DIABETIS TIPUS 2, DIETA I EXERCICI Unitat de Geriatria d’Aguts. Hospital del Mar. Institut d’Atenció Geriàtrica i Sociosanitària (IAGS). Institut Municipal d’Assistència Sanitària. IMAS. Barcelona. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Quan es parla de dieta mediterrània, no només es parla d’una determinada manera de menjar, sinó també d’un estil de vida molt vincular a unes tradicions i a una cultura que contribueixen a una major longevitat. Les alteracions quantitatives o qualitatives dels hàbits alimentaris es relacionen amb una sèrie de trastorns crònics molt prevalents en la gent gran: hipercolesterolemia, HTA, diabetis, obesitat, EPOC, insuficiència cardíaca, AVC. nutrició Controlar o retardar el procés evolutiu d’aquests trastorns Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Alteració del metabolisme caracteritzat per presentar Diabetis mellitus: Alteració del metabolisme caracteritzat per presentar hiperglucèmia, com a conseqüència de defectes de la secreció d’insulina i/o en l’acció de la insulina. La intolerància a la glucosa (IG) i la glucèmia alterada en dejú (GAA) són situacions clíniques que predisposen al desenvolupament futur de DM i per si mateixes s’associen amb risc cardiovascular augmentat. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Criteris actuals de diagnòstic de la diabetis mellitus simptomatologia cardinal de DM associada a glucèmia al atzar > 200 mg/dl glucèmia bassal > 126 mg/dl - glucèmia a les 2 hores d’una sobrecàrrega oral amb 75 gr. de glucosa > 200 mg/dl 2.- Deteriorament de l’homeostasi de la glucosa - intolerància a la glucosa: glucèmia a les hores > 140 i 200 mg/dl - glucèmia alterada en dejú: glucèmia bassal > 110 i < 126 mg/dl Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Tractament general de la diabetis mellitus El pacient amb DM ha de seguir un tractament sempre. Pot variar per diferents motius: edat, pes, activitat física, complicacions, malalties intercurrents... El tractament es basa en 4 punts coordinats: alimentació exercici físic medicació educació diabetològica terapèutica - Col·laboració activa del pacient Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

RECOMANACIONS PER AL MANEIG NUTRICIONAL DEL PACIENT DIABÈTIC Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Els individus ancians amb Diabetis Mellitus presenten un augment d’aproximadament 2 vegades en el risc de IAM, AVC i insuficiència renal en comparació amb els pacients de la mateixa edat sense diabetis. El risc d’amputació en un pacient ancià amb diabetis augmenta fins a quasi 10 vegades. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

L’alimentació del pacient diabètic: Objectius 1- Assegurar la correcta nutrició del pacient amb DM 2- Mantenir el pes adequat 3- Aconseguir nivells normals de glucèmia i lípids a la sang 4- Prevenir l’aparició de complicacions cròniques 5- Tractar algunes complicacions cròniques 6- Mantenir la funció social i plaent del menjar Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Els objectius mèdics en la teràpia nutricional seran: Mantenir el nivell de glucosa el més proper possible a la normalitat basant-nos en els possibles riscos/beneficis (aliment/insulina/ADO). Aconseguir un nivell lipídic correcte. Mantenir un bon estat nutricional. Prevenir les complicacions. Diabetes Care, volumen 20, supplement 1, january 1997 Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

L’alimentació recomanada a la DM és similar a la de qualsevol persona que segueix una pauta sana. Existeixen en el mercat productes comercialitzats com “aliments dietètics per a diabètics”. En alguns d’aquests la proporció de greix és molt elevada resultant hipercalòrics o una altra classe de carbohidrats, malgrat això tots ells mantenen un important efecte hiperglucemiant. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Acompliment de la dieta: El fracàs en el seguiment de la dieta del diabètic es pot donar en tres situacions: - al inici de la malaltia, per desconeixement - després d’anys de seguiment, per cansament - transitòriament, en èpoques puntuals Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Factors en l’acompliment de la dieta: Factores que el dificulten Possibles solucions Dietes estàndard rígides - Conèixer gustos, pactar, personalitzar, llista aliments intercanvi Objectius no realistes - Fixar objectius accessibles a curt termini - Flexibilitat - Adaptar la dieta a horaris, treball, etc. Canvis d’hàbits dietètics - Pas inicial de coneixement del pacient - Demostrar convicció - Recolzament familiar Dietes complexes per pluripatologia - Simplificar dieta - Afegir complexitat progressivament Falta de coneixements - Educació nutricional: aliments, selecció, organització Temptació d’abandonament temporal - Valorar més els canvis d’hàbits que els resultats metabòlics - Elogiar l’haver assolit els objectius desitjats - Avaluar les possibles dificultats - Donar conductes a seguir en situacions especials (restaurant, festes...) Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Consideracions especials en pacients ancians diabètics TERÀPIA NUTRICIONAL Consideracions especials en pacients ancians diabètics Problemes econòmics / finançament dificultós - Dificultat per a les AVD - Preparació dels aliments pobres (en especial vidus) - Hàbits dietètics arrelats Deteriorament cognitiu i alteració del gust Augment de la freqüència de constipació Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Guia alimentària Modificada de Aranceta, J.; Serral Pérez, C.; Mataix, J. Societat Espanyola de Nutrició Comunitària, 1994 Poques vegades /mes Pastisseria brioixeria, gelats Carns greixoses i semigreixoses Peix, ous i pollastre Llegums Alguns cops/setmana Llet, iogurt i formatges Oli d’oliva A diari Exercici físic (habitual) Verdures, hortalisses i fruites Pa, arròs, pasta, cereals, patates 1-2 copes vi (opcional) Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

MODIFICACIONS EN LA DIETA I Intentar mantenir constants dia a dia la quantitat i distribució d’hidrats de carboni en relació amb l’efecte hipoglucemiant de la medicació utilitzada. B) Els diabètics obesos han de reduir la quantitat d’energia consumida per a reduir pes. C) La dieta ha de ser baixa en greixos saturats (reduir colesterol-LDL). D) En la nefropatia establerta, reduir l’aportació de proteïnes. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

MODIFICACIONS EN LA DIETA II E) La pèrdua de pes controlada en obesos té beneficis metabòlics, encara que les pèrdues siguin moderades. F) En ancians amb diabetis només s’ha de restringir l’aportació calòrica en cas d’excés de pes superior al 20%, per a evitar estats de malnutrició. G) L’aportació energètica ha de provenir dels carbohidrats i el greix. Últimament es permet una major llibertat en l’ús de greix monoinsaturada (oli d’oliva), especialment beneficiosa en pacients amb DM tipus 2 associada a dislipèmia amb elevats requeriments energètics. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

RECOMANACIONS GENERALS L’aportació calòrica es calcularà per a mantenir al pacient en el seu pes ideal. Activitat física Exercici L’aportació proteica és similar al recomanat per la resta de la població sana: 0.8 g/kg/dia (correspon a un 10-20% del valor calòric de la dieta). Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Menys de 10% serà greix saturat 7-10% serà greix poliinsaturat El 80-90% de les calories restants es reparteixen entre els greixos i els hidrats de carboni. Menys de 10% serà greix saturat 7-10% serà greix poliinsaturat 60-70% dividit en monoinsaturat i hidrats de carboni El colesterol total de la dieta no serà major de 300 mg/dia. Si els nivells de colesterol LDL són elevats es recomana reduir el greix saturat a menys d’un 7% i el colesterol total de la dieta a menys de 200 mg/dia. Es recomana prendre àcids greixos de la sèrie omega 3 de forma natural, ingerint peix blau. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Es procurarà prendre hidrats de carboni d’absorció lenta. És recomanable prendre sempre algun H de carboni complex a cada menjada, però no barrejar-los. ( arròs, patates, pastes italianes, farines, etc.) la quantitat total que es pren Per a endolcir, edulcorants acalòrics tipus asparmat o sacarina en lloc de fructosa o sorbitol ------------- Control d’hiperglucèmia postprandial / obesitat. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

La sal ha de ser consumida amb moderació. Les aportacions de fibra soluble i insoluble recomanats són de 20-35 gr./dia (cereals, fruites i verdures). La sal ha de ser consumida amb moderació. No superar les aportacions de 3 gr. de sal comú (3.000 mg. de ClNa) Si té HTA, reduir a 2.400 mg/dia. No es recomanable el consum d’alcohol En tractament, pot provocar hipoglucèmies (50-100 cc. de vi negre a les menjades) Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Només en cas de dieta hipocalòrica inferior a 1 Només en cas de dieta hipocalòrica inferior a 1.500 calories és recomanable l’aportació d’un suplement vitamínic i mineral. Exercici físic durant una hora (caminar, córrer, muntar en bicicleta...). Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Horari de les menjades i repartiment d’hidrats de carboni al llarg del dia (25% a l’esmorzar, un 5% a mig matí, un 30% per dinar, un 5% per berenar, un 30% per sopar i un altre 5% al resopor). Si existeix insuficiència renal, modificar l’aportació de proteïnes, reduir a 0.6 gr./Kg./dia. Si existeix insuficiència renal, amb tècniques de depuració s’haurà d’augmentar la taxa de proteïna a 1.2-1.5 gr./Kg./dia. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

MUFA I FACTORS DE RISC CARDIOVASCULAR MUFA - disminueixen l’agregació plaquetària - augmenta el temps de sagnia - augmenta la fibrinolisi - efecte protector sobre la trombogènesi El percentatge de risc AVC isquèmic disminueix augmentant el percentatge de MUFA a la dieta. Dieta rica en MUFA (30%) s’associa de forma significativa a descens de TA sistòlica i diastòlica (-6 mmHg) en subjectes amb DMNID. JAMA. 1997; 278: 2145-2150 Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

FIBRA DIETÈTICA Dieta rica en fibra Efectes beneficiosos en el metabolisme del pacient diabètic (fibres solubles amb major viscositat): Lentitud en l’absorció de carbohidrats a l’intestí prim (s’aplana la corba postprandial). La viscositat de la fibra produeix un retard del buidament gàstric. Segrest d’àcids biliars a nivell llum intestinal -> Stop cíclic entero hepàtic de les sales biliars (- colesterol). Les dietes riques en carbohidrats i fibra dietètica milloren la sensibilitat perifèrica a la insulina. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

El pacient diabètic < activitat antioxidant ANTIOXIDANTS La diabetis és una malaltia crònica que es relaciona amb un increment en estrès oxidatiu i complicacions vasculars. El pacient diabètic < activitat antioxidant s’incrementa la susceptibilitat al mal oxidatiu al desenvolupament de complicacions diabètiques Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

La suplementació amb antioxidants (vitamina E, carotenoides o seleni) redueix l’estrès oxidatiu. Té efecte variable però generalment positiu sobre el control de la glucosa. Pot ajudar a reduir els símptomes de complicacions cardiovasculars i neuropatia. la baixada en els nivells de vitamina E plaquetària pot contribuir a l’augment d’agregació plaquetària. Diabetes Care, 1991; 14:68-72 Am. J. Clin. Nutr., 1994; 59: 1291-1296 Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Recomanacions nutricionals per a pacients amb DM Composició recomanada de la dieta en DM Calories: les necessàries per a obtenir el pes ideal Carbohidrats: 40-60% del VCT Proteïnes: 15-20% del VCT ( 0.8 gr./Kg./dia) - ancians: 1-1.2 gr./Kg./dia - nefropatia incipient: 0.6-0.8 gr./Kg./dia Greixos: 30-40% VCT Saturada: < 10% VCT Poliinsaturada: < del 10% VCT Monoinsaturada: 10-20% del VCT (es pot augmentar en pacients amb TG i VLDL) Colesterol: < 300 mg./dia Fibra dietètica: 20-35 gr./dia Sodi: 1.000 mg. / 1.000 Kcal. ( < 3.000 mg./dia, disminuir en si HTA). Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Recomanacions nutricionals per a pacients amb DM Composició recomanada de la dieta en DM. Aspecte específics en els ancians Recomanacions amb nivell d’evidència A: Els requeriments energètics de les persones grans són menors que en els adults joves. S’ha de recomanar activitat física. Consens d’experts: En els ancians és més probable la malnutrició que la sobrealimentació, s’ha de ser prudent amb dietes per a baixar pes. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Recomanacions nutricionals en el pacient hospitalitzat: - Avaluació nutricional individualitzada per a cada pacient contenint carbohidrats i sense restringir necessàriament els sucres. Recomanacions nutricionals en el pacient institucionalitzat/llarga estada: - Els residents de llarga estada mengen millor si tenen menys restriccions en les seves dietes. - La Am. Diabetes Association recomana: horaris regulars amb menys restriccions, subministrar petites porcions de postres amb quantitats suficients de carbohidrats i calories. Schafer R. et al. Translation of diabetis nutrition recomendations for health care institutions. Diabetes Care 20:96, 1997 Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Situacions especials: Pacient postoperat, no ha de ser privat de les calories, macro-micronutrients. S’ha de començar la ingesta quan abans millor. En un procés catabòlic les necessitats calòriques augmenten en un rang des de 25-35 Kcal/Kg/dia. Les proteïnes necessàries 1.0-1.5 Kg/pes/dia amb funció renal i hepàtica normal. La nutrició enteral és preferible a la parenteral pel risc associat a infeccions i atròfia intestinal. Pot incloure entre 33-55% de carbohidrats. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Recomanacions generals per l’ADA en el pacient diabètic ancià: Baixar pes si s’és obès (no més del 20% del pes). Incrementar la ingesta de vegetals i fruites seques (proteïnes 0.8 g/Kg/dia; 10-20% de calories, en els estats de catabolisme augmentar a 1.0-1.5 g/Kg) La quantitat de carbohidrats de forma individualitzada. Sucres simples en quantitats petites acceptables. Fibra en 20-35%. Greixos (30% del total de calories). Vitamines i minerals només si està indicat. Suplement s de calci. Suplements de sodi restringits si s’és hipertens. En aguts i llarga estada evitar la malnutrució. Nutrició enteral/parenteral acceptable (pot ser necessari incrementar med. antidiabètica. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Recomanacions dietètiques La dieta ha d’assegurar una aportació suficient de proteïnes (carns, peixos, lactis, ous...). Per a reduir el greix de la dieta la llet pot ser desnatada. Es recomana mig litre de llet diari. Es poden substituir 100 cc. de llet desnatada per un iogurt desnatat, però no per formatges curats (rics en greixos saturats). El pa pot ser blanc o integrat, però l’integral l’ajudarà a augmentar la fibra i produeix menys elevació de glucèmia. Les fruites han de consumir-se fresques i crues. Excepció del consum freqüent de plàtans i raïm. Prendre al dia 2-3 peces. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Recomanacions dietètiques El peix pot ser blanc o blau i s’ha de prendre en més ocasions que la carn. La carn s’ha de prendre en menys ocasions que el peix, preferible pollastre o vedella sense pell i carns vermelles un cop per setmana. Consumir 4 unitats d’ous a la setmana. Si té colesterol no més de tres. Pot fer-se una truita amb dues clares i un rovell. Les verdures s’han de prendre al menys un cop al dia. Millor si són crues. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Recomanacions dietètiques L’oli d’oliva més aconsellable és el d’oliva. També es pot utilitzar soja, gira-sol o blat de moro. Controlar la quantitat d’oli utilitzat, si es necessita perdre pes. Utilitzar formes de cuinar senzilles: vapor, planxa, bullit... Utilitzar tot tipus d’espècies per fer-les més saboroses. No fregeixi o guisi els seus menjars. Són desaconsellables els aliments que es venen com “especials per a diabètics”, ja que poden empitjorar el control de lípids i augmentar l’aportació de calories. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

Recomanacions dietètiques Las begudes que poden prendre són l’aigua i totes les begudes sense sucre: té, cafeïna, infusions i, ocasionalment, begudes light. No prendre begudes alcohòliques. Respectar els horaris dels menjars. Recomanable realitzar exercici físic moderat i suau: passeigs, tasques domèstiques, jardineria, etc. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

CONCLUSIONS 1.- Les recomanacions haurien de ser individualitzades, evitant l'estandardització. 2.- El tipus d’acció a emprendre ha de tenir en compte aspectes com les limitacions funcionals i socials que puguin limitar la disponibilitat alimentària. 3.- Programació de les menjades i tasca informativa-educativa, tenint en compte els trastorns i requeriments nutricionals. 4.- Tenir en compte les possibles interaccions o incompatibilitats entre la medicació i alguns nutrients. 5.- Tenir en compte els aspectes hedonístics de l’alimentació. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es

CONCLUSIONS Els factors dietètics estan associats amb l’aparició i progrés de determinades patologies. La predisposició genètica incrementa la susceptibilitat de les persones a patir una malaltia. El risc pot estar disminuït o la malaltia pot ser previnguda per les millores en la dieta, que s’associaria amb un benefici econòmic, sanitari i social. Fundació Mútua General de Catalunya - XXIII Setmanes de la Prevenció - Octubre de 2004 - www.mgc.es