CASO CLINICO Tema: IAMEST Disertante: DRA. CLARISSA DA COSTA Responsable: DR. ANWAR MIRANDA EMERGENTOLOGIA I.P.S. Abril - 2012

Filiacion: Nombre: NN Edad: 77 años Sexo: Masculino Profesión: Comerciante Estado civil: Casado Fecha de Ingreso: 30/03/2012 Hora: 08:30 am

Motivo de consulta: Dolor Retroesternal

App: Conocido HTA de larga data aproximadamente 20 años, en tto irregular con Enalapril 20 mg/día. No Diabético. No Dislipidemico. No Tabaquista. No Asmático. No Alérgico a ningún medicamento. No consume otros medicamentos.

Aea: Area: Datos aportados por el Pcte y merece fe. Cuadro se inicia aproximadamente 3 hs antes del ingreso con dolor de inicio brusco, retro esternal, tipo opresivo, con irradiación a región inter-escapular, en reposo, de intensidad 9/10, se acompaña al cuadro nauseas y sudoración fría. Por lo cual es traído al triagge de UEMA en donde es evaluado y trasladado a Reanimación (30/03/12 – 08:30 am) Area: Niega cuadro similar anterior.

ex físico: (iNGRESo) Signos Vitales: ACV: R1 y R2 hipofonéticos, ritmo irregular, bradicárdico, no soplo ni galope, no IY a 45° AR: Tórax simétrico, MV conservado, polipneico,no tiraje, no roncus ni sibilancias. ABD: Plano, blando, depresible, no doloroso, RHA +, no viceromegalia. PA: 163/78 FC: 51 x´ FR: 27 x´ SATO2: 96%

ex físico: (iNGRESo) SNC: Lucido, ubicado en T y E, Glasgow 15/15, sin déficit motor ni sensitivo aparente, no signos meníngeos ni de HTE. EXT: Simétricos, sin edemas ni deformidades oseas. PIEL: Normocoloreada, Fría, con diaforesis. Fascie: Sufriente FO: No se explora.

Dx ingreso: plan: SCA probable HTA E1 ECG URGENTE!!! MONITORIZACION CONTINUA LAB COMPLETO (HMG, QUIMICA, ENZ CARDIACAS + TPI, ELECTROLITOS, TP)

0 DDI 08:40 AM (10 MIN DEL INGRESO) Dx: IAMEST ANT EXT Se realiza ECG HALLAZGOS Ritmo sinusal. Bradicardia 50 x ´. Supra ST > 2mm V1 – V5 Extrasístoles ventriculares aisladas monomorficas

0 DDI 08:45 AM (15 MIN DEL INGRESO) Se canaliza vía periférica en ambos miembros superiores. Se indica HP con SF 0.9% 1000 cc, goteo a 64 cc/h Se indica 1 amp de Ondansetron 8 mg (ev) Se administra O2 suplementario por cánula nasal a 3 lts por min. Se administra: 325 mg AAS, 600 mg CLOPIDOGREL, 80 mg ATORVASTATINA, 60 mg HBPM Se comunica caso a Hemodinamia y Cardiología

Cardiologia 08:50 (20 min del ingreso) Acudo a evaluar pcte con Ángor típico, con irradiación a MSI, acompañado de síntomas vegetativos de 3 horas de evolución. Antecedente de HTA, no DB, Alérgico, Asmático, Dislipidemico ni Tabaquista. ECG: Ritmo regular, bradicardia, con supra del ST en V1 – V6 y extrasístoles ventriculares Dx: IAMEST Anterior Extenso Sugiero: CCG+VI de Urgencia, iniciar NTG 50 mg en 250 cc de D5% a 10 cc/h y regular según PA, Enalapril 10 mg c/ 12 hs, Morfina 3 cc según dolor, Alprazolan 0.50 mg cada 24 hs, Continuar con protocolo de IAM, Ecocardio

0 DDI 09:00 AM (30 MIN DEL INGRESO) Dx: IAMEST ANT EXT Se realiza 2°ECG HALLAZGOS Ritmo sinusal. Bradicardia 44 x ´ Supra del ST > a 2mm en V1 – V5 Infra del ST de 0.5 mm en DI - aVL

hemodinamia Se presenta caso al servicio quienes indican realizar un 3er ECG Preparar al Pcte ( rasurado, SV) Autorización quirúrgica Subir de inmediato

0 DDI 09:30 AM (60 MIN DEL INGRESO) Dx: IAMEST ANT EXT Se realiza 3°ECG HALLAZGOS Ritmo sinusal. Bradicardia 58 x ´ Supra del ST > a 2mm en V1 – V5 Infra del ST de 0.5 mm en DI - aVL

Indicaciones: Medidas Generales Reposo Absoluto Cabecera elevada Nada via oral CSV c/ 1 hora HGT c/ 6 hs Monitoreo continuo O2 por CN a 3 lts por min Hidratación HP con SF 0.9% 1000 cc, goteo a 64 cc/h NTG 50 mg en 250 cc Dxt 5%, goteo 10 cc/h Medicación AAS 125 mg:3 comp ahora, luego 1 c/ 24 hs Clopidogrel 75 mg: 8 comp ahora, luego 1 c/24 hs Atorvastatina 80 mg: 2 comp ahora, luego igual HBPM 60 mg 1 Vial SC c/ 12 hs Alprazolan 0.50 mg: 1 comp c/ 12 hs Morfina 10 mg 1:10 y adm 3 cc EV s/ dolor Ondansentron 8 mg 1 amp s/ necesidad Omeprazol 40 mg 1 amp VOL c/ 24 hs

0 DDI 09:50 AM (80 MIN DEL INGRESO) Dx: IAMEST ANT EXT PCTE INGRESA A HEMODINAMIA

HEMODINAMIA Catéter guía coronario EBU 3.5 Alambre Guia 0.014” Se accede por la arteria femoral derecha Contraste que se inyecta para identificar lesion a dilatar

Se constata una oclusión proximal de la DA, sin re canalización distal hemodinamia Se constata una oclusión proximal de la DA, sin re canalización distal Art Circunfleja sin lesión

Se introduce un alambre guia para atravesar la oclusión hemodinamia Se introduce un alambre guia para atravesar la oclusión

Se inyecta en bolo 1 fco de ABCIXIMAB intracoronario hemodinamia Se dilata con un balón Angiografía de control muestra apertura parcial con visualización de un trombo Se inyecta en bolo 1 fco de ABCIXIMAB intracoronario

hemodinamia Posteriormente se introduce un Stent de 2.5 x 20 mm en el 1/3 prox de la DA

hemodinamia Angiografía de control muestra buenos resultados pero se constata estenosis de la rama Diagonal Se pasa un alambre guía por las mallas del Stent en la Diagonal y se introduce un balón y se insufla

hemodinamia Angiografia de control muestra buen resultado en la rama Diagonal y buena permeabilidad en la DA

0 DDI 11:50 AM Pcte es trasladado del Servicio de Hemodinamia a UTI 5to piso en buen estado general, HDE, sin dolor. Con goteo de 1fco de ABCIXIMAB en 250cc de Dxt 5%,goteo para 8 hs (Finaliza a las 20:00hs) Luego un fco de ABCIXIMAB en 250 cc de Dxt 5%, goteo para 24 hs

Cuidados: Dieta liquida y blanda por 24 hs. No movilizar el miembro inferior derecho por 48 hs. Control de pulso MID c/ 15 min por 2 hs, cada 30 min las sgtes 2 hs y luego c/ 4 hs En caso de sangrado comprimir el sitio de punción por 20 a 30 min. Reposo absoluto en cama, no flexionar el miembro por 48 hs Control de TTPA a las 8 hs (20:00hs) si es < o = a 50 seg retirar el introductor No administrar HBPM hasta después de las 12 hs luego de retirar el introductor arterial

Conclusion: Pcte con ángor típico de 3 hs de evolución. ECG donde se constata IAMEST cara anterior extensa. Se indica CCG de urgencia Se constata: Oclusión proximal de la arteria DA, demás arterias sin lesiones significativas Por lo cual se decide APTC de la DA Durante el procedimiento se constata trombo y se administra ABCIXIMAB Se visualiza estenosis de la rama diagonal por desplazamiento del trombo Se realiza Angioplastia + Stent en 1/3 proximal de la art DA Angioplastia simple del origen de la 1°rama Diagonal Pcte es trasladado a UTI, lucido, HDE, sin dolor, buen estado general

Gracias!!!