsgaard S Am J Psychiatry. 2003 Jun;160(6)

Tabaquismo materno durante el embarazo: Historial de tabaquismo Resultados en niños Historial de tabaquismo materno (%)

Factores de riesgo AMBIENTALES Cuidados institucionales tempranos. Patrones de crianza y manejo de límites. Disfunción o desintegración familiar o social. Adversidad psicosocial.

Curso, evolución y pronóstico del TDAH

Curso del TDAH Inatención Hiperactividad Impulsividad Edad

Predictores de persistencia del TDAH Historia familiar de TDAH Comorbilidad Adversidad Biederman et al, 1995

Factores que afectan los síntomas Mejoría • Medio ambiente muy estructurado. • Actividades interesantes. • Supervisión. • Atención 1-1. • Frecuente reforzamiento positivo por buen comportamiento y atención. Empeoramiento • Bajos niveles de estructura. • Actividades aburridas. • Pobre supervisión. • Pobre reforzamiento por buena conducta y atención. • Altos niveles de expresividad emotiva. • Bajo nivel intelectual. • Psicopatología en los padres.

Implicaciones frecuentes en el TDAH • Abuso de substancias ilegales (particularmente los TDAH+TC). • Fracaso escolar (18% expulsiones, 23% repetir año, 40% deja la escuela). • Educación incompleta. • Baja autoestima. • Dificultades familiares. • Problemas de interacciones sociales. • Fracaso laboral (subempleo, cambio de empleos, más bajo nivel socio- económico). • Pérdidas económicas. • Desarrollo personal insuficiente.

Areas potenciales de discapacidad LIMITACIONES ACADEMICAS NIÑOS ADULTOS PROB.OCUPACION/ VOCACION RELACIONES TDAH PROBLEMAS LEGALES BAJA AUTO- ESTIMA ACCIDENTES DE AUTO LESIONES ABUSO DE SUSTANCIAS Adolescentes

Evolución del desempeño académico de niños / adolescentes con TDAH Mash y Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313 Murphy y Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93

Impacto sobre la familia Padres de niños con TDAH experimentan altos niveles de: Stress (preocupación, ansiedad, frustración y enojo, sentimientos de incompetencia). Sentimientos de Culpa. Aislamiento social. Depresión. Conflicto familiar (Desavenencias maritales). Aumento en el consumo de alcohol y drogas. Problemas crecientes en el empleo.

El tratamiento del TDAH reduce el riesgo de abuso en el consumo de drogas en adolescentes Biederman J y col. Pediatrics 1999;104:e20 Barkley RA y col. Pediatrics 1996;98:1089-1095

El TDAH sin tratamiento aumenta el riesgo de lesiones en niños DiScala C y col. Pediatrics 1998;102:1415-1421

TDAH: Consideraciones diagnósticas Hiperactividad / impulsividad Falta de atención Comorbilidad Hiperactividad / impulsividad

Diagnósticos en Comorbilidad - El TDAH se asocia frecuentemente (60% a 70%) a entidades comórbidas. - Los diagnósticos comórbidos se establecen de acuerdo a la edad y condiciones individuales de cada paciente. - El adecuado manejo de los trastornos comórbidos requiere de una comprensión integral del problema: • Si se mejora la atención puede mejorar el rendimiento escolar y con esto las calificaciones, disminuyen las quejas escolares y se mejora la autoestima. • El tratamiento de un trastorno, no necesariamente mejora a otro.

Comorbilidad en el estudio MTA TRAST. OPOSICIONISTA DESAFIANTE (/TOD) T.D.A.H. TRAST. OPOSICIONISTA DESAFIANTE (/TOD) TRAST. DEL AFECTO T. DISOCIAL T. POR ANSIEDAD

T. OPOSICIONISTA DESAFIANTE Comorbilidad en niños T. OPOSICIONISTA DESAFIANTE T. DISOCIAL T. AFECTIVOS T.POR ANSIEDAD T. DE APRENDIZAJE varones mujeres Biederman et al. JAACAP 1996;35:343 Pliszka. J Clin Psychiatry 1998:59(suppl 7):50 Biederman et al. JAACAP 1999;38:966 Spencer et al. Pediatric Clin N Am 1999:46:915

Comorbilidad en adultos TRAST. ANTISOCIAL T. AFECTIVOS TRAST. POR ANSIEDAD DEPENDENCIA A DROGAS O ALCOHOL VARONES MUJERES Biederman et al. Am J Psychiatry 1993;150:1792 Biederman et al. Psychiatry Research 1994;53:13 Shekim et al. Compr Psychiatry 1990;31:416

Tratamiento del TDAH

LA IDEA GENERAL DEL TRATAMIENTO ES LA COMPRENSIÓN DE QUE SE REQUIERE UN TRATAMIENTO INTEGRAL

ESTE TRATAMIENTO INTEGRAL SE DENOMINA TRATAMIENTO MULTIMODAL, Y CUALQUIER APROXIMACIÓN SERIA AL MANEJO DE ESTOS CHICOS, DEBERÍA INCLUIR ESTA PERSPECTIVA.

TRATAMIENTO MULTIMODAL FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO

Tratamiento F M Ps E MANEJO MULTIDISCIPLINARIO Conjunción y participación Familia Escuela Psicologos/pedagogos Médicos TRATAMIENTO Medicamentoso Educacional Intervenciones Psicosociales MEDICINA ALTERNATIVA???? F M Ps E

Evolución del TDA Indice variable de remisión En la adolescencia disminuye hiperactividad no así la IMPULSIVIDAD E INATENCION Grado de escolaridad final Conducta antisocial Abuso de sustancias Se modifican con Las medidas de Tratamiento.

EXISTEN MUCHOS TEMORES (la mayoría mal fundados ) SOBRE EL TRATAMIENTO DE ESTA ENFERMEDAD, Y SE BUSCAN ALTERNATIVAS QUE HASTA HOY NO ESTÁN PROBADAS CIENTÍFICAMENTE. ES IMPORTANTE QUE EXPLIQUEMOS A LOS PADRES LA SERIEDAD DE LOS TRATAMIENTOS PROPUESTOS.

Medicina alternativa Manejo dietético Dieta de Feingold Beneficio del 5% Suspender hidratos de carbono, saborizantes, azúcares, Preservativos y salicilatos. Evitar aspartame Manejo de mega dosis de vitaminas Manejo de piridoxina Suplemento de acidos grasos de cadena media Neurotrof Terapias visuales (?)

El riesgo mayor de los tratamientos alternativos es el retraso en el inicio de un manejo efectivo y la pérdida de tiempo en el inicio de medidas que sirvan a futuro en el Desarrollo del niño.

American Academy of Pediatrics y American Academy of Child Psychiatry Recomendaciones American Academy of Pediatrics y American Academy of Child Psychiatry Se debe establecer un programa de manejo de la enfermedad que reconozca al TDAH como una condición crónica. El tratamiento que comprende al médico, los padres y al niño, en colaboración con el personal escolar, debe especificar un objetivo de mejoría apropiado para dar seguimiento al tratamiento y sus avances. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001;108:1033-44

Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

Psicoestimulantes Medicamento de 1a. elección Eficacia comprobada por MÁS DE 60 años NO TIENEN EFECTO ADICTIVO COMPROBADO Mejoran síntomas hasta en 75-80% de casos La hiperactividad La atención La impulsividad y el autocontrol La agresión La interacción social La productividad académica Efectos colaterales Falta de apetito NO MODIFICA TALLA FINAL Dificultad para conciliar el sueño Irritabilidad / TICS

Probable Mecanismo de acción del metilfenidato Neurona presináptica Vesícula de almacenamiento Dopamina citoplásmica Transportador DA metilfenidato sinapsis

PRESENTACIONES DEL METILFENIDATO ACCIÓN CORTA comps. 10MG ACCIÓN LARGA caps. 18, 27 y 36 mg de liberación controlada.

Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

TRATAMIENTO Antidepresivos tricíclicos: Imipramina Clorimipramina Desimipramina Amitriptilina Inhibidores de recaptura de serotonina Fluoxetina Paroxetina Sertralina venlafaxina

Por la doble acción sobre serotonina y noradrenalina, parece estimularse la acción de neurotransmisores, por lo que además del efecto antidepresivo, presenta una mejoría en el estado de atención y concentración.

Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

TRATAMIENTO Clonidina: Agente antihipertensivo. Agonista alfa-2 noradrenérgico. Actúa sobre neuronas presinápticas alfa-2. Ayuda a modular conducta y actividad. no mejora Atención

Alfa adrenérgicos Clonidina Guanfecina • Fármacos de 2a. ó 3a. Línea en el manejo del TDAH. • Útil en niños pequeños. • Útil en el control de la impulsividad / agresividad. • Evaluación clínica periódica. • Vigilar efectos cardiovasculares. • Evitar suspensión brusca.

Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

TRATAMIENTO Carbamazepina: Eficaz cuando la comorbilidad hace necesario su uso, (cuando hay datos clínicos de epilepsia). no es primera indicación.(No recomendable) Mejora sintomas impulsivos y agresivos en pacientes con trastornos del comportamiento

TRATAMIENTO Carbamazepina: Comorbilidad con trastorno afectivo bipolar Efectos adversos: anemia aplasica, agranulocitosis,inestabilidad del comportamiento hiperactividad, excitación, agitación, psicosis

TRATAMIENTO AC. VALPROICO Comorbilidad con trastorno afectivo bipolar Ayuda a estabilizar el afecto No es de primera elección en TDAH

Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

TRATAMIENTO Los neurolépticos se indicarán solo en caso de : Gran agresividad ( incontrolable) Comorbilidad con trastorno bipolar Alteraciones del pensamiento graves

TRATAMIENTO Por sus efectos a corto y largo plazo la risperidona ha mostrado buen efecto en estos chicos (de medio a un mg. /dia) La olanzapina funciona de manera semejante. Dosis: 5mg /día El haloperidol es el más conocido pero por sus efectos secundarios intensos es preferible reservar su uso La tioridacina y la perfenacina a dosis bajas tienen buen efecto en estos casos, pero por sus efectos secundarios, deben usarse con reserva.

Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

Estimulantes del alerta Modafinil • Buen perfil farmacológico. • Cuenta con la indicación. • Pocos estudios, poca experiencia. • Buen perfil de seguridad y eficacia.

Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

Atomoxetina

La atomoxetina está mostrando un buen efecto a nivel de la mejoría de la atención, aparentemente por su acción sobre norepinefrina, sin embargo los reportes muestran que favorece la somnolencia y la hiporexia en algunos pacientes.

Atomoxetina: metabolismo y vida media • Se absorbe rápido y completamente (Tmax 1 hora). • Metabolización por la vía CYP2D6 hepática, glucuronidización y excretada por la orina. • Vida media de eliminación plasmática es de aprox. 5 horas.

Potencial de abuso: datos relevantes • Sin potencial de abuso ni adictivo. • La atomoxetina no se une a los receptores asociados con el potencial de abuso (dopamina, GABA, opioides, etc.). • No incrementa las [ ] de dopamina en los núcleos estriados o en accumbens*. • Negativa la conducta de refuerzo en los estudios de autoadministración o de libre administración**. • No se asocia con riesgo de abuso en humanos a las dosis convencionales***. * Bymaster et al 2002 ** Bergman et al, data in preparation for publication *** Heil et al 2002

Cuestionario de la salud del niño Michelson, MD, et. al. Atomoxetine In The Treatment Of Children And Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Response Study. Pediatrics. 2001 Nov 108(5):E83

Eficacia a largo plazo • La atomoxetina mostró ser superior al placebo en prevenir la recaída (de acuerdo a todas las definiciones) en los 9 meses posteriores al tratamiento inicial de 3 meses. • Los pacientes que continuaron utilizando atomoxetina mostraron una disminución significativa en las evaluaciones de severidad sintomática al final del estudio. • Los pacientes que continuaron con atomoxetina mostraron un funcionamiento psicosocial significativamente mayor al final del estudio.

ATX Nuevas investigaciones Conclusiones ATX Nuevas investigaciones La ATX parece efectiva para el tratamiento del TDAH comórbido con tics, ansiedad-depresión. No parece afectar la talla. Segura a largo plazo. Evidencia de activación en la regiones noradrenérgicas del SNC. Mejora la calidad de vida de quienes la toman. 6. La magnitud del efecto en pacientes vírgenes a tratamiento es igual entre la ATX y el MFD OROS.

Tabla de Dosificación Strattera Iniciar con 0.5 mg /kg por una semana Posteriormente aumentar a 0.8 mg Dosis mayor : De 1.2 mg/ kg /día a 1.8 mg/kg/día

El TDAH afecta la socialización Los niños son estigmatizados por su comportamiento Disruptivos Peleoneros Habladores Inmadurez e impulsividad Centro de atención Explotan sus respuestas Los adolescentes continuan demostrando problemas sociales Pobre participación en actividades de grupo Pocos amigos Vulnerables a grupos antisociales y a abuso de drogas

Como afecta el TDAH a los padres Incrementa el stress -preocupaciones -ansiedad -frustración -enojo Baja autoestima -autoculpabilización -depresión -aislamiento social Mayores problemas en el trabajo Mayores problemas de pareja Mayor uso/abuso de alcohol y otras sustancias tóxicas

Intervenciones psicosociales en el tratamiento del TDAH Educación a padres -usar consecuencias naturales para enseñar habilidades sociales -reforzar conductas positivas, inhibir las negativas -establecer y mantener reglas en casa Entrenamiento de habilidades sociales -buscar conductas concretas vgr agresión a hermanos -más efectiva en grupos y ambientes naturales como la escuela -enfatizar la resolución de conflictos Entrenamiento de habilidades académicas -individual o en grupo -enfocarse en manejo del tiempo, hábitos de estudio,etc.

Educación de los pacientes y su familia Comprender el Trastorno -causa médica -no debida a incapacidad de los padres Reestructuración ambiental -cambios en salón de clase -modificación de actividades de trabajo, placer, familia -estructura, listas de acciones Grupos de apoyo a padres www.chadd.org www.add.org

Manejo educacional y conductual Ambiente escolar estimulante Actividades estructuradas y predecibles Límites establecidos Instrucciones breves y precisas Evitar distractores Reforzadores y extinguidores de patrones conductuales Comunicación estrecha Familia maestros psicopedagogos médico