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Isabel Velasco Octubre, 2004
HSA Isabel Velasco Octubre, 2004
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1 – 2 % consultas por cefalea en Urgencia (¿mucho más?)
3 – 5 % son cefaleas por patología neurológica severa 1 % HSA
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“Peor dolor de la vida” → 25 % HSA si examen neurológico alterado
12 % HSA si examen neurológico normal 2 – 49 casos/ 100,000 hab. 30,000 estadounidenses al año 3:2 mujeres:hombres, pero en < 40 años es más frecuente en hombres % muerte prehospitalaria 40 % mortalidad a los 7 días 30 % sobrevivientes con daño neurológico severo
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Presencia de sangre en el espacio subaracnoídeo, de origen no traumático.
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80 % ruptura de aneurisma intracerebral
20 % aneurisma micótico, MAV, disección arteria intracraneana, otras.
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Factores de riesgo Cocaína Metanfetamina Alcohol Tabaco HTA
Antecedentes familiares primer grado 4X Antecedentes personales 6X Enfermedad renal poliquística Sindrome Ehlers-Danlos IV, Marfan I, Neurofibromatosis Cocaína Metanfetamina Alcohol Tabaco HTA
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Cefalea de inicio súbito, la peor de la vida, durante ejercicio extremo.
Compromiso de conciencia transitorio, vómitos. Hipertenso, subfebril. Rigidez de nuca, hemorrágia retinal, déficit neurológico focal…
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Error diagnóstico es muy frecuente
Pacientes con diagnóstico errado serían los más beneficiados por manejo quirúrgico Pacientes con diagnóstico errado presentan habitualmente peor evolución
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Causas de error diagnóstico
Falla en considerar el diagnóstico de HSA Falla en entender limitaciones del TAC Falla en efectuar PL e interpretar sus resultados
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TAC sin contraste, cortes 3 mm.
Sensibilidad disminuye de 98% a 93% a las 24 horas (paciente más sano) y a 50% a los 7 días ¿Angio-RNM?
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No sirven: DD, 3 tubos, eritrocitos crenados
20% PL traumática No sirven: DD, 3 tubos, eritrocitos crenados Líquido claro de espacio superior * Medir presión, iniciar antibióticos
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Si TAC y LP son negativas, se descarta HSA
Si probabilidad pre-test es muy alta, solicitar evaluación por especialista
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Clasificación de Hunt y Hess.
Grado I Asintomático o mínima cefalea Grado II Cefalea moderada o severa, rigidez nuca ± déficit par craneano Grado III Somnolencia, confusión o defecto neurológico focal leve Grado IV Estupor, hemiparesia Grado V Coma, rigidez de descerebración Clasificación de Hunt y Hess. Clasificación de la Federación Mundial de Neurocirujanos( WFNS) Grados Escala de Glasgow Presencia de defecto motor I 15 puntos No II 13-14 puntos III Si IV 7-12 puntos Puede o no tener V 3-6 puntos
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Clasificación de Fisher.
Grado Disposición de la sangre en las cisternas y o ventrículos. I No HSA II HSA en capa difusa III HSA con coágulos periarteriales mayores de 1 mm. IV Hematoma intraparenquimatoso o intraventricular
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Angiografía de 4 vasos 15 -20 % no muestra aneurisma (vasoespasmo)
Mortalidad 0,1% ¿AngioRNM?
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Manejo ABC Hipertesión severa Ansiedad y dolor
Prevenir y tratar complicaciones Resangrado: antifibrinolíticos, Vasoespasmo: Nimodipino Convulsiones: Fenitoína Hidrocefalia obstructiva
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Factores que predisponen la aparición de vasoespasmo
Grandes hemorragias que llenan las cisternas basales. Días 4-14 después de la HAS. Hiponatremia Hipovolemia HSA recurrente. Agentes antifibrinolíticos. Hipotensión arterial Presión intracraneal aumentada Otros ( Bajo gasto cardiaco, disrritmias, hipoxia, anemias).
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Clipaje v/s Coiling endovascular
Tratamiento Clipaje v/s Coiling endovascular Coil presentaría menor frecuencia de complicaciones y sería alternativa de elección en pacientes de mal pronóstico Clipaje sería técnica de elección en aneurismas de arteria cerebral media
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