RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA DR. ANWAR MIRANDA DR. ADAN VECCA. 11/10/12.

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1 RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA DR. ANWAR MIRANDA DR. ADAN VECCA. 11/10/12

2 CASO CLINICO

3 PACIENTE: NN. EDAD: 21 AÑOS. FECHA DE INGRESO : 06/10/12. HORA : 15:50 MOTIVO DE CONSULTA: EPISTAXIS

4 APP:  Alérgica a dipirona  No conocida hipertensa, diabética ni portadora se otra patología.  Gestante de 26 semanas.

5 AEA:  DATOS APORTADOS POR PACIENTE MERECE FE.  REFIERE de sensación febril graduada a 39 grados, que se inicia 48 hs antes del ingreso, sin escalofríos que cede con la administración de paracetamol. Acompaña al cuadro 24 horas antes del ingreso epistaxis en una oportunidad y gingivorragia, en moderada cantidad, ambas ceden espontáneamente.  Refiere tos seca con molestias en garganta desde aproximadamente 12 horas antes del ingreso.

6 AREA:  Niega cuadro similar anterior AGO:  GESTA: 01  PARA: 00  ABO:00  CASA: 00  EG:25 SEMANAS

7 EXAMEN FISICO:  SIGNOS VITALES:  PA: 110/70 FC: 88 FR:20 T AXILAR: 37.  ACV: R1R2 NORMOFONETICO RITMO REGULAR, NO SE ASCULTAN SOPLOS NI GALOPES.  AR: MV DISMINUIDO EN BASE IZQUIERDA. NO SE ASCULTAN RALES.  PIEL Y MUCOSA: Facies pálida, se constata erupción maculo eritematosa a nivel de miembros con umbilicación central, no confluentes y pruriginosa.  Abdomen: globuloso, se constata feto unico longitudinal, pelviana LCF;150 lat./min DU: - TU: N MF: +

8 Laboratorio de ingreso HMG: GB: 7200 N: 67% L: 10 E: 2. Hb: 6.2 HTO: 19% Plaq: 21 000

9 Diagnostico de ingreso  Nulípara gestante inmadura  Anemia grave  Dengue a descartar

10 Plan:  HP: Suero fisiológico 1000cc goteo 60 p/min  Paracetamol 500 mg. 1 Comp. vía oral cada 6 hs  HMG, PCR, Hepatograma, P. renal, Acido úrico, LDH, Crasis, Tipificación, test rápido para dengue  Ecografía Obstétrica.  Rx. De tórax  Interconsulta con clínica medica.  CSV, LCF, MF, DU, TU por hoja de riesgo

11 Evaluación por sala 18:50:  Paciente presenta cuadro de parecía baquio crural del lado izquierdo de 10 min de duración con resolución espontanea y completa.  Signos vitales:  PA: 90/50 FC: 100 FR: 24 Tax.: 36.8 sat O2; 98 %  Resto del examen físico sin cambios.

12 Evaluación por sala 19:10  Paciente se encuentra confusa, desorientada y comienza cuadro de hiperexitabilidad psicomotriz.  Signos vitales:  PA: 80/50 FC: 121 FR: 28 Tax.: 36 sat O2; 96 %  Resto del examen físico: erupciones maculoeritemetosas generalizada en todo el cuerpo.

13 19:13  En evaluación por clínica medica sugieren traslado a UTI/Reanimacion, con diagnostico de hipoxia cerebral por anemia severa.  Se solicita transfusión de dos volúmenes sanguíneos  Se administra Diazepan 1 amp diluido en SF hasta 10cc administrar 2cc según necesidad.  Hidrocortisona 1 amp ET lento.

14 19:21  Se recibe evaluacion del servicio de emergentologia quienes indican el traslado inmediato de la paciente a su servicio con el diagnostico de dengue grave..

15 Dx Presuntivo:  Dengue grave

16 Reanimacion 20:00  Paciente ingresa en camilla, acompañada por personal médico; ingresa con O2 por canula nasal, doble vía periférica en MS y sonda vesical.  Paciente se encuentra vigil, con buena mecanica respiratoria, sin signos de focalizacion ni meningeos.  Exa. Fisico: se constata erupciones maculoeritematosa generalizada en todo el cuerpo y petequias en MS.

17 Reanimacion 20:00  Se conecta a monitor donde se registra: PA: 140/79 FC: 80 FR: 18 T: 37.2 Sat O2: 100%  Se procede a cargas con SSF 1000 cc goteo libre en ambas vías de tres litros y luego quedando una hidratación a 126 cc hora,  Transfusión de 3 volúmenes de GRC  Paracetamol EV según fiebre  Clorfeniramina 1 amp ev cada 8 hs.

18 Reanimacion 07/10/12 03:30  Paciente se encuentra excitada, no ubicada en tiempo y espacio, agresiva, constatándose sangrado por boca en moderada cantidad, por lo cual se procede a la IOT. Y conexión a ARM. Se retira muestra para policultivo y se inicia ATB. Ceftriaxona 2 g EV cada 12 hs.  No se realiza punción lumbar por no contar con materiales para la misma.  Se solicita evaluación obstétrica para verificar vitalidad fetal.

19 Reanimacion 07/10/12 04:00  Paciente entra en paro cardiorespiratorio y se procede a la RCP básica y avanzada durante 15 min. En donde la misma sale del paro.  se recibe evaluación obstétrica quienes no constatan latido fetal, por lo que realizan ecografía obstétrica confirmando óbito fetal.

20 Reanimacion 07/10/12 04:40  Paciente entra en segundo paro cardiorespiratorio. Se inicia nuevamente RCP básica y avanzada con altas dosis de inotrópicos durante 15 min. Sin recuperación de la misma.  presenta midriasis bilateral y PA: 0  Se declara Óbito y se informa a familiares.

21 Diagnostico final  Falla multiorganica.  Shock por dengue  Encefalitis probable  por dengue

22 Muchas Gracias..