SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

Presentación del tema: "SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO"— Transcripción de la presentación:

1 SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
(Síndrome de Hughes) Yurema D. Arroyo P. Dra. Rocío Santibáñez De acuerdo al Colegio Americano de Reumatología (ACR), la presencia de un criterio clínico mayor y una alteración en el laboratorio, es suficiente para establecer el diagnóstico (4). ****Essentials of Diagnosis An acquired hypercoagulable state. Presentation with arterial or venous thrombosis, pregnancy loss, or thrombocytopenia. About 50% have systemic lupus erythematosus. Antiphospholipid antibodies include the lupus anticoagulant, anticardiolipin antibody, and anti-2 glycoprotein-1. General Considerations About 5% of the general population, but 50% of patients with systemic lupus erythematosus, have an antiphospholipid antibody, such as the lupus anticoagulant, anticardiolipin antibody, or anti-2 glycoprotein-1. Because phospholipids are integral parts of the control of coagulation, these antibodies can lead to a hypercoagulable state, antiphospholipid antibody syndrome (APS). If no connective tissue disease is present, the term "primary" is used. Classification criteria for APS are listed in Table 24–1. The two clinical criteria are (1) arterial or venous thrombosis or vasculopathy or (2) pregnancy loss (three first-trimester losses; one or more late fetal deaths) or morbidity from placental insufficiency, in the setting of a lupus anticoagulant or moderate to high immunoglobulin (Ig)G or IgM anticardiolipin, or anti-2 glycoprotein-1 IgG or IgM (confirmed twice over at least 12 weeks). Ig, immunoglobulin. Venous thrombosis, usually a deep venous thrombosis with or without pulmonary emboli, is the most common thrombotic presentation. Arterial thrombosis is most commonly a transient ischemic attack or stroke. Some strokes in APS patients are embolic, from vegetations on the mitral or aortic valve. Antiphospholipid antibodies are associated with pregnancy loss, both early spontaneous abortions and late intrauterine fetal death. The latter likely is due to placental vasculopathy rather than actual infarcts. Some patients with antiphospholipid antibodies are thrombocytopenic. The reasons for thrombocytopenia are varied and include an autoimmune thrombocytopenia, platelet activation, or most worrisome, platelet consumption. Usually the thrombocytopenia is mild, but on occasion it can be profound, potentially putting the patient at risk for both bleeding and clotting. The most dire presentation of APS is the catastrophic form, in which thrombosis is occurring in three or more organs over a short period of time. Such patients may initially be given an incorrect diagnosis such as thrombotic thrombocytopenic purpura or disseminated intravascular coagulation. Precipitants of the catastrophic form of APS include infections, surgery, discontinuation of anticoagulation therapy, and hormonal factors such as oral contraceptives and pregnancy. Obviously, not all persons with antiphospholipid antibodies clot. In a patient with systemic lupus erythematosus and lupus anticoagulant, the risk of a venous thrombosis is 50% over 20 years. In general, patients with a lupus anticoagulant, higher-titer anticardiolipin, or anti-2 glycoprotein-1, and persistence of antibody over time are at greater risk for thrombosis. In addition, the presence of other risk factors for clotting, such as oral contraceptive pills, pregnancy, homocysteinemia, and so on, can increase the risk of thrombosis. Clinical Findings Symptoms and Signs Cutaneous Livedo reticularis is the classic cutaneous sign associated with antiphospholipid antibodies. It is not specific, because it can occur with lupus, vasculitis, cholesterol emboli, and cryoglobulinemia. Splinter hemorrhages, superficial thrombophlebitis, and leg ulcers are additional cutaneous manifestations. Head, Eyes, Ears, Nose, and Throat Optic neuropathy can occur as a thrombotic manifestation of APS. Cardiopulmonary Pulmonary emboli and pulmonary infarcts are thrombotic sequelae of APS. Rarely, pulmonary capillaritis is a presentation. Myocardial infarction, even without atherosclerosis, can occur. Libman-Sacks endocarditis—sterile valve vegetations—can occur from APS, typically on the mitral or aortic valve. Valvular involvement can be severe enough to require valve replacement. Gastrointestinal Hepatic or splenic infarcts can occur as part of APS. Budd-Chiari syndrome can occur as well. Neurologic Transient ischemic attacks or strokes are the most common neurologic manifestations. Dementia can occur without infarcts. Cognitive impairment may be associated with antiphospholipid antibodies. Two neurologic manifestations, chorea and transverse myelitis, may represent nonthrombotic consequences of APS. Endocrinologic Adrenal insufficiency can occur in APS, either due to an infarct that turns hemorrhagic or as a primary hemorrhage. Reproductive In addition to pregnancy losses, antiphospholipid antibodies may be associated with other pregnancy morbidity, including severe preeclampsia, HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome, and intrauterine growth restriction. Laboratory Findings Antiphospholipid Antibody Tests False-Positive Test for Syphilis The FP-RPR is caused by an antiphospholipid antibody. However, it is not as strongly associated with thrombosis as those antiphospholipid antibodies directed against negatively charged phospholipids. Lupus Anticoagulant (LA) The name LA is unfortunate, because only 50% of patients with the LA have lupus and because it is a procoagulant, not anticoagulant, in vivo. In vitro, though, the LA prolongs clotting times. The activated partial thromboplastin time is not a sensitive enough screening test. By international consensus, it is recommended that two sensitive screening tests should be done, such as a dilute Russell viper venom time and a sensitive partial thromboplastin time. The second step is to do a mix with normal plasma (1:1 and then 4:1 ratios) because there will be a lack of correction of the prolonged clotting time in the presence of an LA. The final confirming step is to add back phospholipids, such as with a platelet neutralization procedure. Anticardiolipin Anticardiolipin is a solid-phase enzyme-linked immunosorbent assay. Usually all three isotypes (IgG, IgM, and IgA) are measured, although a polyclonal assay is also possible. International criteria for negative, low, medium, and high levels have been set, and standards are available for laboratory calibration. Anti-2 Glycoprotein-1 Anti-2 glycoprotein-1 is the "co-factor" or target of anticardiolipin antibodies. Anti-2 glycoprotein-1 assay results, however, do not completely overlap with anticardiolipin results. There are no current international standards for anti-2 glycoprotein-1. Complete Blood Cell Count Thrombocytopenia is a common finding in patients with APS. Urinalysis Proteinuria, secondary to renal vasculopathy from APS, can be found. Imaging Studies Imaging studies are frequently required in the evaluation of APS. Obviously, appropriate imaging studies will be done to diagnose a thrombotic event (duplex ultrasonogram or venogram for deep venous thrombosis, computed tomography or magnetic resonance imaging of the brain for stroke) or other APS manifestations (echocardiography for valve vegetations). Arteriograms (coronary, mesenteric, and so on) may be necessary to ascertain the presence of thrombosis or vasculopathy in an organ. Differential Diagnosis Common genetic causes of hypercoagulability must be considered. The two most common are the factor V Leiden mutation (presenting predominantly as venous thrombosis) and the prothrombin mutation (usually venous, but some arterial thrombosis). Less common genetic hypercoagulable states include protein C, protein S, and antithrombin III deficiency, all of which are associated with venous thrombosis. Homocysteinemia, mediated by multiple genetic mutations, is a risk factor for both arterial thrombosis and atherosclerosis. Acquired causes of hypercoagulability include pregnancy (especially the postpartum period), oral contraceptives, estrogen replacement therapy, bed rest, trauma, surgery, vasculitis, and malignancy. The catastrophic form of APS may be confused with several entities. Thrombotic thrombocytopenia purpura—a disorder of von Willebrand monomers—often involves fever, and schistocytes will be seen on the peripheral blood smear. Disseminated intravascular coagulation will also be in the differential diagnosis. Treatment Venous and Arterial Thrombosis The acute treatment of venous or arterial thrombosis does not change. Over the long term, two treatment caveats are important. First, because of the high risk of recurrence, long-term anticoagulation with warfarin is recommended. Second, although retrospective studies found high-intensity warfarin to be preferable, a recent clinical trial found usual-intensity (International Normalized Ratio 2.0–3.0) and high-intensity warfarin (International Normalized Ratio 3.1–4.0) to be equally efficacious. Pregnancy Loss A landmark clinical trial showed that 40 mg of prednisone and low-dose aspirin versus 10,000 U of subcutaneous heparin twice daily and low-dose aspirin were equally successful in terms of live births; however, there was much more maternal morbidity (ie, preeclampsia and diabetes) in the prednisone arm. Heparin and aspirin have been the preferred therapy since then. Low-molecular-weight heparin may be substituted for unfractionated heparin, but twice-daily dosing is preferred in pregnant women. However, unfractionated heparin should be substituted for low-molecular-weight heparin before delivery. Otherwise, the long duration of action of low-molecular-weight heparin might lead to a bleeding complication during delivery. In two trials, heparin plus aspirin were better than aspirin alone. In a third trial, there was no difference in pregnancy outcomes. In women who continue to miscarry while receiving heparin plus aspirin, intravenous immune globulin has been used, based on a strong scientific rationale that it binds antiphospholipid antibodies and may downregulate their production. However, no additional benefit was demonstrated in a small clinical trial. Thrombocytopenia Patients with APS and thrombosis cannot be given anticoagulant therapy safely if they are also profoundly thrombocytopenic (platelets <50,000/L). Additional therapies (prednisone and intravenous immune globulin) should be added to keep the platelet count above 50,000/L. A few patients have required splenectomies, with variable success. Chorea and Transverse Myelitis Chorea and transverse myelitis are often not thrombotic manifestations of APS. They may respond to intravenous methylprednisolone, which should always be given promptly. Such patients are at risk, though, for later APS-associated thrombosis. Catastrophic APS The catastrophic form of APS has a high mortality rate of 50%. Essentials of treatment include heparin, intravenous methylprednisolone pulse therapy, and plasmapheresis or intravenous immune globulin to reduce the burden of circulating antiphospholipid antibodies. Prophylactic Treatment There is a strong case for using low-dose aspirin in patients with the lupus anticoagulant or medium- to high-titer anticardiolipin or anti-2 glycoprotein-1. A retrospective study suggested that this reduced the thrombosis rate. Prospective clinical trials are underway. Hydroxychloroquine has also been shown to reduce the thrombosis rate in longitudinal studies in systemic lupus erythematosus and to prevent thrombosis in an animal model of a damaged femoral vein. Because 50% of patients with systemic lupus erythematosus make antiphospholipid antibodies, hydroxychloroquine may already be considered for its beneficial effect on disease activity. Complications An arterial or venous thrombotic event may lead to profound morbidity or even be fatal. APS patients have a high risk of recurrent thrombotic events if they do not receive long-term anticoagulant therapy. Unfortunately, anticoagulation is not completely safe. Severe bleeding complications can occur. Monitoring the International Normalized Ratio every 2 weeks is recommended. Prognosis With careful management of anticoagulation, recurrent thrombotic events can usually be prevented. Classic lupus may develop in a few patients who have APS.

2 Trombosis –arteriales y venosas Abortos de repetición Trombocitopenia
Se caracteriza por: Trombosis –arteriales y venosas Abortos de repetición Trombocitopenia AAF Afecta sobre todo a las mujeres (80%) Cualquier edad (> años) El síndrome antifosfolipídico o de Hughes, descrito en 1983, se caracteriza por la aparición de trombosis, tanto arteriales como venosas, abortos de repetición y trombocitopenia, entre otras manifestaciones, junto a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Afecta sobre todo a las mujeres (80%) y, aunque puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente entre los 20 y los 40 años. El síndrome antifosfolipídico (SAF) se caracteriza por la aparición de trombosis a repetición (tanto venosas como arteriales o de pequeño vaso), morbilidad en los embarazos (como abortos o pérdidas fetales recurrentes) y alteraciones hematológicas (como trombocitopenia o anemia hemolítica), asociados a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF). ***En los inicios de la década de los 90s se logró determinar la necesidad de algunas proteínas como cofactores indispensables en la aparición de los fenómenos trombóticos, siendo la Beta 2 Glicoproteina 1 la más precozmente estudiada. Con el paso de los años surgieron nuevos cofactores como la proteína S y C y la protrombina, acuñándose un nuevo término: «Síndrome Antifosfolípido-Cofactor». ****Las mujeres son las más frecuente y severamente afectadas, aunque esta afectación puede guardar relación sólo con la ya conocida mayor prevalencia de enfermedades autoinmunes en el sexo femenino. Por otro lado, es común su aparición en edades tempranas, con reportes de casos en niños menores de edad.

3 Asociación con otras enfermedades autoinmunes como: LES
Síndromes de sobreposición Artritis reumatoide Enfermedad mixta del tejido conectivo Puede aparecer sin evidencia suficiente de la presencia de otras patologías co-existentes (SAF primario). SAF secundario

4 Los mecanismos específicos de la trombofilia no han sido del todo aclarados.
Hipótesis : Defectos en la función endotelial En los mecanismos de apoptosis celular Exposición incontrolada de fosfolípidos de membrana. A pesar de los múltiples estudios realizados hasta el momento y de la evidencia de un estado protrombótico que no deja lugar a dudas, los mecanismos específicos de la trombofilia no han sido del todo aclarados. Entre las hipótesis relacionadas se encuentran defectos en la función endotelial, en los mecanismos de apoptosis celular, la exposición incontrolada de fosfolípidos de membrana que forman neoepítopes en conjunto con algunos otros cofactores, precipitando así invariablemente la cascada de coagulación con resultados catastróficos . La serie de eventos que conducen a hipercoagulabilidad y trombosis recurrente pueden afectar cualquier órgano o sistema y se estudiarán en detalle más adelante. Como se ha comentado previamente, la trombogénesis puede afectar cualquier órgano individual o sistema manifestándose de múltiples formas. En la Tabla 2 y 3 se enumeran de manera general las manifestaciones clínicas y de laboratorio más frecuentes, respectivamente.

5 DIFERENCIAS ENTRE SAF PRIMARIO Y SECUNDARIO
Valvulopatía niveles de C4 Linfopenia Neutropenia Los eventos trombóticos SAF se asocia al LES No existen claras diferencias en el comportamiento clínico de ambos cuadros; sin embargo, algunos datos específicos como la valvulopatía, los bajos niveles de C4, la linfopenia y la neutropenia tienen mayor frecuencia cuando el SAF se asocia al LES; no obstante, estas diferencias no son suficientes para hacer fácil la primera impresión clínica. Los eventos trombóticos tienen similar frecuencia y severidad en ambos casos y también en ambos su asociación con HLA DR4 y DR7 no suele ser significativa (11).

6 Mecanismos de trombosis
La trombosis puede tener lugar en venas o arterias de pequeño, mediano o gran calibre con una presentación episódica e impredecible. Más frecuentes: Trombosis venosas en las M Inf Trombosis de la vena renal Síndrome de budd-chiari Embolismo pulmonar Enfermedad de addison Trombosis retiniana Trombosis portal Trombosis axilar IM, mesentérico, cerebral Trombosis de la arteria renal La trombosis puede tener lugar en venas o arterias de pequeño, mediano o gran calibre con una presentación episódica e impredecible. Entre las más frecuentes destacan las trombosis venosas en las extremidades inferiores, trombosis de la vena renal, el síndrome de Budd-Chiari, el embolismo pulmonar, la enfermedad de Addison, la trombosis retiniana, la trombosis portal, la trombosis axilar, el infarto de miocardio, mesentérico, cerebral y la trombosis de la arteria renal (12). Más adelante describiremos en detalle las manifestaciones del SAF en diferentes órganos o sistemás.

7 Las principales teorías fisiopatológicas asociadas al SAF evocan la unión de la B2- glicoproteina 1 a la fosfatidilserina y la unión de los anticuerpos a la primera. Esta unión induce la expresión de moléculas de adhesión lo que secundariamente activa la cascada de coagulación y por último la trombosis. In vitro, los anticuerpos antifosfolípidos aumentan la adhesión de leucocitos al endotelio (14); en el ámbito experimental se ha podido comprobar la competición que los anticuerpos antifosfolípidos presentan con la anexina en la placenta de algunos animales lo que permite la formación de trombosis local (15); sin embargo, se cree que no es único el mecanismo de producción de trombosis en esta entidad y al parecer son múltiples los fenómenos que co-existen en un terreno propicio.

8 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

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10 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
*Trombosis venosa: Manifestación clínica más frecuente 30-60% de los casos. Sitio: Venas profundas MMII El SAF es una situación de hipercoagulabilidad en la que los pacientes pueden presentar trombosis venosas y arteriales. ****El SAF es la segunda causa más frecuentes de síndrome de Budd-Chiari. Es causado por trombos que ocluyen la cava inferior y se extienden a las venas hepáticas. *****Los AAF se han implicado también en la producción de trombosis de venas adrenales que pueden conducir a una enfermedad de Addison. SAF 2da causa más frecuentes de Sx de Budd-Chiari (trombos ocluyen VCI y se extienden a las venas hepáticas)

11 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
*Trombosis arterial: Sitio: Las arteriales más comunes son las cerebrales, trombosis de las arterias coronarias, renales, mesentérica o como oclusiones de bypass. La trombosis arterial en el SAF ocurre en sitios atípicos a diferencia de otros estados protrombóticos

12 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Accidentes isquémicos transitorios Produce demencia o gran variedad de déficits neurológicos temporales o permanentes: Mielopatía transversa Epilepsia Corea Demencia multiinfarto Síndrome de Guillain Barré Amnesia transitoria global Enfermedad de la motoneurona Depresión Pseudotumor cerebral Debe sospecharse en pacientes jóvenes sin factores de riesgo.

13 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Más frecuentemente son la trombosis de las arterias coronarias (IM) La afectación de la válvula mitral es la más frecuente, seguida de la aórtica. En la mayoría de los pacientes suele ser asintomática Aunque en algunos puede producir síntomas de insuficiencia valvular. Las lesiones cardiacas más frecuentemente asociadas a los AAF son la trombosis de las arterias coronarias, que se manifiestan principalmente como infarto de miocardio15. La asociación entre la presencia de AAF y la afectación valvular cardiaca se haya bien establecida. La afectación de la válvula mitral es la más frecuente, seguida de la aórtica. En la mayoría de los pacientes suele ser asintomática, aunque en algunos puede producir síntomas de insuficiencia valvular. **** Engrosamiento valvular y desarrollo de vegetaciones (M y Ao): Insuficiencia Valvular Embolias cerebrales Cuadros sugestivos de endocarditis infecciosa Trombos intracavitarios. Cardiomiopatía (trombosis en la microcirculación miocárdica). Prematura reestenosis de bypass. Enfermedad periférica vascular.

14 TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS
> frecuente del SAF es la trombocitopenia (25%). No suele ser grave *plaquetas y * Las manifestaciones hemorrágicas suelen ser menores e infrecuentes. Reportes: presencia de anticuerpos en contra de glicoproteínas plaquetarias específicas como la GPIIb/IIIa y la Ib/IX. Casos catastróficos < plaquetas (CID). Trastornos hematológicos La manifestación hematológica más frecuente del SAF es la trombocitopenia, la cual aparece hasta en un 25% de los pacientes. Por lo general, no suele ser grave manejando cifras de plaquetas promedio de entre y (16) y las manifestaciones hemorrágicas suelen ser menores e infrecuentes. De acuerdo con reportes recientes se cree que su origen se debe a la presencia de anticuerpos en contra de glicoproteínas plaquetarias específicas como la GPIIb/IIIa y la Ib/IX (17). Sin embargo, este origen no ha sido del todo comprobado y en vista de la poca relevancia clínica que este hallazgo tiene en los cuadros leves no es tan importante, a diferencia de los casos catastróficos, donde se pueden presentar cifras menores a e incluso plaquetas con manifestaciones hemorrágicas graves e incluso comportamientos mortales como el de la coagulación intravascular diseminada (18). Otra manifestación frecuente es la anemia hemolítica autoinmune aislada o asociada a trombocitopenia (Síndrome de Evans) (19). Los mecanismos patogénicos de esta no están completamente aclarados, pero se cree que los AAF pueden unirse también en forma directa a la membrana de hematíes causando la lisis; no obstante, algunas teorías manejan también otros factores como la formación de anticuerpos antieritrocitarios específicos o inmunocomplejos fijados a los hematíes (20). Trombocitopenia PTT Microangiopatía trombótica

15 Otra manifestación frecuente es la anemia hemolítica autoinmune aislada o asociada a trombocitopenia (Síndrome de Evans) Mecanismos patogénicos : Los AAF pueden unirse también en forma directa a la membrana de hematíes causando la lisis Algunas teorías manejan también otros factores como la formación de anticuerpos antieritrocitarios específicos o inmunocomplejos fijados a los hematíes .

16 ENFERMEDAD RENAL No está clara su fisiopatología.
Parece ser consecuencia de trombosis y estenosis de las arterias renales y depósitos de fibrina en los glomérulos. La clínica va desde: Proteinuria inferior a 2 g/día con función renal normal. Fallo subagudo con proteinuria y alteración del sedimento. Hipertensión grave y dolor en flanco, uni o bilateral, en pacientes con infartos renales Las complicaciones renales también pueden asociarse a la presencia de AAF, causadas por la trombosis arterial que incluye la trombosis de la arteria renal, el infarto renal y la microangiopatía trombótica, sin nefropatía lúpica16. La asociación entre la presencia de AL y la trombosis glomerular ha sido descrita en pacientes con LES, y no como consecuencia de la vasculitis sino de la presencia del AL circulante.

17 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Livedo Reticularis Livedo reticularis (codos, carpos y MI) Enfermedad de Degos (papulosis maligna atrófica). Necrosis cutánea e infartos Hemorragias subungueales Tromboflebitis Gangrena digital Ulceraciones en la piel y lesiones parecidas a vasculitis (nódulos y máculas) *****Las manifestaciones cutáneas asociadas con más frecuencia a la presencia de AAF es la livedo reticularis. Afecta principalmente los codos, carpos y miembros inferiores. La oclusión de arterias o arteriolas distales de los dedos puede producir síntomas de isquemia, gangrena y necrosis digital. Las úlceras en miembros inferiores también han sido descritas en el contexto de este síndrome. En ocasiones pueden aparecer lesiones purpúricas recurrentes o bien lesiones nodulares, dolorosas o necrosis superficial de la piel18. Otras enfermedades reumatológicas Se han visto AAF en el 20% de las polimialgias reumáticas y arteritis de células gigantes, aunque su presencia en estos pacientes no se asocia con un incremento del riesgo de trombosis. Papulosis atrófica maligna (enfermedad de Degos) Predomina en varones jóvenes y se caracteriza por lesiones papulosas que evolucionan hacia la necrosis, formación de escamas semejantes a la porcelana, cicatrices y telangiectasias. Los hallazgos histopatológicos incluyen atrofia epidérmica, necrosis dérmica, mucinosis y vasculitis obliterante. Se producen, además, infartos en diversos órganos, sobre todo en el tracto intestinal y el SNC, y es frecuente la muerte por hemorragias digestivas o peritonitis fulminante.

18 PÉRDIDAS FETALES RECURRENTES
MECANISMO PATOGÉNICO: Trombosis progresiva de la microcirculación placentaria como consecuencia de la cual sobrevienen infartos que conducen a: insuficiencia placentaria retardo en el crecimiento del feto pérdida fetal Sin embargo, debe haber otros mecanismos aún desconocidos, ya que no todas las placentas examinadas presentan infartos. **Trombosis progresiva de la microcirculación de la placenta que podría llevar a insuficiencia placentaria. Los AAF pueden también dañar la invasión trofoblástica y la producción hormonal, lo que da lugar a pérdidas preembrióticas, embrióticas y fetales, así como a insuficiencia uteroplacentaria. El feto sólo presenta un retraso del crecimiento. La preeclampsia es frecuente en gestantes con AAF. ****Se cree que el mecanismo patogénico es una trombosis progresiva de la microcirculación placentaria como consecuencia de la cual sobrevienen infartos que conducen a insuficiencia placentaria, retardo en el crecimiento del feto y, por último, pérdida fetal. Sin embargo, debe haber otros mecanismos aún desconocidos, ya que no todas las placentas examinadas presentan infartos.

19 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

20 H.C. - anamnesis.- episodios trombóticos y ginecoobstétricos y otras manifestaciones de alguna enfermedad autoinmune. - exploración física. Examenes complementarios: - Hemograma, VSG, TP, TTP, glicemia, función renal (F-Q-S de orina), perfil hepático y lipídico. - Estudio inmunológico básico: ANA, anti DNA; Factor reumatoideo; cuantificación de Ig G-A-M; estudio del complemento C3 y C4

21 Es importante recalcar que la sóla presencia de estos anticuerpos no es diagnóstica del SAF.
Desde el punto de vista clínico, los signos que ayudan a diferenciar al SAF primario del secundario se muestran en la Tabla 4. En la Tabla 5 se enumeran las principales enfermedades autoinmunes que pueden cursar con presencia de AAF. Es importante recalcar que la sóla presencia de estos anticuerpos no es diagnóstica del síndrome como tal. Igualmente, en la Tabla 6 se enumeran las principales infecciones en las que se ha reportado la presencia de estos anticuerpos.

22 Pruebas de laboratorio
VDRL El test de «Venereal Disease Research Laboratory» fue la primera prueba detectada como positiva en el SAF, empero, su positividad en individuos sanos o con algunas otras enfermedades lo hace una prueba poco específica y con un valor predictivo positivo sumamente bajo por lo cual no es considerada una prueba diagnóstica. serología luética falsamente positiva

23 Anticoagulante lúpico (AL)
El anticoagulante lúpico es una inmunoglobulina IgG o IgM que prolonga el tiempo de coagulación total in vitro Al aglutinar los fosfolípidos presentes en el plasma evitando su participación como cofactores en la cascada de coagulación Protrombina Trombina Fosfolípidos son poco antigénicos El verdadero Ag puede ser alguna variedad de proteína plasmática, lo que podría explicar la gran variedad de comportamientos clínicos existentes. Es por ello que su especificidad tampoco es del 100%. Anticoagulante lúpico (AL) El anticoagulante lúpico es una inmunoglobulina IgG o IgM que prolonga el tiempo de coagulación total in vitro Al aglutinar los fosfolípidos presentes en el plasma evitando su participación como cofactores en la cascada de coagulación, siendo el hallazgo más frecuente el bloqueo de la conversión de protrombina en trombina. Debido a que los fosfolípidos son poco antigénicos, se cree que el verdadero antígeno puede ser alguna variedad de proteína plasmática, lo que podría explicar la gran variedad de comportamientos clínicos existentes. Es por ello que su especificidad tampoco es del 100%.

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25 Determinación de los AAF
1. Anticuerpos anticardiolipina (AAC) (isotipos IgG e IgM) por técnica de ELISA: — Débil (+) > 16 GPL (IgG) o > 18 MPL (IgM) — Moderado (++) > 30 GPL (IgG) o MPL (IgM) — Muy intenso (+++) > 45 GPL (IgG) o MPL (IgM)

26 2. Anticoagulante Lúpico (AL).- por técnicas coagulométricas.
Pruebas coagulométricas (prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (TTPa), el test de inhibición de la tromboplastina tisular diluida (TTI) o el test de veneno de víbora de Rusell diluido (dRVVT). Si alguna de estas pruebas es anormal, se procede a identificar el inhibidor; repitiéndose la misma prueba que estaba alargada, se mezcla el plasma del paciente con el plasma de un sujeto normal. Si el paciente tuviese un déficit de coagulación, la prueba debería normalizarse. Por el contrario, si contiene AL o algún inhibidor de la coagulación, la prueba seguirá prolongada. A partir de plasma muy pobre en plaquetas,

27 Consideraciones especiales:
a. Deben determinarse los dos tipos de anticuerpos (AL y AAC), ya que existen AAC sin actividad AL y AAF con actividad AL que no reconocen la cardiolipina como sustrato antigénico. b. La determinación del AL debe efectuarse preferentemente antes de iniciar tratamiento anticoagulante, ya que interfiere con las pruebas coagulométricas para su detección. Los AAC pueden solicitarse en cualquier momento, al tratarse de una determinación serológica.

28 3. Anticuerpos antibeta-2-glucoproteina 1 (cofactor de los AAC) por ELISA: solicitarla en dos circunstancias: a. En pctes con AAF (⁺) sin historia de trombosis o con trombosis antigua (>6meses) sin tratamiento anticoagulante en ese momento, su asociación indica que el riesgo trombótico está incrementado. b. Alta sospecha clínica y negatividad para los AAC y AL. Radiografía simple de tórax ECG Ecocardiografia descartar lesiones valvulares Consideraciones especiales: a. Determinar los dos tipos de anticuerpos (AL y AAC), ya que existen AAC sin actividad AL y AAF con actividad AL que no reconocen la cardiolipina como sustrato antigénico. b. La determinación del AL debe efectuarse preferentemente antes de iniciar tratamiento anticoagulante. Los AAC pueden solicitarse en cualquier momento, al tratarse de una determinación serológica.

29 RELACIÓN ENTRE AL Y AACL
La aparición de positividad en ambas pruebas suele ser aleatoria. La positividad en una u otra no es predecible tampoco correlaciona con la severidad del cuadro. Sospecha clínica fuerte: La determinación sérica de Acs anticardiolipina Dx definitivo e iniciar cuanto antes una terapia anticoagulante oportuna. Tanto el AL como los AACL son asociados con la aparición de manifestaciones clínicas del SAF, pero la aparición de positividad en ambas pruebas suele ser aleatoria. La positividad en una u otra no es predecible y tampoco correlaciona con la severidad del cuadro, de hecho ni siquiera la positividad en ambas tiene un valor predictivo y no permite la elaboración de juicios prematuros. En presencia de una sospecha clínica suficientemente fuerte, la determinación sérica de anticuerpos anticardiolipina es importante para ayudar al clínico a establecer un diagnóstico definitivo e iniciar cuanto antes una terapia anticoagulante oportuna.

30 DIAGNÓSTICO

31 TRATAMIENTO Consejos generales
Se deben eliminar o reducir los factores de riesgo vascular en todo paciente con AAF: 1. Hipertensión arterial 2. Hipercolesterolemia 3. Tabaquismo 4. Anticonceptivos orales que contengan estrógenos 5. Obesidad 6. Inmovilización

32 TRATAMIENTO

33 TRATAMIENTO Pérdidas fetales recurrentes
Opciones: AAS- Heparina – Ambas 2 trials * demostraron que heparina + AAS mas efectivo q AAS sola Kutteh et al. AM J Obst Gynecol 1996;174: RAI R el al. BMJ 1997; 314:

34 TRATAMIENTO Otras manifestaciones:
Trombocitopenia: corticoides, esplenect Cefalea: analgésicos, AAS, anticoagulac Valvulopatía con compromiso hemodinámico: reemplazo valvular