Sesión 2 Consentimiento Informado Blga. Bertha Villalobos

Contenidos Definición de Consentimiento Informado. Historia. Regulación en Perú sobre el Consentimiento Informado. Archivo. Casos Prácticos.

¿Quién? Consentimiento Informado ¿Qué es? ¿Dónde?¿Cómo? ¿Por qué? ¿Cuándo?

Definición Proceso por el cual un sujeto confirma voluntariamente su decisión de participar en un ensayo determinado después de haber sido informado debidamente de todos los aspectos del ensayo que son relevantes para la decisión de participar del sujeto. El consentimiento informado está documentado por medio del correspondiente documento escrito firmado y fechado. ICH-GCP [1.28] El consentimiento informado es más que la mera firma de un documento.

Decisión voluntaria e informada La decisión de participar en un estudio clínico no es fácil, son varios factores involucrados Esperanza de recibir ayuda Deseo de complacer al médico tratante Aprensión y temor a lo desconocido Ni el investigador ni el personal del ensayo deberán coaccionar o influir indebidamente al sujeto para que participe o continúe su participación en un ensayo. ICH-GCP [4.8.3]

Historia El CI tiene sus raíces legales en el Código de Núremberg y la Declaración de Helsinki Código de Núremberg (1947): principios que rigen la experimentación con seres humanos. Declaración de Helsinki (1964): reglamentos que orientan a los médicos en experimentos con seres humanos.

Historia ICH (International Conference of Harmonisation) – 1990 Iniciativa en conjunto entre la industria y los entes reguladores, discutir y definir los estándares mínimos para el desarrollo y registro de productos de investigación. Asegurar la aceptación mutua de datos de EC. ICH Guidelines: Calidad (Q), Seguridad (S), Multidisciplinarias (M), Eficacia (19 – E6 Good Clinical Practice o Buenas Prácticas Clínicas) 1996 – ICH E6 GCP Guideline 1era versión 2016 Adenda – E6(R2) GCP

Buena Práctica Clínica Estándar de calidad ético y científico internacional para el diseño, realización, registro e informe de estudios que implican la participación de seres humanos. 1.Glosario 2.Principios 3.Comités de Etica 4.Investigador 5.Patrocinador 6.Protocolo 7.Información farmacológica (IB) 8.Documentos esenciales 4.8 Consentimiento Informado de los sujetos de estudio

4.8 Consentimiento Informado Requisitos Regulatorios Nueva Información relevante para el consentimiento Coacción o influencia Derechos & Obligaciones Información pertinente del estudio Lenguaje Preguntas & Respuestas Firma & Fecha Testigo Explicación detallada del Protocolo Copia de ICF & documentos Representantes legales Estudios no-terapéuticos Representantes legales para estudios no-terapéuticos Situaciones de emergencia

Regulación Peruana Reglamento de Ensayos Clínicos (DS ) Capítulo II del Consentimiento Informado Art 33 - Obtención del CI Art 34 – Requisitos para el formato del CI Art 35 – Compensación a los Sujetos de Investigación Art 36 – Sujeto de Investigación menor de edad Art 37 – Sujeto de Investigación con discapacidad mental/intelectual Art 38 – Sujeto de Investigación con discapacidad física/sensorial

Actores en escena Institución Sujeto de Investigación Investigador ICF Patrocinador Comité de Etica INS CRA (GCP, FDA)

Art 33 - Obtención del CI 1/3 a.El proceso de CI deberá ser conducido por el Investigador Principal (IP) o un Sub Investigador (SI) capacitado y autorizado en la planilla de delegación de funciones. b.Se deberá brindar información verbal y escrita relacionada al EC al sujeto de investigación o Rep. Legal antes de obtener su consentimiento. (Información clara, precisa, completa, veraz, en lenguaje e idioma comprensible) Verificar que el sujeto ha comprendido. c.Se brindará tiempo suficiente para determinar su decisión de participar en el EC, formular preguntas y absolver sus dudas.

Art 33 - Obtención del CI 2/3 d.EL CI se otorga por escrito en el formato respectivo, firmado, fechado y con la hora indicada. Se debe entregar una copia al sujeto de investigación. e.El CI debe obtenerse antes de cualquier procedimiento específico del EC f.Si el sujeto de investigación no sabe leer ni escribir imprimirá su huella digital. En caso de discapacidad que impida firma o impresión de huella se podrá aceptar otro medio que evidencie su consentimiento. Adicionalmente deberá firmar un testigo (no parte del equipo de investigación)

Art 33 - Obtención del CI 3/3 g.El proceso de obtención de CI deberá formar parte de la Historia Clínica (HC) del sujeto de investigación: incluyendo fecha y hora de inicio, que se brindó tiempo suficiente para reflexionar y hacer preguntas, se verificó la comprensión de la información, se firmó el formato de CI y se entregó una copia al sujeto de investigación o representante legal.

Caso Práctico #1 El Dr. Espinoza es un nuevo Sub-Investigador en el Centro que se ha unido al equipo hace poco menos de un mes. Ha estudiado muy bien el protocolo y el IB, ha citado a sus pacientes con el suficiente tiempo para conducir las entrevistas y responder preguntas. Todos los sujetos aceptaron participar del estudio y ninguno requirió la presencia de un testigo, firmaron el formato de CI y se llevaron una copia, quedando registro de todo el proceso en la historia clínica. Todo parece estar en orden, sólo queda revisar los formatos adjuntos. Habría alguna observación al proceso de obtención de CI realizado por el Dr. Espinoza?

Caso Práctico #2 Luego de haber completado el proceso de obtención de CI en un paciente, el investigador procede a registrar la información en la Historia Clínica. Revisar la nota y comentar.

Caso Práctico #3 Un sujeto de investigación ha aceptado continuar participando del estudio clínico, por lo que firma la nueva versión del CI producto de una reciente enmienda al protocolo y luego firma el investigador. Antes de retirarse de la entrevista la coordinadora le entrega al paciente una copia del documento y acuerdan la fecha de su próxima visita. La coordinadora procede a archivar el CI en el file del estudio, justo detrás de la copia del DNI que mantienen del paciente. Que observa?

Caso Práctico #4 Durante su consulta el Dr. Pérez determina que un paciente cumple con los criterios de inclusión para uno de los estudios que está iniciando y le comenta de la posibilidad de ser incluido. Luego de revisar juntos información general del estudio lo invita a que asista al día siguiente a su centro. Al día siguiente ya en la sala de espera, la coordinadora le comunica al paciente que el investigador va a demorar un poco en llegar y al confirmar con el paciente que estaba dispuesto a participar del estudio aprovechan el tiempo y avanzan con la toma de muestras de sangre y el llenado de cuestionarios. Al llegar el investigador, realiza el proceso de consentimiento. Cuál es su opinión al respecto?

Art 34 - Requisitos para el formato del CI (1/8) a.Elaborado por el IP, patrocinador o ambos con la información contenida en el literal d) y según modelo Anexo 4 del reglamento b.Ser revisado y aprobado por un CIEI acreditado por el INS c.EL CI debe estar redactado en español y en la lengua que el sujeto identifique como propia (redacción comprensible)

Art 34 - Requisitos para el formato del CI (2/8) Anexo 4 Guía para el Formato de CI

Art 34 - Requisitos para el formato del CI (3/8) d.Debe consignar, entre otras, la siguiente información: Título del EC Invitación explícita a participar del estudio de investigación de tipo experimental y propósito del EC Justificación, objetivos y propósito del EC Tratamiento o intervenciones del EC, Producto de Investigación, comparador, hacer referencia al placebo y cegamiento, así como la probabilidad de asignación Los procedimientos que van a usarse y su propósito, y la comunicación de resultados Pag.1 Pag.2 Pag.8 Pag.4

Art 34 - Requisitos para el formato del CI (4/8) Número aproximado de sujetos participantes (local y mundial) Duración esperada de la participación en el EC Molestias, riesgos esperados y riesgos imprevisibles Gratuidad de los tratamientos y procedimientos Beneficios esperados La existencia de procedimientos alternativos Pag.4 Pag. 23 Pag. 37 Pag. 35

Art 34 - Requisitos para el formato del CI (5/8) Los compromisos que asume el sujeto de investigación La garantía de recibir respuesta a cualquier pregunta (contacto de IP y CIEI) Libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento Mantenimiento de la confidencialidad de la información del sujeto de investigación Los representantes del patrocinador, CIEI y OGITT tendrán acceso a la HC del sujeto de investigación Pag.4 Pag. 41 Pag.23 Pag. 38 Pag. 41

Art 34 - Requisitos para el formato del CI (6/8) Compromiso de proporcionarle información actualizada sobre el producto o el procedimiento en investigación Circunstancias y/o razones por las cuáles se podría finalizar el EC o participación del sujeto Disponibilidad del tratamiento médico e indemnización a que legalmente podría tener derecho en caso exista un daño causado por la investigación Compensación económica por gastos adicionales (transporte, alojamiento, comunicación, alimentación) Pag. 35 Pag. 23 Pag. 37 Pag. 36

Art 34 - Requisitos para el formato del CI (7/8) En caso el sujeto esté en capacidad reproductiva, informar sobre los riesgos potenciales en caso de embarazo y proporción de método anticonceptivo eficaz En caso de embarazo, debe ser reportado al IP y tal condición es causal de exclusión del EC. Aplicación de procedimientos par el seguimiento y control de la gestación (6m) Especificar el momento, medio y responsable de proporcionar los resultados finales del EC Informar sobre el acceso post-estudio y de acuerdo a las consideraciones del Titulo X Pag. 32 Pag. 40 Pag. 35

Art 34 - Requisitos para el formato del CI (8/8) La existencia de una descripción del EC disponible en RePEC (Registro Peruano de EC) Los datos de contacto de la OGITT del INS El formato de asentimiento informado de los menores de edad debe cumplir los mismos requisitos Si el EC contempla la recolección y almacenamiento de muestras biológicas para uso futuro esto deberá se explicitado en un formato de CI adicional Pag. 42 NA

Art 35 – Compensación a los sujetos de investigación Los sujetos de investigación podrán recibir del patrocinador una compensación razonable por gastos extraordinarios ocasionados y pérdida de productividad que se deriven de su participación, que estará especificada en el CI. EL CIEI evaluará dicha compensación según cada caso (influencia en el consentimiento del sujeto)

Art 36 – Sujeto de Investigación menor de edad a.Obtener el CI de ambos padres o tutor del menor, el mismo que podrá retirarse en cualquier momento. El CI de uno de los padres sólo podrá dispensarse en caso de fallecimiento, pérdida de derechos o imposibilidad conforme a la normatividad vigente. b.En caso que uno de los padres sea menor de edad, se requiere adicionalmente el consentimiento del familiar directo ascendiente en línea recta c.Obtener el asentimiento del menor de edad a partir de los 8 años d.Dar al menor la información adecuada a su capacidad de entendimiento sobre el EC e.Aceptar el retiro de CI o asentimiento en cualquier momento sin perjuicio alguno para ellos f.Optar por la exclusión del menor de plantearse conflicto de opiniones entre padres y menor sobre la participación en el EC

Art 37 – Sujeto de Investigación con discapacidad mental o intelectual a.Obtener el CI por escrito del sujeto de investigación para participar en EC luego de haber recibido toda la información pertinente aceptada a su nivel de entendimiento. Emplear herramientas necesarias para garantizar la comprensión de los sujetos de investigación. El CI podrá ser retirado en cualquier momento. b.En caso el sujeto de investigación cuya discapacidad mental le impida expresar su libre voluntad, el CI se otorgará a través de su representante legal. El CI podrá ser retirado en cualquier momento.

Art 38 – Sujeto de Investigación con discapacidad física o sensorial Discapacidad física o sensorial que le impiden firmar, pero con otras capacidades conservadas, podrá otorgar su CI por escrito mediante la impresión de su huella digital en presencia de un testigo quien a su vez firmará el CI. El consentimiento debe emplearse herramientas y estrategias para facilitar la comprensión de los sujetos de investigación y podrá ser retirado en cualquier momento sin perjuicio para la persona.

Durante el proceso de obtención de CI: Explique en detalle el ensayo y sus procedimientos Utilice un lenguaje no técnico Tenga en cuenta las barreras idiomáticas Asegúrese que los sujetos están bien informados Permita que haya tiempo suficiente para preguntas

El formulario de Consentimiento Informado ICH-GCP Copia de ICF / Documentos DS – Art 33 Obtención de ICF Firma y FechaCopiaArchivo El sujeto o Representante Legal Testigo (si aplica) El investigador que llevó a cabo el proceso (IP/SI) El sujeto o Representante Legal El investigador debe conservar el formulario de CI original firmado y fechado.

Recomendaciones sobre el CI Con frecuencia los protocolos son modificados durante el curso de estudio. Cuando estos cambios requieren la revisión de la forma de consentimiento informado, se debe tener un sistema que identifique el documento, para evitar que se siga usando una versión obsoleta y para identificar correctamente las versiones en archivo.

Archivo: Conservar evidencia de las comunicaciones con el CIEI (Sometimientos/Aprobaciones/Observaciones/Aclaraciones) Conservar aprobaciones de CIEI y entidades regulatorias que apliquen de los Consentimientos Informados existentes y materiales varios a entregar a los pacientes. Algunos comités de ética estampan un sello en cada cara de los documentos aprobados. Proveer al sponsor de manera oportuna copia de los documentos requeridos del CIEI Conservar evidencia de las aprobaciones del INS El archivo apropiado de los documentos permite conocer el número de versiones existentes, sus revisiones/aprobaciones por el CIEI/INS y así poder reconstruir el estudio clínico.

Casos Prácticos

Caso Práctico #5 El sujeto de investigación acude al centro de investigación a su primera cita para la obtención del CI pero ningún familiar lo pudo acompañar como testigo (ya que no sabe leer ni escribir) y no quiere regresar otro día; desea empezar en el estudio cuanto antes. El investigador se ofrece a ayudarle a conseguir un testigo, como el centro de investigación se encuentra ubicado al costado de un grifo; uno de los trabajadores del grifo está siempre dispuesto a ser testigo de los pacientes en estos casos. El sujeto acepta, se le llama al trabajador del grifo y firma como testigo en el CI. Cuál es su opinión al respecto?

Caso Práctico #6 Se ha generado una nueva enmienda al CI del estudio, que incluye nueva información de seguridad identificada por el equipo central y la inclusión de dos visitas adicionales en el cronograma actual. A. La revisión y aprobación del nuevo CI por el CIEI/INS es inmediata y el nuevo formato está listo para la firma de los sujetos de investigación; pero las próximas visitas programadas de los pacientes son recién dentro de 2 semanas. B. La revisión y aprobación tanto del CIEI como del INS se extiende mucho más de lo esperado, de modo que cuando el nuevo CI está listo para la firma han pasado casi 6 semanas, el sujeto ya pasó una nueva visita desde su última consulta y recién va a poder firmar el nuevo formato de CI. Cuál es su opinión en cada caso?

Caso Práctico #7 Se observa que los pacientes y testigos (donde aplica) han firmado, fechado y colocado la hora de manera correcta en los CIs, sin embargo el investigador no ha firmado ninguno de los consentimientos. Al consultar con la coordinadora del centro sobre el tema menciona que debido a la gran cantidad de actividades de la semana y por falta de tiempo el investigador no pudo completar la firma, pero lo hará sin falta en unos minutos. Los pacientes recibirán la copia del CI durante su siguiente visita programada. Cuál es su opinión? Luego de completar la primera semana de screening de pacientes (5) y haber logrado enrolar al primero, el CRA acude al centro a revisar el proceso de obtención de CI. Un enrolado y 4 fallas al Screening.

Caso Práctico #8 El CI del estudio B presenta páginas extra debido a la obtención de muestras adicionales, donde se requiere nuevamente la firma del sujeto de investigación en caso desee participar. En el centro sólo dos de los ocho sujetos de investigación no aceptaron participar de la toma de estas muestras adicionales. La coordinadora de estudios está archivando los reportes de las muestras tomadas y enviadas el día de ayer al laboratorio central, cuando nota que las iniciales de uno de los pacientes no figuran en ninguno de los reportes anteriores. Luego de revisar el reporte con más detenimiento se da cuenta que en la visita de los días previos por error se tomaron estas muestras adicionales a un paciente que no había consentido. Cómo proceder en este caso?

Caso Práctico # 9 El Centro de investigación del Dr. Gutierrez ha enviado hace ya una semana al CIEI la nueva versión generada del Consentimiento Informado junto con materiales adicionales para el sujeto de investigación. Luego de confirmar con el CIEI por vía telefónica que las aprobaciones están listas, las envía a recoger. La carta de aprobación recibida del CIEI está lista para ser enviada al Sponsor?

Preguntas (V o F) 1.El Consentimiento Informado está diseñado primordialmente para proteger al equipo de investigación de cualquier interés legal. 2.La parte más importante del proceso de obtención de consentimiento es justamente la firma el documento de consentimiento. 3.Siempre es necesaria la presencia de un testigo que acompañe al paciente como observador y persona neutral en el proceso. 4.Una vez que el paciente firma el formulario de consentimiento tiene que enrolarse y permanecer en el estudio. 5.Si el paciente es menor de 8 años, son ambos padres o el representante legal los que firman el consentimiento informado. V F