PRESENTADO POR Maria Camila Cardenas Salcedo Samir Cardenas Tutor: DR: Jairo Lizarazo

ACV Deficiencia neurológica repentina atribuible a una causa vascular focal en el sistema nervioso central Es la aparición súbita de un de un episodio focal de disfunción cerebral, retina o cordón espinal con una duración mayor a 24 horas o cualquier duración si existe imágenes diagnosticas con un proceso de infarto o hemorrágico relevante con los síntomas. ¨Time is brain¨-Jeffrey L. Saver

SINTOMAS ATÍPICOS Vértigo aislado. Ceguera binocular Amnesia Anosognosia Disartria Disfagia Estridor Acento extraño Hemibalismo Síndrome de mano ajena Confusión y conciencia alterada.

TIA Se ha redefinido un AIT como disfunción focal de menos de 24 h de duración y sin evidencia de infarto en la imagen.

EPIDEMIOLOGIA Es uno de los mayores problemas de salud mundiales comprendiendo el 75.2% de muertes y 81.0% de discapacidades ajustado segun los años de vida de la poblacion en paises en via de desarrollo. En 2010, se produjeron aproximadamente 16,9 millones de accidentes cerebrovasculares incidentes, que se sumaron a un grupo de 33 millones de sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares en todo el mundo Hubo 5 9 millones de muertes y 102 millones de años ajustados por discapacidad (DALYs) perdidos debido a un accidente cerebrovascular, lo que hizo que la apoplejía fuera la segunda causa de muerte después de la cardiopatía isquémica y la tercera causa de DALYs perdida en todo el mundo.

Datos del primer trimestre del 2018

FACTORES DE RIESGO ModificablesNo modificables Hipertensión arterial Enfermedad cardíaca Fibrilación auricular Dislipidemia Obesidad Sedentarismo Anticonceptivos Orales Endocarditis infecciosa Estenosis mitral Infarto de miocardio reciente Tabaco Anemia de células falciformes Accidente isquémico transitorio Estenosis carotidea asintomática Diabetes mellitus Hiperhomocisteinemia Hipertrofia ventricular izquierda Edad Sexo Herencia Antecedente de ACV previo Etnia

ACV ISQUEMICO ATAQUE ISQUEMICO ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT) HEMORRAGICO HEMORRAGIA INTRACEREBRAL (PARENQUIMATOSA O VENTRICULAR) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ATEROTROMBOTICO CARDIOEMBOLICO LACUNAR CRIPTOGENICO OTROS

Obligatorios Estenosis significativa (>50%) Oclusión o placa ulcerada >2mm Ausencia de cardiopatía emboligena u otra etiología Clínicos Presencia de soplo ipsilateral la infarto AIT previos, ipsilaterales al infarto. Historia previa de cardiopatía isquémica. Historia previa de claudicación intermitente de extremidades inferiores Imagen En la TC/RM: infarto no hemorrágico, de tamaño > 1,5 cm, cortical o subcortical, en el territorio carotideo o vertebro basilar Angiografía : estenosis u oclusión del territorio vascular afectado ACV ATEROTROMBOTICO

Ictus isquémico cardioembólico Criterios obligatorios Presencia de una cardiopatía embolígena Exclusión de lesiones ateromatosas cerebrovasculares significativas

Clínicos Déficit neurológico máximo instaurado bruscamente (en segundos o pocos minutos). Aparición durante la vigilia. Pérdida de consciencia (transitoria) y/o crisis comiciales al inicio del cuadro. Múltiples infartos cerebrales simultáneos. Infartos cerebrales o AIT previos en diferentes territorios vasculares. Historia o coexistencia de embolismos sistémicos Imagen TC: infarto de tamaño > 1,5 cm de localización generalmente cortical, en ocasiones hemorrágico, o múltiples infartos en diferentes territorios vasculares. Angiografía : oclusiones angiográficas evanescentes, oclusión arterial aislada sin evidencia de lesiones ateroescleróticas o defecto central de relleno en la porción proximal de una arteria sin cambios ateroscleróticos

Enfermedad de pequeño vaso (lacunar) Infarto de diámetro máximo de 1,5 cm, localizado en el territorio de las arterias o las arteriolas perforantes cerebrales (cuyo diámetro generalmente es < 200 μm) debido a lipohialinosis o microateromatosis de dichos vasos..

La presencia de HTA, DMII apoya el Dx. Por definición, es obligatoria la ausencia de signos o síntomas corticales. La presencia de lesiones de estenosis < 50% o placas de ateroma en arterias de mediano o gran calibre no excluye la presencia de un infarto lacunar

INFARTO CRIPTOGENICO Diagnóstico de exclusión Evaluación inadecuada Ausencia etiología pese a un estudio presencia de dos etiologías posibles de infarto cerebral. El 30%-40% de los AVC isquémicos obedecen a una etiología no determinada aun diagnóstico completo.

INFARTO POR OTRAS ETIOLOGÍAS Esta categoría incluye pacientes con infarto cerebral agudo de causas poco frecuentes como : Vasculopatías no escleróticas (inflamatorias, no inflamatorias, infecciosas, hereditarias) Estados de hipercoagulabilidad Malformación arteriovenosa Migraña-infarto Vaso espasmo y otras enfermedades hereditarias y metabólicas Las enfermedades sistémicas (conectivopatías, infecciones, neoplasias...) Las alteraciones de hematológicas

CLASIFICACION SEVERIDAD CON NISSHH

ESCALA MODIFICADA DE RANKIN Wilson, L. J. T., Harendran, A.,, Grant, M., Baird, T., Schultz, U. G. R., Muir, K. W., Bone,I. (2002). Improving the assessment of outcomes in stroke: Use of a structured interview to assign grades on the Modified Rankin Scale. Stroke, 33,

DIAGNOSTICO LA RESONANCIA MAGNETICA ES MAS SENCIBLE QUE LA TAC GLUCOSA MG/DL ANTES DE UTILIZAR LA ANTEPLASA. TIEMPOS DE COAGULACIÓN, CONTEO DE PLAQUETAS, COLESTEROL EKG, ECOCARDIOGRAMA (INFORMACIÓN ADICIONAL) TROPONINAS RADIOGRAFÍA DE TÓRAX, SI NO HAY EVIDENCIA DE ENFERMEDAD PULMONAR AGUDA, CARDIACA O PULMONAR VASCULAR.

ASPECTS(Alberta Stroke Programe Early CT Score ) PUNTOS DEL CORTEX M10: ribete insular (I) M1: región cortical anterior de la ACM M2: región cortical lateral al ribete insular. M3: región cortical posterior de la ACM M4, M5, M6: anterior, lateral y posterior en ACM, 2 cm arriba de M1, M2, M3. AREAS SUBCORTICALES M7: Núcleo lenticular (L) M8: Núcleo caudado (C) M9: cápsula interna (IC)

Se considera que la lesión isquémica es: Contraindicación trombectomia= puntuación superior a 7. Normal=10

TRATAMIENTO De emergencia : Vía aérea despejada. Oxigeno suplementario si Sat<95% Presión arterial: Vigilar la presión arterial si se encuentra por encima de 185/110. Temperatura: Vigilar la hipertermia Iv Anteplasa: Alteplasa IV (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg en 60 minutos con una dosis inicial del 10% administrada en bolo durante 1 minuto)

IMPORTANTE REALIZAR GLUCOMETRIA ANTES DE INICIAR ANTEPLASA YA QUE LA HIPOGLISEMIA PUEDE SIMULAR UN ACV

TRATAMIENTO ANTEPLASA PRIMEROS 30 MIN (4-5H) TROMBECTOMIA MECANICA POR CENTRO ESPECIALIZADO Y NEUROINTERVENCIONISMO ANGIGRAFIA Manejo de la tesion arterial del 15 %( debido al riesgo de isquemia) Como criterio de elegibilidad para seleccionar pacientes con oclusión de vasos de circulación anterior grandes para trombectomía mecánica entre 6 y 24 horas desde la última normal conocida. Uso de ASA para pacientes que después de las h y que aparte tengas comordilidades que apoyen su uso.(no remplasa el uno de la anteplaza)

TRATAMIENTO ESTATINAS: Si es consumidor continuar con su esquema. En pacientes con enferme

mTICI score grado 0: sin perfusión grado 1: reperfusión anterógrada después de la oclusión inicial, pero relleno limitado de la rama distal con poca o lenta reperfusión distal grado 2 grado 2a: reperfusión anterógrada de menos de la mitad de la arteria diana ocluida territorio previamente isquémico (por ejemplo, en una división principal de la arteria cerebral media (ACM) y su territorio) grado 2b: reperfusión anterógrada de más de la mitad del territorio isquémico de la arteria diana previamente ocluida (por ejemplo, en dos divisiones principales de la ACM y sus territorios) grado 3: reperfusión anterógrada completa del territorio isquémico de la arteria diana previamente ocluida, con ausencia de oclusión visualizada en todas las ramas distales 7 hours 18 minutes

TROMBECTOMIA En pacientes seleccionados con AIS dentro de las 6 a 24 horas de la última prueba normal conocida que tienen LVO en la circulación anterior y cumplen con otros criterios de elegibilidad DAWN, la trombectomía mecánica es razonable. Los pacientes elegibles tenían una NIHSS de ≥6, puntuación de la escala de Rankin modificada de prórroga (mRS) de 0 a 2, volumen inicial de infarto (núcleo isquémico) <70 ml, una proporción de volumen de tejido isquémico (penumbra) a infarto de ≥1.8, y un volumen absoluto de isquemia potencialmente reversible de ≥15 ml Oclusion en tándem puede ser útil.

TROMBECTOMIA La observación no esta recomendad después de la anteplaza, en pacientes que se considere la trombectomia mecánica. Los pacientes deben recibir una trombectomía mecánica con un recuperador de stent si cumplen con todos los siguientes criterios: 1  Puntuación de 0 a 1 en la MRS 2  Oclusión causante de la arteria carótida interna o del segmento 1 (M1) de MCA 3  Edad ≥ 18 años 4  Puntaje NIHSS de ≥6 5  ASPECTOS de ≥6 6  El tratamiento puede iniciarse (punción del groin) dentro de las 6 horas posteriores a la aparición de los síntomas.

ANGIOPLASTIA CAROTIDIA Esta indicada en pacientes que en imagenología se encuentran infartos lacunares

RECOMENDACIONES Agente anti plaquetario en eventos no cardioembolico.(contraindicado) No realizar hemodilución No administrar dosis de albumina Agentes vasodilatadores Para pacientes con IS no cardioembólica, se recomienda el uso de agentes antiplaquetarios en lugar de anticoagulación oral para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y otros eventos cardiovasculares. Infusion de magnesio no esta recomendada como neuroprotector

COMPLICACIONES Se recomienda la ventrículo tomia en pacientes que tengan ostrucion ventricular dependiendo del estado neurologico

ACV HEMORRAGICO Emergencia medica produce un deterioro temprano 15-23% pacientes 20 % pacientes tendrán disminución de la escala de Glasgow de 2 o mas puntos Constituye el 13% de muertes por ACV

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES EDAD: >55años ANTECEDENTE FAMILIAR: padres, abuelos, hermanos antes de los 65años. RAZA: afroamericanos SEXO: >mujeres  embarazo, historia de preeclampsia/eclampsia, diabetes gestacional, anticonceptivos orales y terapia hormonal postmenopausica. ACV PREVIO

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES HIPERTENSION ARTERIAL DIABETESOBESIDAD DISLIPIDEMIASTABAQUISMOSTRESS SEDENTARISMOABUSO DE ALCOHOL ABUSO DE DROGAS  COCAINA, METANFETAMINAS USO DE ANTIPLAQUETARIOS Y ANTICOAGULANTES

FISIOPATOLOGIA COMPRESION CEREBRALMUERTE ENCEFALICADESCEREBRACION EDEMA HIPOPERFUSION CEREBRAL VASOESPASMO

LOCALIZACION DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAVETRICULAR

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL (PARENQUIMATOSA O VENTRICULAR) Constituye del 10 – 15% de los ACV Mas riesgo de morbilidad y mortalidad que el ACV isquémico y hemorragia subaracnoidea Frecuencia de distribución alta en asiaticos y negros. Factor de riesgo: angiopatia amiloide cerebral. Sintomas: Emesis Presion sistolica >220 mm Hg Dolor de cabeza severo Coma o diminución del nivel de concienciay Progression de los sintomas a las pocas horas

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTANEAL Se define como el sangrado intraparenquimatoso en ausencia de trauma o cirugía. FACTORES DE RIESGO: HTA no controlada Edad Uso excesivo de alcohol Metanfetamina o cocaína Alelos genéticos asociados con amiloide cerebral

ABC/2 MEDICION DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EN TC longitud lineal máxima A anchura máxima perpendicular a “A” B grosor, se obtiene al multiplicar el número de cortes en el que la hemorragia es visible en la TC C

MANEJO PRE-HOSPITALARIO INTRACEREBRAL SOPORTE CARDIOVASCULAR TRANSPORTAR AL PACIENTE AL SITIO MAS CERCANO HISTORIA CLINICA CUANDO ESTABA NORMAL, MEDICACION, FAMILIA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA PARA TERAPIA ESPECIFICA DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA: NIVEL DE GRAVEDAD ICH O NIHSS (INCONCIENTE)

ICH

NEUROIMAGENES TC muy sensible para identificar hemorragia aguda ”gold standard” asi como MRI (Resonancia ), tambien sensible para hemorragia previa CT angiografia (CTA) de contraste realzada puede identificar pacientes con riesgo de expansion del hematoma porque dentro de el se ve un contraste denominado “spot sign” MRI, angio-resonancia magnetica, CTA or CT venografia identifican causa de hemorragia incluyendo malformacion arteriovenosa, tumor y trombosis venosa cerebral

RECOMENDACIONES Deficiencia de factor de coagulación o trombocitopenia severa debe recibir terapia de reemplazo plaquetario ICH con INR elevado recibe terapia de reemplazo factores dependientes de vit K ICH que consumen dabigatran (hemodialisis), rivaroxaban o apixaban tratamiento con FEIBA Sulfato de protamina para revertir heparina en ICH aguda Estar atentos pues los pacientes pueden sufrir tromboembolismo venoso y para este si ha cesado el sangrado se puede suministrar dosis bajas de heparina de bajo peso molecular

RECOMENDACIONES Drenaje ventricular es el tratamiento para hidrocefalia en pacientes con disminución de la conciencia Paciente con glasgow ≤8, con evidencia de herniación trastentorial o con VIH o hidrocefalo se monitorea Corticoesteroides no administrar para tratamiento de Intervencion Coronaria Percutanea en ICH tratamiento quirurgico rTPA aun no se determina su eficacia Presión sanguinea 150 y 220 mmHg contraindicación de tratamiento Se debe monitorizar la glucosa (hipo- hiperglicemia) Usar anticonvulsiva ntes si es el caso

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Incidencia annual en Europa y Asia de 2.0 casos por habitantes.En China 22.5 casos por Alta incidencia de hemorraia subaracnoidea-aneurisma en Finlandia y Japón, pero baja en Sudafrica y America central e intermedia en otras regiones (9.1 por habitantes) Factor de riesgo: Sexo femenino. Antecedente familiar de aneurisma o enfermedades autosomicas dominantes como enfermedad poliquistica del riñon y syndrome de Ehlers- Danlos tipo 4

ESCALA DE FISHER (H. SUBARACNOIDEA) A BC A B C Bendersky, D., Landriel, F., Hem, S., Knezevich, F., Ajler, P., & Carrizo, A. (Abril de 2012). Asociación Argentina de Neurologia. ESCALAS DE FISHER ORIGINAL Y MODIFICADA: CORRELACION CON EL RIESGO DE DESARROLLAR VASOESPASMO CEREBRAL. Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Obtenido de

RECOMENDACIONES TC de cabeza sin contrastes seguida de punción lumbar para diagnostico. CTA guia en la decision para reparar el aneurisma Resonancia magnetica cuando TC no obtuvo diagnostico Controlar la presión sanguinea para mantener nivel de presión perfusión cerebral y evitar hemorragia, acv Cirugia endovascular para tratamiento de rupture de aneurisma

DIAGNOSTICO MANIFESTACION CLINICA CEFALEA SEVERA 50% SUBITA O RAPIDA NAUSEAS VOMITOS (AUMENTO PIC) DISMINUCION CONCIENCIA (42-72%) RIGIDEZ NUCA VIH COMA (FOSA POSTERIOR) DEFICIT SENSITIVO MOTOR CONTRALATERAL HEMIANOPSIA NOMONIMA CONTRALATERAL Y AFASIA REGION DOMINANTE HTA IMAGENES TAC RMN ANGIOGRAFI A CEREBRAL LABORATORIO CUADRO HEMATICO PRUEBAS DE COAGULACION: PT, TPT Y INR GASOMETRIA ENZIMA CARDIACA GLICEMIA ESCALA NIHSS ICH CHA2D S2- VASc HAS- BLED

ANGIOGRAFIA

TRATAMIENTO DETERMINAR SI INGRESO A UCI INESTABILIDAD HEMODINAMICA Y GLASGOW MENOR A 10 GLICEMIA ( mg/dl)PRESION ARTERIAL

TRATAMIENTO Asociado a warfarina: Suspender; revisión de anticoagulacion y no realizar profilaxis anticonvulsivant es Administrar vitamina K IV, 5 a 10 mg administrada lentamente Deficiencia de de factor de coagulación, se realiza sustitución Paciente con infusión Iv de heparina: Sulfato de protamina IV 1 mg por 100 U de heparina Si dabigatran, rivaroxaban o apixaban (menor riesgo de ICH): el tratamiento con Complejo Coagulante Anti-inhibidor (FEIBA)

BIBLIOGRAFIA GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ANEURYSMAL SUBARACHNOID HEMORRHAGE : A GUIDELINE FOR HEALTHCARE PROFESSIONALS FROM THE AMERICAN HEART ASSOCIATION/AMERICAN STROKE ASSOCIATION Christopher S. Ogilvy, Aman B. Patel, B. Gregory Thompson and Paul Vespa Jacques Dion, Randall T. Higashida, Brian L. Hoh, Catherine J. Kirkness, Andrew M. Naidech, E. Sander Connolly, Jr, Alejandro A. Rabinstein, J. Ricardo Carhuapoma, Colin P. Derdeyn, Stroke. 2012;43: ; originally published online May 3. GLOBAL BURDEN OF STROKE Valery L. Feigin, Bo Norrving, George A. Mensah. Circulation Research is available at Original received July 11, 2016; revision received August 26, 2016; accepted September 2, GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF SPONTANEOUS INTRACEREBRAL HEMORRHAGE A GUIDELINE FOR HEALTHCARE PROFESSIONALS FROM THE AMERICAN HEART ASSOCIATION/AMERICAN STROKE ASSOCIATION J. Claude Hemphill III, MD, MAS, FAHA, Chair; Steven M. Greenberg, MD, PhD, Vice-Chair; Craig S. Anderson, MD, PhD; Kyra Becker, MD, FAHA; Bernard R. Bendok, MD, MS, FAHA; Mary Cushman, MD, MSc, FAHA; Gordon L. Fung, MD, MPH, PhD, FAHA; Joshua N. Goldstein, MD, PhD, FAHA; R. Loch Macdonald, MD, PhD, FRCS; Pamela H. Mitchell, RN, PhD, FAHA; Phillip A. Scott, MD, FAHA; Magdy H. Selim, MD, PhD; Daniel Woo, MD, MS; on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Clinical Cardiology. This guideline was approved by the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee on January 28, 2015, and the American Heart Association Executive Committee on February 16, ETIOLOGIC CLASSIFICATION OF ISCHEMIC STROKE: WHERE DO WE STAND? Răzvan Alexandru Radua, Elena Oana Terecoasăa,b,, Ovidiu Alexandru Băjenarua,b, Cristina Tiua.. Clinical Neurology and Neurosurgery 159 (2017) 93– GUIDELINES FOR THE EARLY MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE William J. Powers, MD, FAHA, Chair; Alejandro A. Rabinstein, MD, FAHA, Vice Chair;Teri Ackerson, BSN, RN; Opeolu M. Adeoye, MD, MS, FAHA; Nicholas C. Bambakidis, MD, FAHA; Kyra Becker, MD, FAHA; José Biller, MD, FAHA; Michael Brown, MD, MSc; Bart M. Demaerschalk, MD, MSc, FAHA; Brian Hoh, MD, FAHA; Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA; Chelsea S. Kidwell, MD, FAHA; Thabele M. Leslie-Mazwi, MD; Bruce Ovbiagele, MD, MSc, MAS, MBA, FAHA; Phillip A. Scott, MD, MBA, FAHA; Kevin N. Sheth, MD, FAHA; Andrew M. Southerland, MD, MSc; Deborah V. Summers, MSN, RN, FAHA; David L. Tirschwell, MD, MSc, FAHA; on behalf of the American Heart Association Stroke Council.. This guideline was approved by the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee on November 29, 2017, and the American Heart Association Executive Committee on December 11, kasper, Fauci, & Hauser. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V

Bendersky, D., Landriel, F., Hem, S., Knezevich, F., Ajler, P., & Carrizo, A. (Abril de 2012). Asociación Argentina de Neurologia. ESCALAS DE FISHER ORIGINAL Y MODIFICADA: CORRELACION CON EL RIESGO DE DESARROLLAR VASOESPASMO CEREBRAL. Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Obtenido de Dastur, C. K., & Yu, W. (2017). Current management of spontaneous intracerebral haemorrhage. Stoke and Vascular Neurology, 1-9. J. Claude Hemphill III, M., David C. Bonovich, M., Lavrentios Besmertis, M., Geoffrey T. Manley, M. P., & S. Claiborne Johnston, M. M. (2001). The ICH Score A Simple, Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage. Stroke, 1-8. Joseph P. Broderick, M., Thomas G. Brott, M., John E. Duldner, M., Thomas Tomsick, M., & Gertrude Huster, M. (1993). Volume of Intracerebral Hemorrhage A Powerful and Easy-to-Use Predictor of 30-Day Mortality. Stroke, 1-17.

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