CARDIOLOGIA NUCLEAR Curso de Medicina Nuclear V año UCR

Presentación del tema: "CARDIOLOGIA NUCLEAR Curso de Medicina Nuclear V año UCR"— Transcripción de la presentación:

1 CARDIOLOGIA NUCLEAR Curso de Medicina Nuclear V año UCR
Dra. Ana Alfaro Arrieta

2 Síndromes coronarios agudos
Consultas /año en USA 50% ingresan a la UCO 10-15% tienen smes. isquémicos agudos 2-8% son dados de alta sin diagnóstico Doble mortalidad en pacientes no Dx Gasto en Salud: 13,2% PIB de USA

3 Limitaciones del ECG Baja sensibilidad fuera del episodio anginoso
Presencia de zonas ciegas de miocardio ó necesidad de un compromiso miocárdico significativo. Dificultad diagnóstica en bloqueo de rama, repolarización precoz, Hipertrofia ventricular, arritmias.

4 MARCADORES SEROLOGICOS
CK-MB No es altamente especifica del miocardio Baja sensibilidad < 6 hs y >36 hs Baja sensibilidad en lesiones miocárdicas menores. Troponina T ,I Específicas. No existen naturalmente en circulación. Requieren >8 hs para elevarse. Persisten elevadas hasta 14 días. Mioglobina Inespecífica. Se puede detectar a partir de las 2 hs. Rápida desaparición de circulación.

5 Comparación de SPECT y Troponina I
Kontos M. Circulation 99;99:2073 SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD * p<0.01 * * * * - La S del SPECT es mayor que el dosaje inicial de Troponina I y similar al dosaje seriado de la misma a las 8-12 hs. para el diagnostico de IAM - El SPECT es superior a la Troponina I para diagnosticar angina intestable. - La Troponina I tiene una especificidad mayor que el SPECT.

6 Secuencia de eventos de la cascada isquémica
Alteración del flujo Disfunción regional Descenso del segmento ST Ángor

7 Cascada isquémica y su relación con herramientas dx

8 Ventajas del SPECT en dolor agudo
Poseen mayor sensibilidad y valor predictivo negativo que el manejo clásico para el diagnóstico de IAM y AI Mayor ventana temporal de uso. Pueden disminuir internaciones innecesarias y racionalizar el uso de recursos Poseen valor pronóstico.

9 Desventajas del SPECT en dolor agudo
No son aplicables a todos los pacientes. No disponibles durante las 24 hs Requieren de coordinación entre servicios de: Emergencia , Imágenes y Cardiología para ser implementados.

10 Incidencia anual de muerte e IAM en pacientes con angina inestable
Eventos anuales P<.001 19% 1,5% Brown,K.JNC 2005.Vol12(1):9-11 N= 669 p.

11 Papel de la Medicina Nuclear en la estratificación de la AI
ESTRATIFICACION: Las imágenes de perfusión permiten seleccionar a los pacientes con sindromes isquémicos agudos de bajo y moderado riesgo clínico que se podrían beneficiar de un tratamiento invasivo. VALORACION PRONOSTICA: Los defectos de perfusión fijos y/o reversibles han mostrado en distintos trabajos ser los mejores predictores independientes de eventos CV. COSTO EFICIENCIA: Existe evidencia que el uso de SPECT conduce a un más racional uso de los recursos con la consiguiente reducción de gastos.

12 FISIOLOGIA DEL FLUJO CORONARIO
2/3 del flujo coronario es diastólico y baña el subendocardio 1/3 restante es sistólico y supepicárdico. Menos del 10% de la resistencia depende de los grandes vasos El ejercicio incrementa el flujo 3 veces El estímulo farmacológico (Adenosina) puede aumentarlo de 4 a 6 veces.

13 TECNICAS - CARDIOLOGIA NUCLEAR
ESTUDIOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA (Sestamibi Tc 99m) VENTRICULOGRAMA ISOTÓPICO (GR marcados con Tc 99m ) 

14 ESTUDIOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
PLANARES O SPECT REPOSO STRESS FÍSICO STRESS FARMACOLÓGICO

15 SPECT No hay superposición de imágenes
Mejor visualización de las paredes Sensibilidad y Especificidad 90-95% Se puede hacer reconstrucción tridimensional Se puede gatillar Mapa polar Programas de cuantificación

16 Ejercicio Bicicleta estacionaria: Banda sin fin:
Más fiable, depende menos de la colaboración del paciente. Menor afectación del trazo ECG Banda sin fin: método de esfuerzo más ampliamente utilizado. El paciente debe caminar a distintas velocidades y pendientes según el protocolo usado Requiere mayor espacio y el trazado ECG puede estar más artefactado por los movimientos Ejercicio más fisiológico, al que el paciente está más acostumbrado y que no necesita aprendizaje previo

17 Ejercicio Preparación del paciente:
No tomar alcohol, café, ni fumar 3 horas antes Evitar actividad física intensa o ejercicio inhabitual 12 horas antes Ropa y calzado cómodo

18 Contraindicaciones para la prueba de esfuerzo

19 Criterios de finalización

20 Suspensión de medicamentos
AAS:1 día Amiodarona: 30 días β-bloqueadores: 4 a 8 días Bloqueadores canales de Ca: 1 a 4 días Digoxina: 7 a 10 días Inhibidores de la ECA: 1 día Nitrato: 1 día

21 STRESS FARMACOLÓGICO A) VASODILATADORES CORONARIOS
ADENOSINA O DIPIRIDAMOL Reducen la resistencia vascular coronaria en forma directa, con lo cual aumentan el flujo coronario B) CATECOLAMINA SINTÉTICA DOBUTAMINA Aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial, con lo cual imita los efectos hemodinámicos del ejercicio

22 INCORPORACIÓN AL MIOCITO DEL MIBI-Tc99m
Es independiente de la bomba Na/K Es mediada por la transferencia de cationes lipofílicos a través del sarcolema Mitocondrias son el principal sitio de localización No presentan redistribución Imágenes de excelente calidad

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25 1 1 3 2 2 3

26 1 3 2 1 2 3

27 1 3 2 1 2 3

28 1 1 2 2 3 3

29 Perfusión miocárdica-SPECT
Normal l

30 Territorios arteriales

31 Perfusión Miocárdica. SPECT Esquema Mapa Polar

32 MAPAS POLARES BIDIMENSIONALES

33 MAPA POLAR: territorios vasculares

34 EJES TOMOGRAFICOS CARDIACOS

35 Perfusión Miocárdica SPECT

36 Perfusión Miocárdica SPECT

37 BRIHH La activación eléctrica anormal del septo causa contracción asincrónica, lo cual acorta la diástole y reduce el flujo. Este efecto es más marcado con el ejercicio. Histológicamente se ven parches de fibrosis generalizada o difusa, en especial en el septo proximal Estimulación farmacológica

38 SPECT gatillado Engrosamiento parietal sistólico Motilidad parietal
Reconstrucción tridimensional IMAGEN DE PERFUSIÓN IMAGEN DE MOTILIDAD COMPARACIÓN DE AMBAS Fracción de eyección

39 SPECT gatillado La imagen representa el flujo sanguíneo al músculo en el momento de la inyección del trazador Los datos del SPECT gatillado representan el estado de la función ventricular en el momento de la adquisición

40 SPECT gatillado Fracción de eyección Motilidad parietal
Espesor parietal sistólico Volúmenes ventriculares

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42 SPECT Gatillado Patológico - Normal

43 VENTRICULOGRAFÍA MARCACIÓN DE ERITROCITOS PARA EVALUAR CAVIDADES CARDIACAS IMÁGENES BASALES Y LUEGO STRESS. ES UNO DE LOS MÉTODOS ISOTÓPICOS MAS ANTIGUOS Y CONFIABLES. HA SIDO REEMPLAZADO PARCIALMENTE POR EL ECO Y POR EL GATED SPECT

44 Ventriculografía Aplicaciones clínicas
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: Diagnóstico, Estratificación, valoración terapéutica y pronóstico. VALVULOPATÍAS : Control evolutivo para definir conducta y su efecto terapéutico. MIOCARDIOPATÍAS: Diagnóstico y Seguimiento CARDIOPATIAS CONGENITAS HIPERTENSION TRASPLANTE CARDIACO

45 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Diagnóstico de isquemia Se valora el comportamiento de la FE del VI en reposo y esfuerzo y la contractilidad regional. Infarto Agudo de Miocardio: La FE permite estratificar a los pacientes según su situación funcional tras la necrosis. Valoración de la contractilidad regional: áreas de hipocinesia, acinesia o discinesia y detección del infarto de ventrículo derecho. Estudio de la remodelación ventricular tras la necrosis. Cardiopatía isquémica crónica Control evolutivo de la función ventricular (respuesta a tratamiento farmacológico o intervencionista) y valoración de la recuperación contráctil del miocardio "hibernado" tras la revascularización.

46 Ventriculografía Aplicaciones clínicas
VALVULOPATÍAS Control evolutivo de la función y volúmenes ventriculares Respuesta terapéutica MIOCARDIOPATÍAS Evolución de la función en patología miocárdica. Control de afectación miocárdica por quimioterápicos (Adriamicina).

47 Multigatillado. Ventriculografia en equilibrio
Dado que el trazador está diluido en el volumen sanguíneo corporal, en un ciclo la actividad detectada en el área cardíaca es muy escasa. La detección se realiza de forma sincronizada con la onda R del ECG, lo que permite sumar ordenadamente la actividad de 300 a 400 ciclos y componer las imágenes que conforman el estudio.

48 VTG Multigatillado

49 Ventriculografía

50 Ventriculografía

51 Ventriculografía REPOSO REPOSO y ESFUERZO FISICO
REPOSO y STRESS FARMACOLÓGICO

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53 Ventriculografía Permite la visualización del corazón latiendo para
evaluar el funcionamiento, tamaño y contractilidad de sus cavidades. Los parámetros que se evalúan con el VTG son: -forma y tamaño del corazón -motilidad parietal -fracción de eyección.

54 Análisis de la función ventricular
Movimiento normal de la pared: el diagrama muestra un movimiento normal de paredes ventriculares

55 Hipoquinesia: Anormalidad caracterizada por una motilidad parietal sistólica reducida. La hipoquinesia se asocia con el infarto de miocardio, la isquemia y la miocardiopatía.

56 Aquinesia: Anormalidad caracterizada por la falta total de motilidad parietal sistólica. La aquinesia se asocia con el infarto severo o la miocardiopatía.

57 Disquinesia: Anormalidad caracterizada por el movimiento sistólico hacia fuera (paradojal), generalmente en el ápex. Suele asociarse con aneurisma ventricular.

58 Se analiza la variación de actividad del ventrículo, durante el ciclo cardíaco representativo.
Dado que el trazador utilizado está uniformemente distribuido en el torrente circulatorio, las variaciones de actividad son proporcionales a las variaciones de volumen. La representación gráfica de la actividad contenida en un ventrículo durante el ciclo cardíaco, se la denomina "curva de volumen ventricular"

59 Fracción de eyección (FE)
Es el parámetro que mejor refleja la función sistólica. Representa la fracción de volumen diastólico que el ventrículo expulsa en cada latido. Para su cálculo se utiliza la siguiente fórmula:

60 FRACCION DE EYECCION

61 Clasificación de los resultados de la fracción de eyección VI:
75% - 100% lesiones valvulares, normal durante el ejercicio o estrés 50% - 75% normal 30% - 50% disminuida <30% severamente comprometida FEVD: 45% - 75% normal

62 FE del VI En reposo, se acepta el 50% como límite inferior de la normalidad para la FE del Ventrículo Izquierdo. Este valor varía con el esfuerzo, y partiendo de valores basales normales, se considera una respuesta normal al esfuerzo un aumento de la FE superior al 5%. Si la FE es muy elevada en reposo (más de 70%), pueden ser normales incrementos inferiores al 5% o nulos.

63 FE por ventriculografía
La correlación de la FE isotópica con la FE determinada mediante cateterismo cardíaco es excelente y los programas automatizados de análisis consiguen una reproductibilidad inter e intraobservador superior a cualquier otra cuantificación de la función ventricular. Es la exploración no invasiva de elección para la valoración de la FE.

64 Sensibilidad y Especificidad
En noviembre 2001 se publicó datos de sensibilidad y especificidad de una serie de 12 trabajos de la literatura que incluyeron 985 pacientes

65 PRONOSTICO ENFERMEDAD CORONARIA CRONICA
Influencia de la FE de esfuerzo en la sobrevida de pacientes coronarios tratados con terapia médica A 4 años fue del 92 % en los pacientes con fracción de eyección de esfuerzo normal y a medida que ésta es más deprimida, menor es la tasa de sobrevida

66 PET en Cardiología

67 Esquema de un PET/CT genérico
Tomógrafo PET/CT Esquema de un PET/CT genérico Equipos híbridos con capacidad para realizar tomografía por emisión de positrones y tomografía multicorte

68 Imágenes en la Aterogénesis
Tomografía Multicorte (Anatomía) PET SPECT Adaptado de Pepine y col.

69 Ventajas del PET Corrección por atenuación Alta resolución
Cuantificación de flujo miocárdico (ml/min/g) Evaluación del metabolismo miocárdico

70 Desventajas del PET Es caro Lleva tiempo
Generalmente estrés farmacológico (difícil PEG)

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72 PET: Radiotrazadores Utilizados
Perfusión Miocárdica T 1/2 13N amonio (Ciclotrón) 10 min Rubidio-82 (Generador) 72 seg Metabolismo Cardíaco 18F desoxiglucosa (FDG) (Ciclotrón) 120 min

73 Cuantificación del flujo coronario
Utilidad Clínica Determinar la extensión de la enfermedad coronaria obstructiva. Detectar enfermedad coronaria preclínica Monitorear respuesta a intervenciones farmacológicas Flujo Rep. (ml/min/g) Flujo Estrés Reserva (Estrés/Rep) DA CX CD Territorio Coronario 0.80 0.84 0.76 2.50 2.85 2.70 3.12 3.39 3.55

74 Fusión 3D PET (o SPECT)/TC
Gaemperli et al., J Nucl Med 2007

75 Gracias por su atención