TDA-H Protocolo de Coordinación de actuaciones educativas y sanitarias Consejería de Sanidad y Consumo Consejería de Educación, Formación y Empleo Protocolo de Coordinación de actuaciones educativas y sanitarias en la detección y diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad TDA-H María Pérez García Psiquiatra Infanto-juvenil Área III

FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN Protocolo de Coordinación de actuaciones educativas y sanitarias en la detección y diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad TDA-H FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN Viene el niño acompañado por los padres al Centro de Salud Mental Infanto Juvenil derivado por su pediatra de referencia, siendo el motivo de consulta: Sospecha de TDAH, por lo que se inicia la Fase de Valoración. Nos da la familia el informe realizado por EOEP y el pediatra.

VALORACIÓN DEL NIÑO POR SALUD MENTAL Se realiza entrevista de acogida por Enfermería, que introduce los datos de la Historia Clínica necesarios en la valoración inicial por el Facultativo

ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo: preeclampsia que obligó a realizar un control riguroso del embarazo Parto: Inducido y por cesárea Peso:2,8 kg. Talla: 48 cm. Periodo Neonatal: Lactancia artificial desde el principio. Gastroenteritis con ingreso hospitalario a las 2 semanas de vida

ANTECEDENTES PERSONALES Desarrollo psicomotor: deambulación a los 18 meses (síntomas hipercinéticos agudizados al inicio de la marcha) Lenguaje: adquisición del lenguaje a partir del año de edad. Dislalia leve que se ha ido corrigiendo con Logopedia Control esfínteres: a los 2-3 años Alimentación: selectiva, con rechazo de verduras Aseo y vestido: autónoma pero parsimoniosa

ANTECEDENTES PERSONALES Sueño: Adecuado, aunque tiene que dormir con un piloto, o bien, pasa a dormir con los padres Salud de la infancia: Patología gastrointestinal en período postnatal que requirió hospitalización, pero sin incidencias posteriores

CARÁCTER Presenta elevado nivel de actividad, lo que le dificulta pasar mucho tiempo con un mismo juego o terminar la actividad que esté realizando Tiene que cambiar continuamente de juego, ya que dice aburrirse si pasa mucho tiempo con sólo uno Tiende a ser desordenada, deja sus objetos tirados por la casa Responde bien a propuestas de adultos, pero hay que insistirle Tiende a la extroversión

Conductas Se entromete en conversaciones de niños y adultos, marcada inatención que le dificulta seguir órdenes de varias secuencias Acata bien las normas parentales y de adultos que suponen figuras de autoridad para ella Actitud manipulativa cuando se oponen a sus demandas Buena noción del peligro Tendencia a mentir para no realizar las tareas escolares Inconstante en relación a sus responsabilidades y actividades

Juegos y relaciones interpersonales Presenta importante rivalidad con su hermano, 1 año menor Actitud manipulativa para conseguir lo que quiere Baja tolerancia a la frustración, es muy terca Mantiene muy buena relación con otros niños/as: suele jugar con las hijas de una amiga de la madre

ESCOLARIDAD Asistió a guardería con 1 año Se escolarizó a los 3 años Se cambió de centro escolar a los 4 años Los maestros de siempre han destacado un rendimiento escolar bajo muy asociado a la inatención Dificultad para interiorizar las órdenes verbales Dificultad para reflexionar previamente Impaciente para concluir la tarea

ESCOLARIDAD Los maestros le han ido bajando el nivel de exigencia sin obtener resultados positivos en rendimiento escolar En casa no hace los deberes, o si los hace es siempre con ayuda Cuando contactó con CSM había suspendido todas las asignaturas en 1ª evaluación de 3º de EP Posteriormente mejoró los resultados

ESCOLARIDAD En 2º evaluación de 4º EP hubo un retroceso coincidiendo con trabajo de tardes de la madre Otros acontecimientos personales y familiares contribuyeron a una mayor dispersión de la paciente en ese curso Finalmente tuvo que repetir 4º EP

FAMILIA Pertenece a una familia integrada por: el padre de 45 años, con estudios Primarios, trabaja en la Construcción la madre de 33 años, con estudios Primarios, dedicada a las tareas domésticas el hermano, de 9 años la paciente, de 10 años

Estilos educativos Habitual desacuerdo de los padres en pautas educativas, poca consistencia Madre con estilo de implicación y baja coerción Padre con menor implicación y más coerción (mal manejo del castigo) Delimitación difusa de jeraraquías, sobre todo por parte del padre

Exploración psicopatológica Cognitivamente: Atención disminuida Baja autoestima No valoración de la consecuencia de los actos, con escasa reflexión y elevada impulsividad que le lleva a cometer frecuentes errores en sus tareas, sobre todo en las escolares Dificultades en expresión de emociones, análisis y síntesis de la información Mala planificación y organización del tiempo futuro Importante retraso en aprendizaje desde inicio de escolarización Marcada inconstancia con las tareas Conducta-Afectividad: Bajo control emocional, irritabilidad, baja tolerancia a la frustración, hiperactividad e impulsividad A nivel social: Dificultad de ajustes interpersonales con padres y profesores Mejor con los compañeros

Exploración psicopatológica Evaluación cognitiva MFF-20: Muy impulsiva al dar las respuestas, se precipita y comete muchos errores, resultando ineficiente Escalas de evaluación padres y profesores EMTDAH con puntuaciones indicativas de TDAH

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastorno oposicionista desafiante Trastorno disocial Abuso de sustancias (cannabis, cocaína,…) Trastorno del aprendizaje, lectura,..etc. Trastorno del humor (episodios maníacos con marcada distraibilidad e hiperactividad) Trastorno de ansiedad Tde la Tourette Retraso mental T Generalizado del Desarrollo Se descartan estas patologías en la niña, aunque manifiesta dificultad moderada en lectura comprensiva

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Patologías no psiquiátricas (por etiología o por comorbilidad) Disfunción tiroidea Anemia (descartar déficit de hierro) Intoxicación por plomo y aluminio Asma, apneas obstructivas del sueño (amígdalas grandes, malposición del paladar: somnolencia, cefalea, inatención) Alergia alimentaria (síndrome tensión-fatiga; nivel de Ig E, Ig A, Ig G,…) Migraña Epilepsia (crisis de ausencia ante inatención) Síndromes neurológicos Tratamiento con fármacos antiasmáticos, antihistamínicos, corticoides..etc

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Patologías no psiquiátricas (por etiología o por comorbilidad) Sordera adquirida/congénita (audiometría, impedanciometría) Alteraciones visuales (agudeza visual) Fragilidad del cromosoma X Neurofribromatosis tipo I Síndrome de Wiliams Síndrome de Klinefelter Sindrome alcohólico fetal Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa Fenilcetonuria (solicitar aminoácidos en orina: aminoaciduria)

Factores de mantenimiento del problema Se hace notable en esta niña que los estilos educativos de los padres, con poca consistencia en las pautas, inciden de forma importante en el mantenimiento de las conductas impulsivas y manipulativas, a lo que se le añade la clínica hipercinética persistente que también contribuye a una exasperación creciente en los padres

Se confirma Diagnostico TDAH

Encuadre terapéutico La paciente es valorada inicialmente por Psicología, quien inicia el tratamiento oportuno Se realiza interconsulta a Psiquiatría para iniciar tratamiento psicofarmacológico: se valora en reunión de equipo infanto-juvenil del CSM de Lorca Se procede a tratamiento conjunto psicoterapéutico y psicofarmacológico

Encuadre terapéutico Ante estilos educativos parentales inadecuados, que contribuyen al mantenimiento del problema se decide, en posterior reunión de equipo, la pertinencia de inclusión de los padres en Escuela de Padres Se acuerdan reuniones trimestrales con EOEP en CSM y se sistematiza coordinación periódica mediante interconsultas mensuales a través de formulario utilizado por EOEP-CSM

Encuadre terapéutico Farmacológico: Inició tto con Strattera (atomoxetina) hasta 50mg/día (abandonó por problemas en economía familiar); Elontril (bupropión) 150 mg/día Cognitivo conductual: Psicoterapia fomentadora de autoestima con Psicología Orientación familiar: Pendiente de iniciar Escuela de Padres Recomendaciones de apoyos escolares si precisaran: Coordinación mensual con EOEP

Consejería de Sanidad y Consumo Consejería de Educación, Formación y Empleo ¡¡Gracias por vuestra atención!!