Dr. Paúl Andrade Cirugía General y Laparoscópica

Los nódulos tiroideos son masas localizadas, de consistencia firme y que pueden distinguirse del resto del parénquima de la glándula tiroides. EL NT es una referencia semiológica, siempre es necesario identificarlo como un nódulo benigno o maligno para su correcto tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍA Nódulos al examen físico se encuentran en un 5% en mujeres y 1% en hombres. En estudios de imágenes (ecografía) de tiroides la prevalencia es de 19 a 67%. Un % los nódulos tiroideos son benignos. En estudios realizados en autopsias de pacientes sin antecedentes de patología tiroidea la prevalencia es de alrededor de un 49% Los nódulos tiroideos son más frecuentes en: Mayor edad Déficit de yodo en la dieta Historia de irradiación de cabeza y cuello. Se estima que un 7-15% de los nódulos tiroideos son malignos David G. Gardner, Dolores Shoback, MD. Endocrinología de Greenspan. Novena edición. Editorial México Pag

El 7% son diagnosticados por medio de exploración física 67% por medio de ultrasonografía El cáncer tiroideo es poco frecuente < 1% 0,5% de muertes a causa de este cáncer INCIDENCIA NIÑOS Y ADOLESCENTES: (1,5%); Malignidad 26% Suelen presentar comportamiento agresivo y menor supervivencia

ETIOLOGÍA MULTIFACTORIAL Factores capaces de estimular la proliferación de células de foliculares. Factores de crecimiento epidérmico FACTORES AMBIENTALES: Tabaquismo, Déficit de yodo en la dieta, Exposición a radiación. David G. Gardner, Dolores Shoback, MD. Endocrinología de Greenspan. Novena edición. Editorial México Pag

CAUSAS BENIGNAS DE NODULO TIROIDEO Todo nódulo tiroideo >1cm debe ser evaluado, sin embargo los nódulos <1cm serán sospechosos cuando se encuentren asociados a factores de riesgo y en presencia de hallazgos ultrasonográficos sugestivos de malignidad. Manual CTO de Medicina y Cirugía. Endocrinología y metabolismo y nutrición. Manuel Luque Ramirez. Pag 40-41

DIFERENCIACIÓN ENTRE NÓDULOS BENIGNOS Y MALIGNOS Manual CTO de Medicina y Cirugía. Endocrinología y metabolismo y nutrición. Manuel Luque Ramirez. Pag 40-41

NÓDULOS TIROIDEOS < 1CM Microcarcinoma papilar 2 -36% Mejor pronóstico que los > 1cm La guía Recomendaciones de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides para el manejo de nódulos tiroideos  sean seguidos anualmente con ecografía Hacer PAAF en nódulos subcentimétricos acompañados de ganglios cervicales anormales y en los > 5 mm con características sospechosas o sin ellas pero con historias de alto riesgo

MANIFESTACIONES DE MALIGNIDAD Tiempo de aparición El patrón de crecimiento que suele ser rápido en las neoplasias malignas Interrogar acerca del dolor En general los pacientes con nódulo tiroideo se presentan asintomáticos SÍNTOMAS COMPRESIVOS  Disfonía  Disfagia  Disnea  Adenopatías cervicales. CLÍNICA

Diagnóstico Oportuno De 1000 personas sometidas a exploración física (3-4) presentaran cáncer temprano Si de estas 1000 personas se someten a ultrasonido se encontraran (4-6) carcinomas papilares  ABORDAJE DIAGNÓSTICO  Progresión de síntomas  Extremos de vida 70 años  Sexo masculino  Antecedentes de tiroidopatías  Historia familiar de carcinoma tiroideo  Exposición a radiación David G. Gardner, Dolores Shoback, MD. Endocrinología de Greenspan. Novena edición. Editorial México Pag

QUERVAIN Situado el médico detrás del paciente que permanece sentado, coloca los pulpejos de ambas manos por delante de los bordes anteriores del esternocleidomastoideo, sobre los lóbulos tiroideos a los cuales se comprime ligeramente hacia atrás y mientras el paciente traga saliva, el médico examina los detalles de la glándula. MANIOBRAS DE PALPACIÓN PARA LA GLÁNDULA TIROIDES :

MANIOBRA DE LAHEY Se coloca el pulpejo de un dedo pulgar sobre la cara lateral de la cara superior Se empuja hacia el lado opuesto por lo que el lóbulo de este lado se exterioriza Esta maniobra se completa con deglución mientras se palpa

MANIOBRA DE CRILE De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulos

TSH sérica debe ser el estudio de laboratorio inicial en la evaluación de un nódulo tiroideo Si la concentración sérica de TSH es normal, no se necesitan análisis de sangre adicionales TSH sérica disminuida considerar la práctica de una gammagrafía tiroidea con radionúclidos para ver si el nódulo es caliente o frio Una TSH sérica normal alta o alta, se ha relacionado con riesgo modestamente más alto de cáncer tiroideo. Evaluar anticuerpos anti tiroideos sérico en glándula tiroides firme o tiroiditis de Hashimoto EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Un valor alto de autoanticuerpos contra la tiroides en el suero sugiere tiroiditis crónica como la causa de agrandamiento de la tiroides, y de nódulos tiroideos No se recomienda medición sistemática de la calcitonina sérica Calcitonina alta en suero sugiere cáncer medular tiroideo Tiroglobulina sérica alta después de tiroidectomía total por cáncer papilar o folicular indica enfermedad residual o metastásica Tiroglobulina sérica no es útil para determinar la naturaleza de un nódulo tiroideo.

ANTICUERPOS La presencia de anticuerpos anti-peroxidasa sugiere tiroiditis de Hashimoto Anticuerpos anti-receptores TSH: Graves -Basedow Los anticuerpos anti-tiroglobulina son indispensables para determinar el valor predictivo negativo de Tiroglobulina

ECOGRAFIA Importante para la confirmación y diagnostico diferencial de nódulos tiroideos - Se usa para confirmar que una masa cervical está dentro de la tiroides - Medir con exactitud el tamaño de un nódulo -Detectar otros nódulos no palpables -distinguir entre lesiones quísticas y sólidas Las lesiones quísticas con un tabique interno, o las lesiones sólidas, pueden ser benignas o malignas Características de nódulo maligno: Microcalcificaciones, hipoecogenicidad, bordes irregulares y flujo sanguinieo interno alto, tamaño más alto que ancho ESTUDIOS DE IMAGEN

A pesar de que la ecografía no puede distinguir si una lesión es benigna o maligna existen una combinación de características ecográficas que se han evaluado como predictoras de malignidad.

Criterios Ecográficos de Benignidad Nódulo puramente quístico Apariencia espongiforme: agregación de múltiples componentes microquísticos en >50% del volumen nodular es 99.7% específico para la identificación de nódulo tiriodeo benigno

Hipoecogenicidad Microcalcificaciones Nódulo parcialmente quístico con localización excéntrica del componente líquido y lobulación del componente sólido Bordes irregulares Invasión del parénquima tiroideo perinodular Configuración taller than wide (más alto que ancho) Vascularización intranodal 1 punto cada uno para escala Ti-Rads

La asociación de hipoecogenicidad con por lo menos una o mas de las características ecográficas sugestivas de malignidad indica efectivamente alto riesgo de malignidad. La presencia de al menos 2 criterios ecográficos de sospecha identifica 85-93% de lesiones neoplásicas de la glándula tiroidea, así decreciendo el número de prueba en aproximadamente 1/3 en los nódulos no palpables

TI-RADS 1: Tiroides normal. Ninguna lesión focal TI-RADS 2: Nódulos benignos. Patrón notoriamente benigno (0% de riesgo de malignidad) Cero puntos en la escala TI-RADS 3: Nódulos probablemente benignos (<5% de riesgo de malignidad) Cero puntos en la escala TI-RADS 4: 4a – Nódulos de identidad incierta (5-10% de riesgo de malignidad) Un punto en la escala 4b – Nódulos sospechosos (10-50% de riesgo de malignidad) Dos puntos en la escala 4c – Nódulos muy sospechosos (50-85% de riesgo de malignidad) Tres o cuatro puntos en la escala TI-RADS 5: Nódulos probablemente malignos (>85% de riesgo de malignidad) Cinco o más puntos en la escala TI-RADS 6: Malignidad ya detectada por biopsia o punción

El artefacto en cola de cometa debido a la presencia de coloide dentro del nódulo, favorecen un nódulo benigno Para identificar nódulo frio o caliente hacer gammagrafía tiroideo con radionúclidos con yodo Los nódulos calientes casi nunca son malignos 5 a 10% de los nódulos fríos pueden ser maligno

CENTELLOGRAFÍA Cuando existen datos de hipertiroidismo asociado a nódulo autónomo. Se recomienda utilizar Tecnecio- 99 ó yodo-131 Nódulos hipercaptantes. 5% son malignos Nódulo hipocaptante: 15 % malignos RM/TC Para valorar la extensión intratorácicas de las lesiones tiroideas, sin aportar mayor información que el ultrasonido PET La hipercaptación focalizada en la glándula tiroidea indica malignidad hasta en el 30% de los casos, razón por la cuál debe ser utilizada junto con citología

La punción por aspiración con aguja fina (PAAF) de nódulos tiroideos a fin de obtener material citológico para examen anatomopatológico es la principal prueba para distinguir entre lesiones benignas y malignas. La técnica de PAAF es relativamente simple, segura, confiable y bien tolerada. La PAAF en la actualidad por lo general se efectúa con guía ultrasonográfica. BIOPSIA CON AGUJA

 LA PAAF SEPARA LOS NÓDULOS TIROIDEOS EN TRES GRUPOS: - Nódulos tiroideos benignos (60%) de los especímenes de biopsia, que excluyen cáncer con un valor predictivo negativo de 95 a 98%. -Nódulos tiroideos malignos (5-20%) de los especímenes de biopsia, que tienen un valor predictivo positivo para cáncer de 95% para todos los tipos de enfermedades malignas de la tiroides. -Nódulos tiroideos indeterminados o sospechosos 10 a 15% de los especímenes de biopsia, entre los cuales 15% finalmente resulta ser maligno, y 85% benigno.

SE RECOMIENDA PAAF EN: Manual CTO de Medicina y Cirugía. Endocrinología y metabolismo y nutrición. Manuel Luque Ramirez. Pag 40-41

MANEJO DEL PACIENTE CON NÓDULO TIROIDEO Seguimiento ecográfico c/6-12 meses Hallazgos benignos Nueva PAAF Hallazgos no concluyentes Remitir al endocrinólogo y al cirujano correspondiente Hallazgos sugestivos o compatibles con malignidad

Para Nódulos no cancerosos el tratamiento con levotiroxina indica a la pituitaria que produzca menor cantidad de hormona tiroidea responsable del crecimiento del tejido tiroideo. Para disminuir el tamaño de los nódulos. (reducción hasta 50%) TERAPIA DE SUPRESIÓN CON HORMONAS TIROIDEAS. Para tratar nódulos tiroideos hiperfuncionantes. El yodo radioactivo es absorbido en la glándula tiroides, causando que los nódulos disminuyan de tamaño. (su efectividad no rebasa el 50% YODO RADIOACTIVO. YODO RADIOACTIVO.

ETANOL: (Efectivo 60-90%) Para disminuir el tamaño de los nódulos tiroideos y los síntomas del hipertiroidismo. ABLACIÓN CON ALCOHOL. La cirugía para remover los nódulos es el mejor tratamiento para los nódulos que son cancerosos o que causan síntomas. CIRUGÍA TRATAMIENTO DEL NÓDULO TIROIDEO

INDICACIONES DE CIRUGÍA Citologías sospechosas de malignidad (Thy 3-4) Malignidad Thy 5 Lesiones quística recidivante Síntomas compresivos

Complicaciones de la Tiroidectomía Hipoparatiroidismo temporal o permanente Lesión del nervio laríngeo-recurrente Hemorragia  Tipos de cirugía  A) CONVENCIONAL  B) MINIMAMENTE INVASIVA  Endoscópica  Video asistida  Abordaje lateral

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO TRAS-OPERATORIO SENSIBILIDAD 32.4% ESPECIFICIDAD 96.5% Indicado únicamente frente a sospechas de carcinoma papilar. En nódulo benignos se recomienda hacer un ultrasonido en 6-12 meses En lesiones malignas someter a radioactividad con yodo 131 para disminuir la recurrencia

 Solo el 1% del total de Ca  95% bien diferenciados – foliculares  6% Ca tiroides medular  20 a 30% MEN 2A-2B  Países o regiones con alto déficit de yodo

 Neoplasia:  Oncogen  Aceleramiento del crecimiento.  Prooncogen  Oncogen – crecimiento anormal, desarrollo anormal.

 Gen ras  Prot. G - Prod inactiva de TP guanosina  H-ras, N-ras y K-ras (Ca papilares) por radiacion  Prooncogen RET  Codifica el receptor cinasa de tirosina.  Receptores de cinasa de tirosina  Grupo mas grande de oncoproteinas  3 grupos de receptores (RET, TRK y MET)

 Receptor de la TSH (TSH-R)  Control de la función y el crecimiento de células tiroideas.  A través de la adenilactocinasa y fosfolipasa C.  Generalmente se relaciona con una lesión benigna  (RET, TRK y MET) Genes Supresores.  P53 – Fosfoproteina  Generalmente etapa tardía. (crecimiento y metástasis)

 TX: El tumor primario no puede ser evaluado  T0: No hay prueba de tumor primario  T1: Tumor de ≤2 cm en su dimensión mayor, limitado a la tiroidea  T2: Tumor >2 cm pero ≤4 cm en su dimensión mayor y limitado a la tiroidea  T3: Tumor >4 cm en su dimensión mayor o limitado a la tiroides o cualquier tumor con extensión extratiroidea mínima (por ejemplo, extensión al músculo esternotiroideo o a los tejidos blandos peritiroideos)  T4a: Tumor de cualquier tamaño que se extiende fuera de la cápsula tiroidea e invade los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente  T4b: Tumor invade la fascia prevertebral o envuelve la arteria carótida o los vasos mediastínicos Todos los carcinomas anaplásicos se consideran tumores T4.  T4a: Carcinoma anaplásico intratiroideo: resecable quirúrgicamente  T4b: Carcinoma anaplásico extratiroideo: irresecable quirúrgicamente  NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados  N0: No hay metástasis ganglionar linfática regional  N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales  MX: No se puede evaluar metástasis  M0: no METS  M1: METS a distancia

 Mas frecuente de los neoplasias de tiroides, tiene buen pronostico.  Aumentado por factores tecnológicos y ambientales (ej. Chernobil)  Radiación - haz externo

 Citología:  Neoplasia  Folículos bien definidos  Cuerpos de inclusión  Surcos celulares  Cúmulos celulares calf = Psammomas

 Subtipos. Ca de cells insulares, cilíndricas, raros.  Cuadro Clínico.  95% de supervivencia a 10 años  Sistema AMES – AGES Clinical Scoring system.  Edad, grado histológico, extensión y tamaño. (<40ª4cm)  Estudio de la ploidia de DNA. tT  Tumor palpable 1 a 2cm, mal pronostico.  U.S. – Masas, nódulos (quistes o sólidas)

 Cuadro Clínico.  Aparición de ganglios.  Limitado por la capsula tiroidea.

 Tratamiento.  Ablación quirúrgica en lesiones < 1cm.  Lobectomía + istmectomia  Factores que influyen:  Edad 15 años alta metástasis cervical  Edad 15 a 40 años tiroidectomía total  Adenopatías, tiroidectomía total radical

 Tiroidectomía Total

 Ventajas:  Hipoparatiroidismo  Disminución de daño bilateral del recurrente  Yodo Radioactivo  Tx en conjunto, adyuvante  TdT – pos quirúrgico  Ex de laboratorio - tiroglobulina

 2º, aproximadamente el 10% de Ca tiroides  Generalmente a px > de 50 años  Mujeres 3:1  Geografía, déficit de yodo.

 Clasificación histológica:  Neoplasia maligna  Invasión capilar linfática o vascular  No células foliculares dx benigno  2 tipos: Mínimo y ampliamente invasor.  A. invasor.- diseminación a otros órganos (P,H)  Tiene mayor afección a comparación del ca papilar

 Cuadro Clínico.  Semejante al anterior  Masa indolora, solitario  FTC + bocio multinodular  Disfonía, fijación firme (enf. Cr)  Laboratorio.- Eutiroidismmo o tirotoxicosis (FTC + Ca) 2%  U.S. – Tamaño, consistencia y relaciones.

 Tratamiento:  Quirúrgico: > 2 cm. <  Pronostico depende de la edad < 40 años  Tx pos operatorio con T4  Yodo radioactivo  Dx diferencial con el adenoma tiroideo. controversial

 Subtipo del carcinoma folicular  Similar histología  Tiene peor pronostico que FTC  Edad 60 a 70 años  Tratamiento.- Quirúrgico. TdT o TdT radical  FNA preoperatorio.

 5-10% del total de ca de tiroides  Presenta células parafoliculares de la cresta neural  Hay secreción de calcitonina en exceso pero no hay hipocalcitosis

 Cuadro Clínico:  Tumor palpable (dx por FNA) o  Aumento en la concentracion de calcitonina  MCT esporadico – puede ser unico y unilateral.  MCT Asociado al MEN 2A2B  Tratamiento:  Tiroidectomia parcial, en el asociado con el MEN esporadico tiroidectomia total  Gamagrafia – ablacion de los residuos  Disemiancion – generalmente a pulmon o higado.

 < del 1%, pero es la forma mas agresiva  Cuadro clínico:  Paciente mayor de edad  Disfagia  Hipersensibilidad cervical  Tumoración dolorosa  Deterioro rápido

 Histologicamente:  Macroscopicamente.- Invasión local, aspecto blanquesino y duro.  Microscopicamente.- Células gigantes (desde moderado hasta muy diferenciado)  Tratamiento:  Qx – poca ayuda, supervivencia de 11% a 3 años  Detección temprana, puede ser resecable y evitar metástasis

 Raro, aumenta la incidencia desde los últimos años  Instalación rápida  Disfonía, disfagia y fiebre  Relacionado con la tiroiditis de hashimoto.  Estudios  no hay uno especifico  US “patrón pseudoquistico”  Rm – extensión extratiroidea.

 Tratamiento:  Quimioterapia, ablación  Tiroidectomia total o radical  Esquema CHOP (ciclofosfamina, doxorubicina, vincristin y prednisolona.  Evitar complicaciones con lesionar las estructuras adyacentes

 Schwartz F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R.Biliar, David L. Dunn Principios de Cirugía Décima Edisión.  Sabiston, Manual of Surgery 20th edition David G. Gardner, Dolores Shoback, MD. Endocrinología de Greenspan. Novena edición. Editorial México Pag