SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

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1 SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
ANTICOAGULANTE LÚPIDO AC. ANTI CARDIOLIPINA AC. ANTI β2 – GLICOPROTEINA I

2 SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
Se define clínicamente por trombosis arteriales y venosas, con tendencia a la recurrencia, y por complicaciones obstétricas, usualmente en forma de abortos de repetición. Se puede asociar también a trombocitopenia, anemia hemolítica, corea, mielitis transversal, enfermedad valvular cardiaca no reumática, lívido reticularis y otras manifestaciones clínicas. Lo que caracteriza al Sdm. Antifosfolipídico, es que, junto a las manifestaciones clínicas debe estar presente el hallazgo de forma persistente en el laboratorio de los denominados anticuerpos antifosfolipídicos.

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Los ac. antifosfolipídicos constituyen una familia heterogénea de autoanticuerpos que inicialmente se pensó que estaban dirigidos contra fosfolípidos aniónicos constitutivos de las membranas celulares , posteriormente se ha visto que en la mayoría de ocasiones reconocen complejos constituidos por fosfolípidos y proteínas actuando estas de cofactores. Los principales ac. antifosfolipídicos, que son los que tienen relevancia para el diagnóstico del síndrome, son el anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipina y los anti β2 glicoproteína I. Estos anticuerpos se emplean para cumplir el criterio de laboratorio requerido para el diagnóstico del Sdm. Antifosfolipídico.

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Junto a estos anticuerpos definitorios del síndrome se han descrito otros de características similares a los ac. anticardiolipina que reconocen proteínas unidas a otros fofolípidos aniónicos , como los ac. anti ácido fosfatídico, antifosfatidilinositol o antifosfatidilserina. Se han identificado nuevos ac. relacionados dirigidos frente a proteínas unidas a fosfolípidos de los cuales los mas importantes son los antiprotrombina. Estos últimos junto a los ac. anti β2 glicoproteina I se han denominado de modo genérico, anticuerpos anticofactor.

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ANTICOAGULANTE LÚPICO Fue el primero de los ac. antifosfolipídicos identificado. La primera descripción del mismo se remonta a 1952 cuando Moore y Mohr describieron, en pacientes con lupus eritematoso sistémico, resultados falsamente positivos para el test reagínico de la sífilis VDRL, una prueba basada en la detección de ac. contra la cardiolipina.

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El mismo año Conley y Hartmann describieron un peculiar inhibidor de la coagulación en pacientes con lupus eritematoso sistémico que presentaban un alargamiento de la coagulación plasmática, el cual no se corregía con adición de plasma normal. El término anticoagulante lúpico fue introducido en 1972 por Feinstein y Rapaport, debido a la frecuente asociación de estos anticoagulantes circulantes con el lupus eritematoso sistémico. Mas adelante se pudo comprobar que dichos anticoagulantes solamente actuaban como tales in vitro dado que la presencia de clínica hemorrágica asociada era excepcional.

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Posteriormente , con la identificación del síndrome antifosfolipídico, se observó que el anticoagulante lúpico se asociaba, paradójicamente a procesos trombóticos in vivo. El fenómeno anticoagulante lúpico se debe a la acción de determinadas inmunoglobulinas que interfieren in vitro con las pruebas coagulométricas dependientes de la presencia de fosfolípidos y provocan su prolongación. Los anticuerpos con actividad anticoagulante lúpico constituyen un grupo heterogéneo de anticuerpos cuyo mecanismo de acción en las pruebas de laboratorio depende, fundamentalmente, de la inhibición del llamado complejo protombinasa.

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El complejo protombinasa , está constituido por el factor X activado, el factor V activado, y fosfolípidos aniónicos en presencia de iones calcio. A través de su interferencia con la acción del complejo protrombinasa, el anticoagulante lúpico inhibe la conversión de la protrombina en trombina mediada por dicho complejo, con lo que se prolongan las pruebas coagulométricas. Estos anticuerpos con actividad anticoagulante lúpico actuan a través de un mecanismo dependiente de la protrombina o de otros cofactores plasmáticos como la β2 – glicoproteina I, comportándose como anticuerpos anti proteína unida a fosfolípidos.

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TÉCNICAS DE LABORATORIO El anticoagulante lúpico se identifica mediante técnicas coagulométricas. Los procedimientos de Laboratorio requeridos para su identificación han sido objeto de recomendaciones específicas por parte de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia. Para la demostración de la presencia de un anticoagulante lúpico se requiere realizar una serie de pasos sucesivos: Evidenciar la prolongación de al menos , una prueba de coagulación dependiente de fosfolípidos. Demostrar la presencia de un inhibidor por medio de mezclas con plasma normal. Confirmar la naturaleza dependiente de fosfolípidos del inhibidor.

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Por tanto para determinar el anticoagulante lúpico se realiza primero un cribado, para el cual se recomienda emplear mas de una prueba, siendo las determinaciones mas habituales: Tiempo parcial de Tromboplastina activada Tiempo parcial de Tromboplastina activada diluida. Tiempo de coagulación con caolín (tiempo de Exner) Test de veneno de víbora de Rusell diluido. Si alguna de estas pruebas está alargada se debe evidenciar la presencia de un inhibidor en experimentos de mezcla, para ello se repite la prueba alargada mezclando el plasma del paciente con plasma normal en proporción de 1:1, si la adición de plasma no corrige el resultado, ello indica la presencia de un inhibidor plasmático.

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Finalmente para confirmar la presencia de anticoagulante lúpico se repite la prueba coagulométrica alterada añadiendo a la muestra un exceso de fosfolípidos procedentes de lisado plaquetario o sintéticos en fase hexagonal. Las pruebas requeridas para la determinación de anticoagulante lúpico son muy sensibles a las condiciones pre analíticas y analíticas. El plasma se deteriora con facilidad y la separación de las plaquetas debe ser muy cuidadosa para evitar que sus fosfolípidos interfieran en la prueba, por lo que el proceso de eliminación de las plaquetas debe ser altamente meticuloso.

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Tubo de hemolisis o cubeta a 37º Tubo 1 Tubo 2 Plasma paciente o control 50 µl Tampón - - Fosfatidiletanolamina en fase hexagonal Mezclar e incubar durante 9 min. Plasma humano normal liofilizado con inhibidor de la heparina Mezclar e incubar 1 min. Reactivo PTT-LS 100 µl Incubar durante 5 min. Añadir el STA CaCl2 0,025 M

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El tiempo de coagulación del tubo 1 menos el tiempo de coagulación del tubo 2 si es mayor o igual a 8 segundos revela una neutralización de los anticuerpos anti fosfolípidos. El valor de 8 segundos se estableció con ayuda de aparatos Stago. En alguna ocasión el valor de TC del tubo 2 puede ser superior al TC del tubo 1, no se trata de un error y el resultado debe considerarse como negativo. El anticoagulante lúpico para ser considerado como criterio analítico de síndrome antifosfolipídico, se requiere su identificación , al menos, en dos ocasiones con una separación mínima entre ellas de 12 semanas.

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ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA Fueron los siguientes anticuerpos antifosfolipídicos identificados tras el anticoagulante lúpico. Los ac. anticardiolipina se determinaron por primera vez en Posteriormente se comprobó que estos anticuerpos no solo se presentan en el síndrome antifosfolipídico sino, también, en enfermos con infecciones, con otras enfermedades autoinmunes o asociados al uso de determinados fármacos.

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En 1990 se descubrió que la unión de los anticuerpos anticardiolipina a su antígeno depende de la presencia de un cofactor plasmático, que fue identificado como la β2 glicoproteina I o apolipoproteina H. Aparte de definir otro tipo de autoanticuerpos relacionados con este síndrome los ac. anti β2 glicoproteina I , la dependencia de los ac. anticardiolipina de este cofactor ha permitido distinguir dos subpoblaciones de anticuerpos anticardiolipina: Los dependientes del cofactor que se asocian a las manifestaciones clínicas del síndrome antifofolipídico. Los no dependientes que no suelen asociarse a dichas manifestaciones sino a infecciones.

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Recientemente se ha podido conocer que los ac. anticardiolipina dependientes del cofactor no reconocen en realidad, a la molécula de cardiolipina, sino que están dirigidos a un neoepítope que aparece en la molécula de β2 glicoproteina I, tras sufrir esta un cambio conformacional al unirse a la cardiolipina, siendo el neoepítope el que se detecta en las pruebas de laboratorio.

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TÉCNICAS DE LABORATORIO Se evalúan actualmente con técnicas enzimoinmunoanálisis (ELISA). En estos ELISA se emplea la cardiolipina como antígeno, se fija a los pocillos de la placa. Una característica esencial de estos ELISA anticardiolipina es que para su realización debe haber β2 glicoproteina I en el medio mientras se realiza el ensayo, tanto en la adhesión del antígeno a la superficie, como en las etapas de adhesión del anticuerpo a la cardiolipina.

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La β2 glicoproteina I que se aporta en estos ensayos procede de la adición de la proteína humana purificada o bien proviene de suero bovino adulto o fetal. Los anticuerpos anticardiolipina presentes en la muestra de suero o plasma diluidos se fijan en la cardiolipina adherida. Finalmente se detectan estos anticuerpos con un anticuerpo anti- inmunoglobulina humana marcado con un cromógeno, el cual se revelará en la última etapa del ELISA con el empleo de su correspondiente sustrato.

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Es un requisito esencial que el ensayo para detectar anticuerpos anti cardiolipina deben emplearse calibradores valorados frente a un estándar internacional. El uso de los mismos permite expresar los resultados en unidades GPL (G phospholipid unit) para los de clase IgG y MPL (M phospholipid unit) para los de clase IgM. Los ac. anticardiolipina pueden determinarse por citometría de flujo. En este tipo de ensayos se emplean partículas de poliestireno recubiertas de fosfolípidos que se incuban con el suero del enfermo y los anticuerpos fijados se revelan con un ac. anti inmunoglobulina humana marcado con un fluocromo que es leído por el citómetro.

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RESULTADOS Se suelen comunicar de forma cuantitativa en GPL y MPL Su hallazgo forma parte de la definición de criterio de laboratorio junto con el anticoagulante lúpico y los ac. anti β2 glicoproteina I. Para ser aceptados como criterio diagnóstico en el síndrome se requiere que su título sea medio o alto, mas de 40 GPL o MPL y que se hayan determinado como positivos , por lo menos en dos ocasiones con una separación entre ellas de doce semanas. Los isotipos de ac. anti cardiolipina relevantes para el diagnóstico del Sdm. antifosfolipídico son los IgG y los IgM.

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Los mas prevalentes son los isotipos IgG en los enfermos del Sdm. antifosfolipídico y se ha supuesto que la subclase IgG2 es la que, predominantemente, se asocia con las manifestaciones clínicas.

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ANTICUERPOS ANTI β2 GLICOPROTEINA I El papel de la β2 glicoproteina I en la acción de los anticuerpos antifosfolipídicos fue un paso esencial para el conocimiento de la fisiopatología del síndrome antifosfolipídico. La β2 glicoproteina I actúa como cofactor en la unión de los ac. anticardiolipina a la cardiolipina y actualmente se considera que estos anticuerpos van dirigidos en realidad contra los neoepítopes de la β2 glicoproteina I , originados por su unión a la cardiolipina. Esta característica de dependencia no se da en todos los ac. anticardiolipina, pero aquellos que no dependen de la β2 glicoproteina I suelen estar asociados a enfermedades infecciosas y no a ser patogénicos de las manifestaciones clínicas del síndrome antifofolipídico.

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Por tanto, la especificidad anti β2 glicoproteina I parece que podría identificar el subgrupo de ac. antifosfolipídicos con trascendencia clínica en el síndrome antifosfolipídico. TÉCNICAS DE LABORATORIO Su determinación se realiza por ELISA. Las placas deben ser irradiadas previamente con rayos gamma con el fin de producir la oxidación de la superficie, aumentando de este modo las cargas negativas.

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Tras la unión la β2 glicoproteina I sufre cambios conformacionales que originan la exposición de neoepitopes que serán reconocidos por los anticuerpos anti β2 glicoproteina I. Al no existir material de referencia validado las recomendaciones de consenso consideran un resultado positivo cuando se supera el percentil 99 de la población general. Los pacientes con síndrome antifosfolipídico y con anticuerpos anti β2 glicoproteina I tienen el riesgo de padecer trombosis aumentado.

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OTROS ANTICUEREPOS IMPLICADOS EN EL SAF En algunos casos pacientes con patología trombótica u obstétrica y ausencia de anticuerpos AL, aCL, y aβ2 GPI, se han identificado otros anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos aniónicos como fofatidilserina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol. Se han descrito casos en los que en la unión de alguno de estos anticuerpos a su antígeno está implicada la β2 GPI, de forma análoga a como sucede en los aCL. Se han comunicado casos de ac. antifosfatidiletanolamina, fosfolípido que carece de carga negativa y que parece estar unido a proteínas implicadas en la coagulación.

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ANTICUERPOS ANTI-PROTROMBINA Se identificaron por primera vez en en dos pacientes con AL e hipotrombinemia, posteriormente se detectaron también en otros pacientes con AL pero sin hipotrombinemia. Los ac. anti-protrombina se detectan por ELISA con antitrombina humana purificada como antígeno.

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ANTICUERPOS ANTI ANEXINA V La anexina V es un anticoagulante natural que se localiza en las superficies endoteliales y en los tejidos placentarios. Debido a su gran afinidad por los fosfolípidos puede desplazar a los factores de coagulación que se pudieran haber unido a estos, lo que impediría la activación de la coagulación. Se han encontrado ac. anti anexina V en pacientes con SAF, que podrían disminuir los niveles de anexina V presentes en el endotelio y tejidos trofoblásticos y de esta forma favorecer los procesos trombóticos placentarios, responsables de las alteraciones obstétricas del SAF.

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ANTICUERPOS ANTI COMPLEJO DEL SISTEMA DE LA PROTEINA C. En pacientes con SAF se han encontrado ac. contra la trombomodulina, la proteína C y la proteína S, las cuales ejercen importantes actividades anticoagulantes in vivo. Estas proteínas actúan como cofactores de los ac. antifosfolípidos de manera análoga a como lo hace la β2 GPI

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