LIC: LIZ HERNANDEZ MIRANDA ENFERMERA ASISTENCIAL HNERM ROL DE LA ENFERMERA EN LA UNIDAD DE DOLOR TORAXICO LIC: LIZ HERNANDEZ MIRANDA ENFERMERA ASISTENCIAL HNERM

ASPECTOS GENERALES El motivo de consulta en los Departamentos de Emergencia, generalmente, es por dolor torácico En USA se estima que unos 8 millones de consultas a urgencias se deben a dolor torácico o síntomas sugestivos de evento isquémico Se hospitalizan unos 5 millones por año En 2 millones de ellos la sintomatología no es de origen cardiaco. Actualmente va en aumento el número de ingresos hospitalarios

Los pacientes que han sido dados de alta de forma errónea tienen una mortalidad a corto plazo del 25%, el doble de mortalidad de la que tendrían si hubiesen sido ingresados. Aún a pesar de los esfuerzos médicos del 40% de los pacientes dados de alta entre 1% y 2% tendrá un infarto agudo de miocardio. Algunos estudios amplían la cifra hasta el 8%. Por lo tanto el reto empieza desde la valoración inicial hasta la escogencia de la estrategia terapéutica más adecuada.

La enfermedad coronaria es la principal causa de mortalidad en los países del mundo occidental. Las formas de presentación más graves son el infarto agudo de miocardio y la angina inestable Es así como van naciendo las Unidades de Dolor Torácico, que estudian la incidencia de fallas u omisiones de hospitalización de pacientes con síndromes coronarios agudos.

UNIDAD DE DOLOR TORAXICO Se las puede definir como una nueva área dentro de los servicios de urgencias, y están dedicadas a mejorar el manejo de los pacientes con dolor toráxico agudo u otros síntomas sugestivos de SCA.

DOLOR TORAXICO El dolor torácico depende de varios factores, en los cuales tenemos que tener en cuenta: la intensidad de la estimulación neuronal de los receptores, la intensidad del tráfico sensorial y de la recepción e interpretación final, según el nivel intelectual, grado de tranquilidad, atención y valoración psíquica.

PROCEDENCIA DEL DOLOR TORAXICO INTRATORAXICO EXTRATORAXICO Cardíaco No cardíaco tejidos del cuello órganos subdiafragmáticos neumotórax, tromboembolismo, neumopatías agudas, etc. Isquémico AI, IMA No isquémico pericarditis

CRITERIOS DE ADMISIÓN A LA UNIDAD DE DOLOR TORAXICO Mayores de 30 años con riesgo coronario. Con signos mayores: Diabetes, hipertensión arterial, ser fumador o dislipémico. Con signos menores: Estrés, sedentarismo, hiperuricemia, obesidad, etc. Antecedentes de cardiopatía isquémica. Consumo de drogas .

CRITERIOS DE ADMISIÓN A LA UNIDAD DE DOLOR TORAXICO Electrocardiograma normal en el momento del dolor. cambios inespecíficos del ST, onda T, bloqueo completo de rama izquierda previo. hipertrofia ventricular izquierda, sindrome de preexitación, efecto digitálico

CRITERIO BIOQUIMICO Los marcadores bioquímicos son de gran importancia en el algoritmo del dolor torácico. Mioglobina: Indicador más temprano. Sube entre las 2 a 4 horas del IAM. El pico máximo es a las 12 hs. y retorna a lo normal entre las 24 y 36 horas. Su negatividad no tiene valor predictivo. Troponina T e I: Se elevan simultáneamente que la CPK, Permanecen elevadas varios días. Su positividad aparece entre las 4 y 6 horas. Son muy útiles en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria aguda con CPK negativo. Tienen una alta sensibilidad y sin demoras.

CRITERIO BIOQUIMICO CPK - Mb. Comienza a elevarse a las cuatro horas de iniciado el dolor, detectando injuria miocárdica. De preferencia se debe solicitar CPK - Mb masa o actividad. Sus desventajas, el menor valor pronóstico, la menor especificidad y mayor demora. Los marcadores bioquímicos se piden cuando ingresa el paciente a la Unidad de Dolor Torácico y se repiten a las seis horas, si estos son positivos, el paciente pasa a una Unidad de Cuidados Coronarios.

Puede estar irradiado a uno a o ambos brazos, la mandíbula o el cuello Los pacientes con los siguientes signos y síntomas requieren una evaluación inmediata por la enfermera de clasificación para iniciar el protocolo de SCA CRITERIO CLINICO: Dolor toráxico opresivo tipo anginoso sub. esternal sobre la pared anterior del tórax, que se irradia a brazo izquierdo Puede estar irradiado a uno a o ambos brazos, la mandíbula o el cuello Dolor mas de 30 min. no sede a uso de nitritos, ni al reposo. Ansiedad, disnea, cambios de signos vitales. Síntomas vaso vágales: diaforesis profusa nauseas y vómitos. El dolor se presenta en reposo o durante el sueño

EVALUACION INICIAL Triage precoz: en menos de 5 minutos desde el ingreso. ECG en menos de 10 minutos desde el ingreso. Anamnesis y examen físico dirigidos en 10 minutos Marcadores bioquímicos. En pacientes con síntomas sospechosos de isquemia, el análisis del ECG de presentación puede identificar, en la etapa de evaluación inicial, a los siguientes subgrupos: 1. Elevación persistente del segmento ST: indica IAM si no hay un diagnóstico alternativo y los pacientes se beneficiarán con terapia de reperfusión precoz. Pacientes de alto riesgo. 2. ECG anormal con cambios dinámicos del segmento ST (supra o infradesnivel), depresión del segmento ST o inversión de ondas T: Pacientes de mediano riesgo 3. ECG normal o no diagnóstico: Identifica a pacientes de bajo riesgo. El riesgo mayor en los pacientes con ECG normal es darles de alta sin evaluación.8

PERIODO DE OBSERVACIÓN Esta es una etapa de duración variable según los centros y sus posibilidades (3, 6 o 9 horas). Consiste en la repetición del ECG y marcadores bioquímicos de daño miocárdico, Control de signos vitales. Control de cambios o reaparición de los síntomas iniciales y monitoreo. La identificación de nuevas alteraciones electrocardiográficas, enzimáticas. La reaparición de los síntomas sugestivos de isquemia serán una indicación de traslado a la Unidad Coronaria. La ausencia de estas alteraciones permite el paso a la etapa final.

ETAPA FINAL O EVALUACIÓN PREALTA Una elevada cantidad de pacientes que ingresan al protocolo de UDT completan el mismo en 9 a 12 horas, sin alteraciones clínicas en el ECG ni en las enzimas cardíacas. Sin embargo, algunos pueden estar cursando un SCA. Esta etapa consiste en la implementación de una prueba provocadora de isquemia con la finalidad de dar un alta hospitalaria segura .

EKG EKG Dolor toráxico Dolor isquemico típico Presentación atípica EKG ST NO elevado ST elevado ST NO elevado ASA Normal Cambios isquemicos Normal Cambios isquemicos < 12 hrs > 12 hrs Observación Observación Terapia antiisquemica Terapia reperfusión Terapia antiisquemica Terapia antiisquemica Consulta al cardiologo Consulta al cardiologo

ROL DE LA ENFERMERA Son todas las acciones jerarquizadas, basadas en los elementos interactivos del proceso de enfermería Las acciones de enfermería se enfoca en la primera fase a una atención multidisciplinaría, para obtener el diagnostico dentro de los 10 primeros minutos y conseguir el tratamiento definitivo dentro de los 30 minutos

CUIDADOS DURANTE EL INTERNAMIENTO EN LA UNIDAD DE DOLOR TORÁXICO EKG basal. Seriarlo cada 3 horas y siempre que refiera dolor Obtener acceso venoso. Y administrar tratamiento indicado

MONITORIZAR AL PACIENTE ADMINISTRAR OXIGENO SAT. + 90%

ADMINISTRAR NITRITOS S/L ISB 5 Mg ADMINISTRAR ASA 250-350 Mg. VALORAR EL TIPO DE DOLOR, CARACTERISTICAS, DURACION ,LOCALIZACION ADMIONISTRARA MORFINA 3Mg EV

COLOCAR OXIMETRO DE PULSO Solicitar hemograma, bioquímica básica y (CK-mb-masa) Tropónica T Seriar TnT entre las 9 y 12 horas del comienzo del dolor Toma de rayos x

Continuar con manejo inicial Iniciar tratamiento adyuvante: Iniciar infusión de: Nitritos y heparina según indicación y titular según respuesta y perfil de coagulación del paciente Iniciar heparina de bajo peso molecular Administrar los otros tratamientos establecidos Tomar ECG DE 12 DERIVACIONES cada 6 horas y cada vez que el paciente presente disconfor- toráxico o presente arritmia Realizar la lectura e interpretación del ECG Continuar con monitoreo cardiaco y funciones vitales Control estricto de balance hídrico Propiciar el reposo, administrar sedantes

Facilitar la comunicación con sus familiares Brindar apoyo emocional Si persiste dolor toráxico o hay cambios en el ECG se debe preparar al paciente para tratamiento de reperfusión Valorar signos y síntomas de complicaciones Realizar anotaciones de enfermería usando el SOAPIER e iniciar la hoja de monitoreo cardiológico

Tramitar y verificar la toma de muestras para análisis de sangre (troponina , enzimas cardiacas hemograma,etc) Propiciar el reposo, administrar sedantes Facilitar la comunicación con sus familiares Brindar apoyo emocional Si persiste dolor toráxico o hay cambios en el ECG se debe preparar al paciente para tratamiento de reperfusión Valorar signos y síntomas de complicaciones Realizar anotaciones de enfermería usando el SOAPIER e iniciar la hoja de monitoreo cardiológico

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO R/A ALTERACION DE LA CONTRACTIBILIDAD MIOCARDICA, LA FRECUENCIA Y EL RITMO CARDIACO DOLOR AGUDO R/ A DISMINUCION DE LA IRRIGACION CORONARIA (ISQUEMIA) ALTERACION DEL BIENESTAR R /A DOLOR PRECORDIAL INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/A DESEQUILIBRIO ENTRE EL APORTE Y LA DEMANDA DE OXIGENO EN MIOCARDIO RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/A LIMITACION EN LA MOVILIDAD ANSIEDAD R/A AMENAZA DE MUERTE, CAMBIO DE ROL Y DEL ESTADO DE SALUD. TEMOR R/C HOSPITALIZACION ,PROCEDIMIENTOS HOSPITALARIOS

Protocolo Para el Uso de Heparina En IMA (Hirish) INFUSION : Heparina 25,000 UI en Concentración: Dextrosa 5% AD 500 ml. 50 UI/ ml. TPTK Bolo Cese de Cambio de la (seg) Dosis (UI) Infusión (mín) velocidad de infusión (mL/h) <50 5,000 0 +4 50-59 0 0 +3 60-85 0 0 0 86-95 0 0 -2 96-120 0 30 -2 > 120 0 60 -4

gracias PERMITE QUE LAS AGUAS SE APACIGÜEN VERAS LAS ESTRELLAS Y LA LUNA REFLEJADA EN TU SER