GUIAS PARA LA PRACTICA CLINICA (GPC) LEANDRO HUAYANAY FALCONI

Por son necesarias las guías clínicas El desarrollo de guías para la práctica clínica es una moda, se afirma, que es buena para: Para mejorar la calidad de la atención de salud, reducir el uso de intervenciones innecesarias, e ineficaces o nocivas, y para facilitar el tratamiento de pacientes con la posibilidad de lograr el beneficio máximo con el riesgo mínimo de producir daños, y a un costo aceptable. Tomar en cuenta las preferencias y los valores del paciente, respeta la experiencia y los valores del clínico, y la disponibilidad de los recursos.

Tradicionalmente, las guías clínicas son elaboradas en base al consenso entre expertos, sin embargo este proceso tiene limitaciones y puede conducir conclusiones defectuosas. Las guías deberían basarse en la mejor evidencia científica disponible Las guías serán efectivas únicamente si se las perciben que son útiles y realmente se usan para la toma de decisión.

NICE clinical guideline process

Métodos para la confección  Autor único → opinión de experto  Autor único → Revisión Sistemática de la literatura  Panel de expertos usando la opiniones de los expertos  Panel de expertos usando una metodología (AHCPR, SING, ETC)

Tipos de Guías de Práctica Clínica  GPC basadas en la opinión de expertos.  GPC basadas en el consenso.  GPC basadas en la evidencia.

OPINION DE EXPERTOS  No estructurado  Rápido y barato  Informal  Potenciales conflictos de intereses, y un único punto de vista seleccionado.  Evidencia implícitas  Definición de experto según contenido  Desavenencias entre expertos  Estrategias sesgadas para la búsqueda y aplicación de los resultados de las investigaciones

CONSENSO  Estructurado  Lento y Caro  Formal  Muchos participantes  Diferentes puntos de vista  Evidencia implícita  Posible enfrentamiento entre los participantes  Como el consenso es la meta, se puede llegar a él a expensas de la evidencia  Puede haber sesgos en la selección de estudios.

BASADO EN LA EVIDENCIA  Estructurado  Lento y caro  Formal  Explícito  Método reproducible  Evidencia explícita  Metodología formal y rigurosa  Todos los métodos y decisiones están disponibles para ser revisados  Transparencia absoluta  Muestreo riguroso, explícito y reproducible

Principios claves para el desarrollo de guías 1.El desarrollo y evaluación de las guías tiene como foco los resultados que pretenden lograr, los que pueden ser duros o blandos. 2. Las GPC deberían tener como base a la mejor evidencia disponible y debería incluir una declaración sobre la fortaleza de sus recomendaciones. La evidencia puede graduarse según su nivel, calidad, pertinencia y fortaleza.

Principios claves para el desarrollo de guías El 'nivel' de evidencia lo da el diseño de estudio que minimiza los sesgos. 'Calidad' se refiere a los métodos usado para minimizar sesgos. 'Relevancia´ se refiere al alcance de los hallazgos de investigación, que tienen, para aplicarse en otros escenarios. La 'fuerza' de evidencia es la magnitud del efecto encontrado en el estudio clínico: los efectos fuertes son más probablemente verdaderos y más probable de ser clínicamente relevantes.

Principios claves para el desarrollo de guías 3. El método para sintetizar la evidencia debe ser fuerte. La evidencia de alto nivel no origina necesariamente una recomendación clínica buena. 4. El desarrollo de guías deberá ser multidisciplinario. Todos los que las utilicen o se beneficien de su uso deben tomar parte en su concepción y desarrollo. Médicos generales y especialistas, demás profesionales de salud, expertos en la metodología, y pacientes, instituciones.

Principios claves para el desarrollo de guías 5. Deben ser flexibles y adaptables localmente. Tener en cuenta poblaciones diferentes, costos y las limitaciones locales, preferencias y los valores de pacientes. 6. Deberían incorporar una evaluación económica, para elegir entre las diferentes opciones de tratamiento. 7. Deben difundirse de tal forma que los profesionales y los consumidores lleguen a estar enterados de ellas y las usen. 8. La implementación y el impacto de guías clínicas debería evaluarse. 9. Las guías clínicas deberían revisarse regularmente.

El desarrollo de guías  Definir el problema que mejoraría si se hace la guía clínica.  Convocarse a un equipo multidisciplinario de representantes de todos los grupos pertinentes.  Se debería aclarar el propósito de las guías —qué condiciones y problemas clínicos deben cubrir— e identificar los resultados de salud deseados.

Se debería hacer lo siguiente:  Señalar el propósito de las guías clínicas;  Describir la historia natural de la enfermedad o condición en cuestión y el curso clínico con los diversos tratamientos posibles;  I dentificar situaciones donde cualquier recomendación no se podrían aplicar;  Detallar los resultados probables;

Se debería hacer lo siguiente:  Asegurarse que las guías clínicas sean flexibles;  Describir el apoyo de los servicios que puede requerirse para cada tratamiento que se va ha instaurar;  Incluir información, para pacientes y clínicos, sobre cualquier equipo o entrenamiento clínico especial que se necesita;

Se debería hacer lo siguiente:  Comparar los costos asociados a las diversas opciones;  Brindar el estado actual de las bases científicas sobre las cuales se desarrolla las guías clínicas especificando el nivel, calidad, pertinencia y la fortaleza de la evidencia sobre las que descansan cada recomendación;

Se debería hacer lo siguiente:  Documentar las incertidumbres asociadas a cualquier conclusión; y  Documentar las evaluaciones económicas que se usaron para formular las guías clínicas  Si hay consenso - las recomendaciones así deben ser emitidas, reconocer la evidencia creciente sobre las cual se sustenta las recomendaciones.

Se debería hacer lo siguiente:  Donde no hay consenso las recomendaciones deberían referir claramente a cada una de las escuelas de pensamiento y los pacientes deberían ser conscientes de la carencia de consenso.  Versiones diferentes de las guías clínicas deberían desarrollarse para auditorios diferentes —consumidores, médicos generales, especialistas.

Se debería hacer lo siguiente:  Durante el desarrollo de las guías el panel debería desarrollar también un plan para diseminar e implementar las guías clínicas y un plan para asegurar que las guías clínicas se revisen adecuadamente y se hagan las actualizaciones necesarias.

Se debería hacer lo siguiente:  Una vez redactadas, las guías clínicas deberían evaluarse para determinar si están conforme a los principios generales de desarrollo de guías. Debería consultarse a una gama amplia de partes interesadas— médicos prácticos, colegios, sector salud y organizaciones profesionales, grupos de consumidores, el Estado y autoridades locales de salud, la industria.

Pasos para la elaboración de GPC. 1 Organización para la Elaboración de las guías de buenas practicas clínicas. 2 Conformación del grupo ejecutor y expertos de las guías. 3 Selección de los tópicos

Pasos para la elaboración de GPC. 4 Revisión de la literatura Elaboración de las guías 5 Revisión de las guías e intercambios con el grupo de expertos 6 Publicación y diseminación de las guías.

Pasos para la elaboración de GPC 7 Implementación de las guías Auditoria y revisión de los resultados de la implementación

Escala de tiempo promedio para la elaboración de guías Composición del grupo 6 meses Revisión sistemática de la literatura 12 meses Revisión 9 meses. Publicación 3 meses. Años

Las estrategias para la diseminación y la implementación  Los formatos adecuados, Afiches para colocar en lugar muy visible, la Internet, Audio o cintas video, o sobre el disco; Las versiones completas en los lugares que los requieran  Involucrar usuarios potenciales en proceso de desarrollo de las guías clínicas;

Las estrategias para la diseminación y la implementación  Usar revistas profesionales y otras publicaciones  Usar los nexos de comunicación de colegios profesionales y otros grupos;  Líderes clínicos promocionen las guías clínicas;  Brindar incentivos;  Usarlas en los procesos de educativos;

Las estrategias para la diseminación y la implementación  Incorporar las guías clínicas en procedimientos de rutina, tal como garantía de calidad, dentro de las organizaciones pertinentes;  Utilizar la tecnología de información;  Líder de salud con ascendencia visite a los profesionales en los escenarios clínicos;

Las estrategias para la diseminación y la implementación  Dirigir la redacción de las guías clínicas a fin de faciliten su evaluación;  Brindar retroalimentación para el cumplimiento con las guías clínicas;  Discutir las guías clínicas en conferencias, seminarios y otras reuniones de los profesionales; y  Usar los servicios de un profesional de comunicaciones.

Las estrategias para la diseminación y la implementación  La sola diseminación de guías clínicas no cambia el comportamiento de profesionales. Los médicos y el otros profesionales cambian su comportamiento si ellos mismos andan metido en el proceso de cambio y si el proceso involucra intervenciones que directamente afectan la consulta.

cambiar a los hábitos de los clínicos  Usar líderes de opinión y clínicos 'Reconocidos' en el lugar para marketing;  Lograr el respaldo por grupos clínicos claves;  Visitas por expertos influyentes;  Educación a los pacientes;  Provisión de materiales educativos;

cambiar a los hábitos de los clínicos  Seminarios y conferencias;  Sistemas de recuerdo incorporados en trabajo diario de los clínicos;  Retroalimentación por medio de datos y garantía de calidad;  Incorporación y adaptación local;  Participación local en la evaluación; y  Brindar incentivos.

cambiar a los hábitos de los clínicos  Hay evidencia que las nuevas tecnologías de información pueden ayudar en diseminar y implementar las guías clínicas mediante puesta en bases de datos, publicación en la Internet, automatización de los registros médicos, estilos más interactivos de aprender, sistemas de apoyo. Es más fácil de actualizar guías clínicas electrónicas.

La evaluación y revisiones  ¿ Cuan bien se diseminaron ?, Por ejemplo, ¿cuántas copias se enviaron ?;  ¿ Hay tendencia a que la práctica clínica se haya desplazado hacia las recomendaciones de la guía?;  ¿ Han contribuido las guías clínicas a un cambio específico en la práctica clínica?

La evaluación y revisiones Por ejemplo, comparar práctica clínica en áreas donde las guías clínicas se han promocionado fuertemente con la práctica en áreas donde ellos no han se promocionado;  ¿ Como han afectado las guías clínicas el conocimiento y comprensión de los pacientes?; y  ¿ ha cambiado los resultados de salud?

La evaluación y revisiones  El proceso global debería ser sometido a una evaluación económica. Un análisis de costo - eficacia de evaluaría todos los costos incurrieron en proveer las guías clínicas y su impacto.

La evaluación y revisiones  Además, los diversos conjuntos de guías clínicas que se producen (para médicos generales, los consumidores) debe evaluarse su pertinencia, facilidad de acceso, claridad, cantidad de información que contienen, y satisfacción general de usuario.

La evaluación y revisiones  Debe fijarse una fecha para revisión de la guía clínica. En general se recomienda que una guía clínica debe revisarse cada tres a cinco de años y más frecuentemente donde la materia o las circunstancias tiene un cambio rápido.

ASPECTOS ADICIONALES Una guía dependerá de la evidencia que la soporta

Evidencia Débil Evidencia Fuerte Ensayo Clínico Controlado Aleatorio Ensayo Clínico no controlado Estudio de Cohortes Estudio de Casos y Controles Estudio de corte Transversal Estudio de Serie de Casos Estudio de un caso Escala de los diversos tipos de investigación según su fortaleza Niveles de calidad de la evidencia

Nivel de evidencia sobre la que se basa Significado Grado A Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 (meta-análisis o ensayos clínicos randomizados y controlados) que sustenta la recomendación. Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla. Grado B Evidencias de nivel 2 (ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no randomizados) Existe evidencia razonable para recomendarla. Grado C Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Deben ser sometidas a la aprobación del grupo de consenso. Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervención. Grado D Existe muy pobre evidencia. Evidencia empírica pobre o no sistemática. Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervención es favorable y la recomienda

Niveles de evidencia Ia Meta-analisis o revisiones sístematicas de Ensayos clínicos aleatorizados Ib Al menos un Ensayo clínico aleatorizados IIa Al menos un ensayo controlado no randomizado IIb Al menos otro estudio no randomizado bien diseñado III Estudios observacionales bien diseñados. Estudios descriptivos IV Opinión de expertos

Nivel de las recomendaciones  A = A partir de evidencia sólida Estudios relevantes múltiples y de alta calidad  B = En base a evidencia moderada Un estudio relevante y de alta calidad  C = Evidencia Limitada Un estudio que puede ser relevante  D = Opinión de Panel En base a información que no tiene categorías previas

Dada la gran inversión a realizar para su elaboración…  …una alternativa atractiva es la adaptación de GPC existentes (desarrolladas por otros!!) Adaptación de una guía

Adaptación de una guía clínica Buscamos las guías Las calificamos Escogemos la mejor y mas adecuada a nuestro medio La adoptamos o adaptamos

GPC. Adaptación (1)  Equipo para la adaptación  Búsqueda GPC  Apreciación crítica (instrumento AGREE)  Análisis contenido: ámbito & aplicabilidad  Conseguir permiso para el uso de las partes relevantes  Revisar las brechas existentes en los temas de la GPC seleccionada

GPC. Adaptación (2)  Revisar las fuentes de la evidencia  Revisar la calidad de las recomendaciones  Nueva búsqueda incluyendo las nuevas preguntas  De ser necesario re-escribir y re-graduar las recomendaciones  Rediseñar el plan de implementación

BÚSQUEDA, EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS GPC DE PARTIDA, Y DE REVISIONES COCHRANE  Se realiza a través de bases de datos, direcciones electrónicas que desarrollan GPC, y centros que las recopilan.  Se considera para la búsqueda: - Guías basadas en evidencias.

National Guideline Clearinghouse busqueda

Elaboración de GPC. Algunas organizaciones PaísNombre EscociaScottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Estados Unidos US Preventive Service Task Force (USPSTF) InglaterraNational Institute for Clinical Excellence (NICE) Nueva Zelanda New Zealand Guidelines Group (NZGG)

Revisión de las guías  La revisión de una guía clínica es un paso fundamental  Mejora de defectos corrección de omisiones, eliminación de los excesos Evaluación

Medición de la calidad de las guías:

Revisores La revisión de las guías estará a cargo del equipo de expertos en conjunto con los elaboradores, en este punto se verán los posibles puntos débiles de cada documento elaborado y se realizaran los arreglos pertinentes. También los usuarios deben revisar

Evaluación de la guía clínica  Existe instrumentos preparados para evaluar a una guía clínica  Se debe tomar en cuenta diversos aspectos  Instrumento AGREE

AREA 1) ALCANCE Y OBJETIVO 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s). 2. Lo(s) aspectos(s) clínico(s) cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s). 3. Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos.

AREA 2) PARTICIPACIÓN DE LOS IMPLICADOS 4. El grupo que adapta la guía incluye miembros de todos los grupos profesionales relevantes. 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias. 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos. 7. La guía ha sido probada entre los usuarios diana.

AREA 3) RIGOR EN LA ELABORACIÓN 8. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de las guías clínicas. 9. Los criterios para calificar las guías clínicas se describen con claridad. 10. Los métodos utilizados para adaptar las recomendaciones están claramente descritos.

AREA 3) RIGOR EN LA ELABORACIÓN 11. Al adaptar las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos. 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan. 13. La guía ha sido revisada por expertos antes de su publicación. 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.

AREA 4) CLARIDAD Y PRESENTACIÓN 15. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas. 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan claramente. 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables. 18. La guía se apoya con indicadores de control (monitoreo) y evaluación.

AREA 5) APLICABILIDAD 19. Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de comentar las recomendaciones 20. Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones. 21. La guía ofrece una relación de criterios claves con el fin de realizar monitorización y/o auditoria.

AREA 6) ASPECTOS EDITORIALES 22. La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora. 23. Se registran los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo.

EQUIPO DE ADAPTACION DE LA GUIA  El equipo multidisciplinario esta conformado por: - Médicos generales, - Médicos especialistas - Representantes de enfermeras, pacientes. - Representantes de sociedades científicas. - Miembros con formación metodológica en elaboración de guías.

Sin embargo  El proceso de adaptación también requiere de equipos con múltiples conocimientos y habilidades  Si bien el tiempo necesario para la adaptación puede ser menor que para la elaboración, debe considerarse un mínimo de 6 meses (comparado con meses en la elaboración)