INFERMERES D’ENLLAÇ D’AP Núria Puig i Magda Lladó COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT INFERMERES D’ENLLAÇ D’AP Núria Puig i Magda Lladó SAP Badalona-Sant Adrià SAP Santa Coloma de Gramenet Hospital Germans Trias i Pujol Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària Badalona- Sant Adrià Bon dia, soc Núria Puig i soc infermera d’AP i conjuntament amb la meva companya Magda Lladó fem de Infermeres d’Enllaç del SAP Badalona-Sant Adrià amb l’Hospital Germans Trias i Pujol Voldria donar les gràcies a l’organització dels Centres Assistencials Emili Mira per haver-nos convidat a participar en la 1ª jornada socio-sanitària per professionals d’infermeria i donar-nos l’oportunitat de participar en aquesta taula rodona i explicar el per que amb l’enllaç i treballant coordinats podem assolir una atenció de qualitat envers les persones i la comunitat

COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT PREALT El protocol de preparació de l’alta hospitalària (PREALT) es configurà com un instrument per millorar la coordinació entre els diferents nivells de l’atenció especialitzada i l’atenció primària. Com un instrument de consens, de cooperació i de gestió territorial La continuïtat assistencial entre els diferents nivells d’atenció afavoreix la millora de la qualitat de les cures, la satisfacció del pacient i família i facilita la optimització i la racionalització de recursos i serveis El protocol de preparació a l’alta hospitalària (PREALT) es configurà com un instrument per millorar la coordinació entre els diferents nivells assistencials, hospitals, l’AP, CSS.... Segons les directrius de CatSalut el PREALT va dirigit tots els pacients que a l’alta hospitalària precisin continuïtat de cures A DOMICILI per garantir un contacte amb AP en 24-48h. Per portar a terme el projecte, l’AP i l’Hospital es posà a treballar. En el nostre territori el pioner va ser el servei d’atenció primària de Santa Coloma de Gramenet amb l’hospital de l’Esperit Sant el gener de 2006. EI va seguir el servei d’AP de Badalona – Sant adrià amb l’hospital Germans Trias i Pujol a partir de juliol del 2006 Des de les hores, les infermeres d’enllaç d’AP ens desplacem diàriament a l’hospital ................

COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT PREALT II La infermera d’enllaç d’AP és l’enllaç directe i efectiu entre l’AP i l’H per a la continuïtat de les cures que el pacient o família necessiten en la comunitat o en el domicili El pacient és el nucli de l’atenció i els diferents nivells es coordinen per tal de donar-li resposta a les seves necessitats i garantir-li la millor assistència Per fer una valoració holística del pacient i del cuidador, DES DE LA PERSPECTIVA D’AP, i es aquí és on rau una de les grans diferències amb d’altres programes de PREALT que es porten a terme a tot l’estat. Amb la informació obtinguda amb aquesta valoració que fem, la que ens proporcionen els professionals de l’hospital i la de la historia clínica d’AP, elaborem el pla de cures, per poder-nos anticipar a les necessitats que el pacient requerirà a l’alta hospitalària, potenciant la seva autonomia. També detectem i abordem la situació dels cuidadors de cara al retorn al domicili. Tenim molt present, que el pacient és i ha de ser, el nucli de l’atenció i els diferents nivells ens hem de coordinar per tal de donar-li una atenció de qualitat, resposta a les seves necessitats i garantir-li la millor assistència.

COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT ENLLAÇ PREALT PREALT: Visita a domicili per part d’AP en 24-48h ENLLAÇ: Visita al CAP o a domicili abans de 5 dies naturals Per tant, desprès d’un temps de implantació del projecte, amb l’experiència de la nostre tasca diària, de la idiosincràsia de l’hospital de Can Ruti i dels pacients ingressats, per tal de poder oferir continuïtat assistencial A TOTS els pacients que ho precisin, les infermeres d’enllaç d’AP del SAP Badalona-Sant Adrià, varem percebre la necessitat de diferenciar entre els conceptes de PREALT i ENLLAÇ. Entenen per PREALT la directriu de CatSalut però garantint no sols, el contacte, sinó la visita a domicili en 24-48h, quant cal. i l’ENLLAÇ quant el pacient requereix de aquesta continuïtat però la visita pot ser al CAP o al domicili i requerir d’aquesta atenció abans de 5 dies naturals. Ja que sense aquesta diferenciació hi havia molts pacients amb necessitat de cures al alta hospitalària que quedaven exclosos del programa.

COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT Població Diana COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT Persones que presenten problemes de salut a l’alta hospitalària i requereixen continuïtat de cures Es per això que aquest programa d’ENLLAÇ-PREALT va dirigit a TOTES les persones que presenten problemes de salut a l’alta hospitalària i requereixen continuïtat de cures a l’AP. I des de aquests setembre, després d’un treball en grup i d'arribar a acords entre tots els implicats de l’àrea d’influència de l’HES amb Badalona i Sta. Coloma Gramanet i l’HGTiP amb la del Barcelonès Nord i Maresme que engloba Badalona,St. Adrià, Sta. Coloma , treballem amb aquesta diferenciació entre PREALT i ENLLAÇ. Aquesta es un altre de les grans diferències amb altres programes de PREALT.

COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT Criteris d’inclusió Després d’un treball en equip i de coordinació entre el Servei d’AP de Badalona i el de Sta. Coloma. Les infermeres d’enllaç d’AP fem l’enllaç dels pacients ingressats a Can Ruti de les ABS’s ICS tant de Badalona com de Sta. Coloma. I la infermera d’enllaç d’AP amb l’HES fa també l’enllaç dels pacients de Sta. Coloma i de Badalona. Des de l’hospital de Can Ruti també s’anat ampliant l’àrea d’influència i la gestora de casos de l’hospital, que en un inici fèiem la tasca plegades per facilitar-nos la immersió a l’hospital, ara fa d’enllaç amb les ABS gestionades per Badalona Serveis Assistencials i les del Maresme nord. Cada territori du a terme models diferents i ara els presentaré el nostre COM HO PORTEM A TERME ...... Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària Badalona- Sant Adrià Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària Santa Coloma de Gramenet Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària Mataró

COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT Alta Convencional Processos mèdics i quirúrgics Comunicació Infermera d´Enllaç Valoració i Informe Continuïtat de Cures Atenció Primària Compleix Criteris SI Seguiment ICO NO UFISS Treball Social Data prevista d’alta 24-48 h Equip Referent ALTA Connexió CSS PADES Tramesa Informe AP Concertació Visita AP ALTA DOMICILI Xarxa Socio-sanitària i Social Processos Onco - hematològics Comunicació Infermera ICO Activació PREALT DUI / Supervisora Infermera assistencial Identifica si el pacient pertany a la població diana 24-48 h posterior a l`ingrés Des de la unitat on es troba ingressat el pacient, la infermera i/o metge responsable del malalt, mitjançant full informatitzat fan la sol·licitud d’inclusió al programa PREALT a la Infermera d’enllaç, i nosaltres en validem la seva inclusió, de dilluns a divendres. Com els deia abans, les infermeres d’enllaç fem la valoració hoslística del pacient i cuidador i en cas de detectar que precisarà d’algun recurs socio-sanitari, sol.licitem al metge responsable del pacient que faci una interconsulta a l’equip d’UFISS per que en facin la valoració i gestionin el recurs idoni. En el cas de pacients onco-hematològics portats per l’equip de pal.liatius d’Institut Català d’Oncologia l’ICO, quant precisen a l’alta del suport a domicili de l’equip de PADES, es aquest mateix equip qui fa el contacte amb PADES i nosaltres ho notifiquem al seu EAP. Un cop valorat el pacient, enregistrem a l’HCAP: el motiu d’ingrés, la situació clínica, la valoració funcional i n’informem al seu EAP. Acordem el pla de cures amb el o els professionals que considerem mes adient per donar la primera resposta al pacient desprès de l’alta hospitalària, tant sigui MF, INF, Treballadora Social, PADES

COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT L’IMPACTE PER A L’HOSPITAL PER A L’AP PER ALS PACIENTS Quin impacte ha tingut aquest programa Tant pels professionals com per els pacients?? Primer donarem una visió general del que ha suposat per a totes les institucions que participen en aquest programa. I desprès hem centraré en el que mes conec, que es l’enllaç entre les 14 ABS,s de Badalona – St. Adrià i Sta. Coloma amb l’hospital Can Ruti

SOL·LICITUDS D’INCLUSIÓ A PREALT 2006 - 2008 COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT SOL·LICITUDS D’INCLUSIÓ A PREALT 2006 - 2008 El nombre de sol·licituds d'inclusió al programa ha estat per part de L’HGTiP de 2065 de les que se n’han exclòs 662 per diversos motius (fora zona, per èxitus, per ingrés a CSS, per trasllat d’hospital, aquest nº es elevat dons s’ha de tenir en compte que L’HGTIP es un hospital de tercer nivell i centre de referència de la zona. i l’HES ha generat 609 sol.licituts de les que se n’han exclòs 119

COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT PACIENTS PER FRANJA D’EDAT HGTiP La franja d’edat mes prevalent a l’HGTiP es la de 75 a 84 anys i a l’HES el ser un hospital comarcal, el perfil es de pacients mes grans de 85 anys. Com poden veure al HGTiP hi ha un % important de persones joves que precisen al alta de continuïtat de cures.

GRAU DE DEPENDÈNCIA HGTiP COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT GRAU DE DEPENDÈNCIA HGTiP Es per això que també amb el grau de dependència hi ha diferencies importants. Cal destacar el 43% de pacients autònoms del hospital de Can Ruti enfront al 6% del HES. També el 21% de pacients amb dependència total i el 18% amb dependència severa del HES versus el 3% i el 5% del hospital de Can Ruti Es per això que calia diferenciar entre l’ENLLAÇ i PREALT perquè molts pacients que precisaven continuïtat de cures podien desplaçar-se al seu centre d’AP HES HGTiP

COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT PREALT 2006 - 2008 Que ha suposat aquest programa per l’AP?: S’han gestionat amb els Equips de Badalona-Sant Adrià un total de 901 PREALT’s i amb els equips de Santa Coloma de Gramanet 725. Amb els equips de Badalona serveis assistencials, que es va iniciar l’Abril de 2007, 243. I a partir de Maig d’aquest any es va començar amb els pacients adscrits al SAP del Maresme i ja s’han gestionat 54 .

COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT PER SERVEIS HGTiP Per part de l’hospital de Can Ruti aquest projecte va començar amb la implicació de 5 serveis assistencials, i a partir de 2007 es van anar incorporant la resta de serveis mèdics – quirúrgics excepte pediatria, urgències i CCEE que algun cop ens han fet demanda ja que el fet de que les infermeres d’enllaç d’AP estem com a referents al hospital ha creat la bidereccionalitat d’aquest programa

BIDIRECCIONALITAT AP - H COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT BIDIRECCIONALITAT AP - H Això vol dir que des de l’AP els professionals ens fan demanda per fer seguiment d’alguns pacients, que han enviat a urgències, que estan ingressats o que van a CCEE per cures, per informar-los de la situació, del pla terapèutic i fer-ne un seguiment, durant l’any 2007 van ser 28 i aquest any ja en portem un total de 45.

COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT CONTINUÏTAT DE CURES 52,5% 47,5% Del total pacients que ha precisat continuïtat de cures el 47,5% ha requerit de visita a domicili però un 52,5% s’ha pogut beneficiar del programa d’enllaç sortint del hospital amb dia i hora de visita al seu CAP

COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT RESPOSTA EAP La primera resposta que ha requerit el pacient per part d’AP l’ha liderat infermeria amb un 41%, seguida de la Unitat bàsica d’atenció que està composta pel MF+INF amb un 32% i amb un 18% el MF , la resta ha estat per part de la TS i PADES que si ha fet falta s’ha fet la visita conjuntament amb el MF i /o inf

QUÈ PENSEN ELS NOSTRES PACIENTS ??? COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT QUÈ PENSEN ELS NOSTRES PACIENTS ??? I els nostres pacients que en pensen??? Per això es va dissenyar una enquesta que es pasa telefònicament als pacients inclosos en el programa PREALT, Se'ls hi formulen 5 preguntes que responen a si el programa els ha donat mes tranquil·litat i seguretat, al grau de satisfacció amb la coordinació H-AP i el grau de satisfacció global.

RESPOSTA ENQUESTA PREALT 2007 COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT RESPOSTA ENQUESTA PREALT 2007 n-140 El 94,17% dels pacients havia estat hospitalitzat anteriorment Valoren amb una mitjana de 9,24 (DE=1,26) aquests projecte de coordinació Del total d’enquestats el 40% ha estat el mateix pacient el que ha respòs a les preguntes i la resta els cuidadors. Cal destacar que el 94% de pacients ja havian estat hospitalitzats anteriorment, cosa que fa que pugin avaluar si troben diferències. I valoren la satisfacció global amb una mitjana de 9’24 amb una desviació estàndard del 1’26. Donat que els dos Serveis d’AP de Badalona i Sta. Coloma treballem en coordinació, aquesta enquesta també es passa als pacients inclosos en PREALT del HES.

QUÈ PENSEN ELS PROFESSIONALS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA?? COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT QUÈ PENSEN ELS PROFESSIONALS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA?? I per saber que en pensen els professionals d’AP també varem dissenyar una enquesta d’opinió que pasem anualment quan anem a presentar els resultats del programa a cadasquna de les 14 ABS

COORDINATS PER UNA ATENCIÓ DE QUALITAT Ells avaluen positivament la coordinació, la seguretat del pacient i el valor afegit, així com la nostra valoració i la utilitat de la informació que reben tant a traves de la historia clínica com telefònicament .I creuen justificades les visites que han de fer a domicili

Núria Puig i Magda Lladó TOTS SOM UNA PEÇA IMPORTANT moltes gràcies Es per això que tots som una peça important i que treballant coordinats oferim una atenció de qualitat. Per acabar m’agradaria AGRAIR EL SUPORT QUE ENS HA DONAT I ENS DONA LA DIRECCIÓ D’AP DE BADALONA- SANT ADRIÀ, I que sense la seva implicació i recolzament no hauria estat possible aquest programa d’ENLLAÇ – PREALT així com A TOTS ELS ÈQUIPS D’AP de Badalona- Sant Adrià i Santa Coloma i al HGTiP per facilitar-nos la tasca diària MOLTES GRÀCIES INFERMERES D’ENLLAÇ Núria Puig i Magda Lladó SAP Badalona-Sant Adrià SAP Santa Coloma de Gramenet Hospital Germans Trias i Pujol