CASO CLINICO Residencia de Emergentologia Disertante: Dra. Clarissa Da Costa Responsable: Dra. Ma. Estela Paredes Noviembre - 2011.

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1 CASO CLINICO Residencia de Emergentologia Disertante: Dra. Clarissa Da Costa Responsable: Dra. Ma. Estela Paredes Noviembre - 2011

2 FILIACION Nombre: NN Edad: 52 AÑOS Sexo: MASCULINO Procedencia: TRINIDAD Profesión: MECANICO Fecha de Ingreso: 12/09/11 Hora: 06:00

3 MC: EPISTAXIS AEA: ( Datos aportados por el pcte y merece fe.) Cuadro se inicia 3 horas antes del ingreso mientras el pcte dormía, con epistaxis en fosa nasal anterior izquierda, tipo profusa, y continua por lo cual es traído a nuestro servicio para estudio y tto. Niega cefalea, mareos o vómitos.

4 APP: Conocido HTA de larga data en tto irregular con Enalapril 20 mg c/ 12 hs. Consume AAS 125 mg 1 c/ 24 hs No conocido DM, Asmatico, ni alergico. AREA: Niega cuadro similar anterior

5 EX. FISICO: PA: 220/120 FC: 116x` FR: 20x` Tº: 36.6ºC ACV: R1 Y R2 normofoneticos, R-R, no soplo ni galope. AR: MV conservado, no rales. ABD: Blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación, RHA +. SNC: Lucido, conciente, Glasgow 15/15 orientado en T, P y E, sin déficit motor ni sensitivo aparente. No signos meningeos. PIEL: Palidez +, seca. MMII: Simetricos, sin edemas

6 DX INGRESO: EPISTAXIS CRISIS HTA PLAN: Se realiza Enalaprilato 1 amp EV, Furosemida 1 amp EV, Clonazepan 3 gotas. Se solicita HMG, Urea, Creat, Glicemia, e´, ECG. Se envía pcte a OTR para evaluar tto (tapón nasal)

7 OTR 12/09/11 Pcte de 52 años con epistaxis en fosa nasal izq, se constata PA: 160/100, se realiza taponamiento anterior con gasa. Se sugiere: Amoxi/Sulbactam 1 c/ 12 hs. Estabilización de PA. Retirar tapón en 48 hs.

8 12/09/11

9 LAB: 12/09/11 (del ingreso a las 12:30) Gb: 10.300 N: 77% L: 23% Hb: 16.2 Hto: 37.3% Plaq: 209.000 Uremia: 36 mg/dl Creat: 0.98mg/dl Glic: 110 mg/dlNa: 134 mEq/L K: 3.5 mEq/L Cl: 96 mEq/L Orina: Aspecto: Limpido Color: amarillo Leucocitos: 0-1p/c Ph: 7.5 Cep: 1-1 p/c Densidad: 1025

10 ECG: 12/08/11 (11:45 AM)

11 RX: 12/08/11 (22:00 PM)

12 1 DDI: ( 13/09/11) Evolución: Amanece tranquilo, afebril, buena mecánica resp, HDE, sin molestias, sin sangrado activo, Diuresis (+), Catarsis(+), buena TVO Ex Físico: PA: 130/100 FC: 98x´ FR: 20x´ T°: 36,2°C ACV: R1 y R2 normof, R-R, no soplo ni galope. Abd : Globuloso, blando, depresible,no doloroso RHA + SNC: Lucido, Glasgow 15/15 Cara: tapon nasal ant izq, no se constata sangrado activo. Plan: Control Evolutivo (si hay sangrado) Retirar Tapon mañana Indicación: Via Cerrada Dieta Hiposodica Cabecera a 45° CSV, BHS Y HGT c/ 6 hs Control de sangrado Furosemida1 amp c/ 12 hs Enalaprilato 1 amp si PA > o = 180/100 Enalapril 1 comp. VO c/ 12 hs Omeprazol 1 amp c/ 24 hs Amlodipina 1 comp. c/ 24 hs (se agrego a las 19:10 hs) Alprazolam 1 comp. a la noche Epistaxis Superada Crisis HTA Superada

13 2 DDI: ( 14/09/11) Evolución: Amanece tranquilo, afebril, buena mecánica resp, HDE, sin molestias, sin sangrado activo, Diuresis +, Catarsis +, buena TVO Ex Físico: PA: 130/90 FC: 85x´ FR: 21x´ T°: 36,5°C ACV: R1 y R2 normof, R-R, no soplo ni galope. Abd : Globuloso, blando, depresible,no doloroso RHA + SNC: Lucido, Glasgow 15/15 Cara: tapon nasal ant izq, no se constata sangrado activo. Plan: IC c/ ORL ( para retirar tapon) Evaluar alta según evolucion. Indicación: Via Cerrada Dieta Hiposodica Cabecera a 45° CSV, BHS Y HGT c/ 6 hs Control de sangrado Furosemida1 amp c/ 12 hs Enalaprilato 1 amp si PA > o = 180/100 Enalapril 1 comp. VO c/ 12 hs Omeprazol 1 amp c/ 24 hs Amlodipina 1 comp. c/ 24 hs Alprazolam 1 comp. a la noche Epistaxis Superada Crisis HTA Superada

14 Se extrae tapon y no se constata sangrado, continuar con ATB por 8 dias, control de PA. OTR 14/09/11

15 Pcte con buena evolucion, sin sangrado, con optimizacion de PA, por lo cual se decide dar el Alta con Indicaciones. Indicaciones de Alta:  Enalapril 20 mg c/ 12 hs  Amlodipina 10 mg c/ 24 hs  Amoxi/Sulbactam 1 comp c/ 12 hs x 8 dias  Omeprazol 1 comp c/ 24 hs  AAS 125 mg c/ 24 hs 2 DDI: ( 14/09/11) 16:20 PM

16 GRACIAS