Adquiridas y Hereditarias: Grupo de estudio “Trombofilias” GI-FRECV Trombofilias Adquiridas y Hereditarias: Grupo de estudio “Trombofilias” Enero 2004

Hemostasia Hemorragia Trombosis Hereditarias/Adquiridas Fact. de coagulación Plaquetas Vasos sanguíneos Hereditarias/Adquiridas Factores plasmáticos Plaquetas Endotelio

ECV: Factores de riesgo clásicos + Diabetes Tabaquismo Hipertensión Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Arterial + Venosa Postoperatorio Traumatismo Cáncer Embarazo Insuficiencia cardíaca Síndrome nefrótico + Edad Anticonceptivos orales Obesidad

ECV: Factores de riesgo Modificables Dislipidemias Hipertensión arterial Obesidad Tabaquismo Sedentarismo Trombofilias adquiridas No modificables Trombofilias hereditarias

Trombofilia Estado de mayor propención a trombosis, sin factores de riesgo conocido. Adquiridas Hereditarias

Trombofilias Adquiridas (inmunes) Anticuerpos Antifosfolípidos (Ac aFL) Anticuerpos Inducidos por Heparina (AcIH)

Características generales Ac aFL Características generales SAF Primario, Secundario: Enf. Autoinmunes, Fármacos, Infecciones Trombosis (venosa y arterial) Abortos espontáneos a repetición Trombocitopenia Grupo heterogéneo de Acs IgG, IgM, IgA

Ac aFL Antígenos Beta 2 Glicoproteína I (b2GPI) Protrombina (PT) Proteínas del Sistema Proteína C PC, PS, Trombomodulina Anexina-V Kininógeno de alto peso molecular Fosfolípidos aniónicos: FS, CL Beta 2 Glicoproteína I (b2GPI) Protrombina (PT)

b2GPI 326 aa, 50 kDa 5 dominios Unión a moléc. aniónicas Polimorfismos NH2 b2GPI 326 aa, 50 kDa 5 dominios Unión a moléc. aniónicas Enz. Restr.: BstBI Polimorfismos PM Prod. Ser/ Trp/ N PCR Ser Ser Trp/Trp 148 85 67 Cys306Gly Ser88Asn Val247Leu Trp316Ser

Mecanismos trombogénicos Ac aFL Mecanismos trombogénicos Micropartículas plaquetarias TXA2R TXA 2 b2GPI FcgRIIa - GPIIb-IIIa Fibrinógeno CD62P CD63 Monocito Fibrina Trombina ATIII PGI Protrombina FXa FVa FX FIXa FVIIIa FVIIa Sist Proteína C ¿ICAM? ¿ a V b 3 ? GPIb? ab2GPI (IgG) FS Gránulo a Lisozoma Transducción de señales CD62-P CD62-L Plaqueta FT Células endoteliales

Anticoagulante lúpico Ac aFL Pruebas diagnósticas ELISAs de fase sólida aCL anti-2GPI aPT Anticoagulante lúpico dTP KCT dRVVT Citometría de flujo

Ac aFL Diagnóstico del SAF Criterios Clínicos Criterios de Laboratorio Trombosis venosa o arterial (imagen, doppler o histopatología) Perdida fetal recurrente (>1 muerte fetal >10 semanas; >3 de <10 semanas) aCL-IgG y/o IgM moderado o alto 2 veces (6 semanas). aCL dependiente de 2GPI AL (+) 2 veces (6 semanas) > > : 1 criterio clínico + 1 criterio laboratorio >

Prevalencia en pacientes VIH positivos Ac aFL Prevalencia en pacientes VIH positivos N.S. 3.8 2 7.9 5 1.9 1 6.3 4 11.1 7 IgG, IgM, IgA Palomo I, Alarcón, Sepulveda C, Pereira J, Espinola R, Pierangeli S. Prevalece of antiphospholipid and antiplatelet antibodies in human immunodeficiency virus(HIV)-infected Chilean patients. J Clinical Laboratory Analysis (Submited). Anticoagulante Lúpico aPT anti-b2GPI aCL p % n Controles (n=52) Pacientes (n=63)

Prevalencia en pacientes diabéticos Ac aFL Prevalencia en pacientes diabéticos NS 4.4 4 9 2 3.3 3 IgG, IgM, IgA Paper: Preparando correción AL aPT Anti-2GPI aCL % n P Grupo control (n:90) Pacientes (n:100)

Prevalencia en Embarazadas normales Ac aFL Prevalencia en Embarazadas normales Embarazadas (n:246) Grupo Control (n:90) n n % % aCL 2 1 1.1 0.82 AL Vásquez M, Arias F, Alarcón M, Palomo I. Med Clin (Barc) 2002,118(1)

Prevalencia en pacientes portadores de LES Ac aFL Prevalencia en pacientes portadores de LES <0.0001 2.2 2 20.0 18 1.1 1 23.3 21 3.3 3 44.4 40 IgG, IgM, IgA Palomo, I; Pereira, J; Alarcón, M; Larraín AM; Pinochet, C; Vásquez., M; Vélez, MT; León, M; Espínola, R; Pierangeli,S. Antiphospholipid antibodies in childrean patients witch systemic lupus erythematosus. Laboratory and Clinical Medice 140(5): 306-311, 2002 aPT anti-2GPI aCL % n p Controles (n:90) Pacientes AcaFL

Prevalencia en pacientes con Trombosis (venosa o arterial) 0.2 3.2 (1.1 -1.2) 2.1 2 6.2 14 <0.004 8.9 (0.5 -19.1) 3 13.7 31 <0.01 4.0 (1.4 - 16.1) 4.8 4 25.2 57 anti-2GPI aPT aCL P Odds ratio % n Controles (n=95) Pacientes (n=226) Ac aFl Prevalencia en pacientes con Trombosis (venosa o arterial) IgG, IgM, IgA Palomo, I; Pereira, J; Alarcón, M; Pinochet, C; Vásquez., M; Vélez, MT, Sandoval J, Icaza G, Pierangeli, S. Prevalece and isotype distribution of antiphospholipid antibodies in unselected Chilean patients with venous and arterial thrombosis. Clinical Rheumatology (aceptado)

Trombofilias hereditarias Factor V Leiden Protrombina G20210A Deficiencia de Antitrombina III (cuali / cuanti) Deficiencia de Proteína C (cuali / cuanti) Deficiencia de Proteína S (cuali / cuanti) Hiperhomocisteinemia

Factor V Leiden (Resistencia a la Proteína C activada) FT VII VIIa-FT XII colágeno XIIa Daño vascular XIIa Sist. PC Calicreína PK HMWK XI XIa HMWK VIII Ca+2 Ca+2 IX IXa-VIIIa V X Xa-Va XIII Protombina Trombina XIIIa Fibrinógeno Fibrina Fibrina estable Ca+2 Ca+2 Ca+2

Factor V Leiden PCR y Enz. restricción MnLI (CGA/CAA) Gen FV FV 267 bp 200 bp 163 bp 67 bp 37 bp Patrón PM Producto PCR A/A G/A G/G Resistencia a la PCA FV Arg506Glu G1691A (CGA/CAA) Gen FV Crom. 1

Protrombina G20210A Protrombina Daño vascular FT VII VIIa-FT XII colágeno XIIa Daño vascular XIIa Calicreína PK HMWK XI XIa HMWK VIII Ca+2 Ca+2 IX IXa-VIIIa V X Xa-Va XIII Trombina XIIIa Fibrinógeno Fibrina Fibrina estable Ca+2 Ca+2 Ca+2 Protrombina

Protrombina G20210A A/A G/G G/A “Nested” PCR concentración 270 bp 148 bp concentración plasmática de la Protrombina = 30%

Factor V Leiden y Protombina G20210A: Prevalencia en pacientes con trombosis (no seleccionados) e individuos sanos. Pacientes Grupo Control Odds Ratio p (n:158) (n:160) n % n % Factor V Leiden 8 5.1 2 1.3 4.2 0.04 (1.01-29.3) Protrombina G20210A 8 5.1 4 2.5 2.08 N.S (0.6-8.4) Polimorfismo Paper en preparación

Estudio de Trombofilia Antitrombina III Antigénico Funcional Proteína C Antigénico Funcional Proteína S Total Resist. a la PC activada Coagulación Est. molecular (FV Leiden) Homocisteína plasmatica Total AL/aCL

Factores de riesgo de trombosis se potencian Factor de riesgo Riesgo relativo de Trombosis arterial FV Leiden 2,5 Obesidad 3,7 19,3 FV Leiden + obesidad

Líneas de trabajo futuro Ac aFL - Polimorfismos de β2GPI - aFLs en normales y grupos de diferentes patologías - Mecanismos trombogénicos asociados a plaquetas Trombofilias hereditarias - Estudios en pacientes seleccionados Tratamiento ambos - Antiagregantes plaquetarios en productos naturales

Red de investigación Lab. Inmunología y Hematología Universidad de Talca Dr. Jaime Pereira G. Laboratorio de Hemostasia y Trombosis P. Universidad Católica de Chile Dra. Silvia Pierangeli Antiphospholipid Standardization Laboratory Morehouse School of Medicine Atlanta, GA, USA Dr. Antonio Cabral Depto. de Reumatología Instituto Salvador Subiran Ciudad de México, México Dr. Ricardo Forastiero Laboratorio de Hematología Universidad Favorolo Buenos Aires, Argentina