Dr. Ricardo Mora Moreno R3 Cardiología Matricula: León, Guanajuato 12-Septiembre-2018.

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1 Dr. Ricardo Mora Moreno R3 Cardiología Matricula: 98085599 León, Guanajuato 12-Septiembre-2018

2 ¿En que año se realizó la primera definición de infarto agudo del miocardio? 1900 1949 1959 1969

3 AST CPK CPK- MB cTnT cTnI Myocardial Infarction: This disease is due to obstruction of the coronary circulation causing the necrosis of a macroscopic, circumscribed área of the myocardium European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462

4 Nuevos conceptos Diferenciación de infarto del miocardio y lesión miocárdica Realce discreto de lesión miocárdica peri-procedimiento después de procedimiento cardiacos y no-cardiacos de infarto del miocardio Consideración del remodelado eléctrico (memoria cardiaca) en la evaluación de anormalidades en la repolarización con taquiarritmia, estimulación, y alteraciones relacionadas con la frecuencia de conducción Uso de resonancia magnética cardiovascular para definir la etiología de lesión miocárdica Uso de angiografía coronaria por tomografía computarizada en sospecha de infarto del miocardio European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462

5 Criterios de lesión miocárdica Se define como detección de valores de cTn elevadas por arriba del percentil 99 del limite de referencia superior. La lesión es considerada aguda solo si existe una elevación y/o descenso de los valores de cTn Criterios clínicos para Infarto del Miocardio delesiónmiocárdicaagudaPresencia detectada anormales porbiomarcadorescardiacos en el contexto de evidencia de isquemia miocárdica aguda European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462

6 Tipo de IAM secundario a ruptura/erosión de la placa Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5

7 Tipo de IAM secundario a desequilibrio aporte/demanda de oxigeno Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5

8 Tipo de IAM por Muerte Súbita Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5

9 Tipo de IAM por Trombosis de stent Tipo 4a Tipo 4b Tipo 4c

10 Tipo de IAM por CABG (RVM) Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5

11 Hipotensión / Choque Taquiarritmia ventricular Sin lesión Miocárdica European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 cTn elevadas = Lesión miocárdica Evidencia clínica de lesión miocárdica isquémica aguda = Infarto del miocardio

12 Valor elevado de troponina cardiaca >99 percentil limite superior de referencia Elevación y/o descenso Troponina Nivel de troponina estable Con isquemia aguda Infarto Agudo del Miocardio Ateroesclerosi s + trombosis Desequilibrio del aporto y demanda de O2 IAM tipo 1 Ruptura de placa Erosión de placa IAM tipo 2 Hipertensión severa Taquiarritmia sostenida Sin isquemia aguda Lesión Miocárdica Aguda Falla cardiaca aguda Miocarditis Lesión Miocárdica Crónica Enfermedad cardiaca estructural Enfermedad renal crónica European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462

13 Otras causas de lesión miocárdica Condiciones cardiacas: European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 diferentediferentea Falla cardiaca Miocarditis Cardiomiopatía (cualquier tipo) Síndrome Takotsubo Procedimiento revascularización coronaria Procedimientocardiaco revascularización Ablación con catéter Descargas de desfibrilador Contusión cardiaca Condiciones sistémicas: (amiloidosis, Sepsis, enfermedad infecciosa Enfermedad renal crónica EVC, hemorragia subaracnoidea Embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar Enfermedadesinfiltrativas sarcoidosis) Agentes de quimioterapia Pacientes enfermos críticos Ejercicio agotador Lesiónmiocárdicarelacionadaaisquemia miocárdica aguda Ruptura de placa ateroma con trombosis Lesión miocárdica relacionada a isquemia miocárdica aguda debido a desequilibrio aporte/demanda oxigeno Perfusión miocárdica reducida Espasmoarteriacoronaria,disfunción microvascular Embolismo coronario Disección arteria coronaria Bradiarritmia sostenida Choque o hipotensión Falla respiratoria Anemia severa Demanda de oxigeno miocárdica incrementada Taquiarritmia sostenida Hipertensiónseveraconosinhipertrofia ventricular izquierda Causas de elevación de valores de troponina cardiaca debidos a lesión miocárdica

14 IAM tipo 1 Criterios para IAM tipo 1 Detección de un aumento y/o descenso de los valores de cTn con por lo menos un valor por arriba de la percentila 99 del limite de referencia superior y con al menos uno de lo siguiente: Síntomas de isquemia miocárdica aguda Cambios nuevos isquémicos en EKG Desarrollo de ondas Q patológicas Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una región en un patrón consistente con una etiología isquémica Identificación de un trombo coronario por angiografíaincluyendo imagen intracoronario o por autopsia European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462

15 IAM tipo 2 oxigenomiocárdiconorelacionado Criterios para IAM tipo 2 Detección de un aumento y/o descenso de los valores de cTn con por lo menos un valor por arriba de la percentila 99 del limite de referencia superior y evidencia de un desequilibrio entre el aporto y demanda de con trombosis coronaria, requiriendo al menos uno de lo siguiente: Síntomas de isquemia miocárdica aguda Cambios nuevos isquémicos en EKG Desarrollo de ondas Q patológicas Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una región en un patrón consistente con una etiología isquémica IAM CESST 3- 24% European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462

16 Infarto del Miocardio tipo 2 Contexto Mecanismos Desequilibrio en aporte y demanda de oxigeno Secundario a otra enfermedad o proceso Bradiarritmia severa Falla respiratoria Anemia severa Hipotensión / Choque Hipertensión severa +/- hipertrofia ventricular izquierda Principal motivo que lleva a presentación clínica (dolor toracico) Ateroesclerosis coronaria reparada Espasmo coronario / disfunción microvascular coronaria Embolismo coronario Disección arteria coronaria +/- Hematoma intramural Taquiarritmia sostenida European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462

17 IAM tipo 3 Criterios para IAM tipo 3 Pacientes quienes sufren de muerte súbita, con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica acompañado de nuevos cambios isquémicos en EKG o fibrilación ventricular, pero que fallecieron antes de poder tomar muestras sanguíneas para biomarcadores, o antes de poder identificar el biomarcadorescardiacos, incrementode oInfartodel miocardio detectado por autopsia. Incidencia: 10/100,000 personas/año 3-4% de los IAM European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462

18 Criterios para infarto agudo del miocardio (Tipos 1,2 y 3) Detección de un aumento y/o descenso de los valores de cTn con por lo menos un valor por arriba de la percentila 99 del limite de referencia superior y con al menos uno de lo siguiente: Síntomas de isquemia miocárdica aguda Cambios nuevos isquémicos en EKG Desarrollo de ondas Q patológicas Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una región en un patrón consistente con una etiología isquémica Identificación de un trombo coronario por angiografía incluyendo imagen intracoronario o por autopsia (tipo 1; no en tipo 2 y 3) Infarto del Miocardio tipo 1: atero-trombosis aguda Infarto del Miocardio tipo 2: alteración aporte/demanda O2 Infarto del Miocardio tipo 3: Muerte súbita European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462

19 Criterios para IAM tipo 4a IAM relacionado a intervención coronaria se define como una elevación de los niveles de cTn más de 5 veces por arriba de la percentila 99 del limite de referencia superior en pacientes con valores basales normales. En pacientes con niveles de cTn elevados previos al procedimiento en los cuales los niveles de cTn son estable (<20% variación) o en descenso, los nivelesdecTnpost-procedimientodeben incrementarse >20%. Sin embargo, los niveles post- procedimiento absolutos deben ser por lo menos 5 veces más de la percentila 99 del limite de referencia superior. Además, uno de los siguientes elementos es requerido: Cambios nuevos isquémicos en EKG Desarrollo de ondas Q patológicas Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una región en un patrón consistente con una etiología isquémica Hallazgos angiograficos consistentes con una complicación del procedimiento limitante del flujo tal como son la disección coronaria, oclusión de una arteria epicardica mayor o una oclusión/trombo en rama lateral, alteración del flujo colateral, o embolizacion distal. Criterios para IAM tipo 4b Trombosis de stent, documentada por angiografía o autopsia usando los mismo criterios de IAM tipo 1 Se clasifica según tiempo de aparición posterior a procedimiento de ICP: Agudo: 0-24hrs Subagudo: >24hrs a 30 días Tardía: >30 días a 1 año Muy tardía: >1 año Criterios para IAM tipo 4c European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Re-estenosisdestent,documentadapor angiografía o autopsia usando los mismo criterios de IAM tipo 1

20 Criterios para IAM tipo 5 IAM relacionado a cirugía revascularización miocárdica, se define como una elevación de los niveles de cTn más de 10 veces por arriba de la percentila 99 del limite de referencia superior en pacientes con valores basales normales. En pacientes con niveles de cTn elevados previos a la intervención en los cuales los niveles de cTn son estable (<20% variación) o en descenso, los niveles de cTn post-intervención deben incrementarse >20%. Sin embargo, los niveles post-procedimiento absolutos deben ser por lo menos 10 veces más de la percentila 99 del limite de referencia superior. Además, uno de los siguientes elementos es requerido: Desarrollo de ondas Q patológicas Oclusión de nuevo puente evidenciado por imagen o nueva oclusión de arteria coronaria nativa Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una región en un patrón consistente con una etiología isquémica European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462

21 Infarto del Miocardio tipo 4a: >5 veces cTn Infarto del Miocardio tipo 5: >10 veces cTn European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462

22 Criterios para infarto del miocardio previo o silente/no reconocido Cualquiera de los siguientes criterios cumple el diagnostico de infarto del miocardio previo o silente/no reconocido: Desarrollo de ondas Q patológicas Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad en la movilidad de una región en un patrón consistente con una etiología isquémica Hallazgos patológicos de un infarto del miocardio previo Criterios para Infarto del Miocardio previo o silente/no reconocido: Cualquiera de los siguientes criterios cumple el diagnostico de infarto del miocardio previo o silente/no reconocido: Desarrollo de ondas Q patológicas, con o sin síntomas, en ausencia de causas no isquémicas Evidencia por imagen de nueva perdida de miocardio viable en un patrón consistente con una etiología isquémica Hallazgos patológicos de infarto del miocardio previo European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462

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24 EKG Elevación-ST Nueva elevación-ST en el punto-J en 2 derivaciones contiguas con un punto de corte: >1mm en todas las derivaciones excepto v2-v3, donde el punto de corte que aplica: >2mm en hombres >40 años >2.5mm en hombre <40 años >1.5mm en mujeres independientemente de la edad Depresión-ST y cambios en onda T European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Nueva depresión horizontal o descendente del ST >0.5mm en 2 derivaciones contiguas y/o inversión T >1mm en 2 derivaciones contiguas con onda R prominente o Relación R/S >1 Manifestaciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica aguda (En ausencia de hipertrofia ventricular izquierda y bloqueos de rama)

25 CualquierondaQenderivacionesv2-v3>0.02 segundos o complejos QS en derivaciones v2-v3 Onda Q >0.03 segundos y >1mm profundidad o complejo QS en derivaciones I,II,AvL, AvF o v4-v6 en cualquiera de 2 derivaciones contiguas (I, AvL; v1-v4; II, III, AvF) Onda R >0.04 segundos en v1-v2 y relación R/S >1 con una onda T concordante positiva en ausencia de defecto de conducción Cambios electrocardiográficas asociados con infarto del miocardio previo (En ausencia de hipertrofia ventricular izquierda y bloqueo de rama izquierda) European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462

26 Puntos de inserción “Miocardiopatía Hipertrófica” European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462 Pared media “Miocarditis” Subepicardica “Miocarditis”

27 Presentación de un IAM en los posteriores 28 días de un IAM incidente (primer IAM) PresentacióndeunIAMenlos primeros 28 días después de un IAM incidente (primer IAM) European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462

28 Gracias! European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462