Síndrome nefrótico IM Diana Quispe Lopez

Introducción Glomerulopatía primaria > frec en pediatria Es la manif clínica de las alterac bioquimicas producidas por una lesión glomer: Pto fundam  alteración en la permeabilidad de la pared capilar glomerular  PERDIDA DE PROTEINAS  HIPOALBUMINEMIA Puede ser secundario a enf sistemicas, infecciones, neoplasias, intoxicación por fmcos, etc. SNI  SN que no esta incluido en ninguna enf causal, siendo el la unica manif de la enfermedad.

Epidemiología Incidencia 1-3 casos/ niños < 16 a. Si no Tto  riesgo alto de mortalidad por infecciones principalmente 80% responde OK al tto con corticoides.

Definición Enfermedad glomerular caracterizada por: proteinuria en rango nefrótico (intensa)  > 3.5 gr/orina 24 h o indice prot/Cr > 2 Triada asociada: o Hipoalbumineia (< o = de 2.5 g/dl) o Edema generalizado o Hiperlipidemia (colesterol > 200 mg/dL)

Etiología La gran >ría de niños  SN primario o IDIOPÁTICO Lesiones asociadas: Enf de cambios mínimos (+ FREC) Glomeruloesclerosis segmentaria y focal Nefropatía membranosa GN asociada a SN por GNMP *LAS ETIOLOGÍAS VARÍAN SEGÚN EDAD

Etiología Secundario: LES Purpura de Henoch-Schölein Leucemia, linfomas Infecciones (VIH, Hepatitis, malaria)

Patogenia Trastorno principal  ↑ permeabilidad de la pared del capilar glomerular Podocito  papel crucial Podocito: celula epitelial diferenciada localizada en el exterior del asa capilar glomerular Procesos podocitarios: extensiones de los podocitos que terminan sobre la MBG Conectados unos con otros por la hendidura diafragmática Podocitos  función de sostén del asa capilar, importantes en la filtración de prot e implicados en sintesis de la MBG

Hend diafrag La HD no es un simple filtro pasivo. Tiene numerosas proteínas que contribuyen a vías de señalización complejas e influyen en la fx podocitaria: Nefrina, podocina, Cadherinas, CD2AP, Alfa-actinina 4. La lesión de los podocitos o mutaciones de los genes que producen proteínas de los podocitos: proteinuria en rango nefrótico

Patogenia En las variantes idiopatica, hereditaria o secundario. Podocito sufer injurias  INMUNES y NO INMUNES : BORRAMIENTO PODOCITARIO DISMINUCIÓN EN EL NUMERO DE PODOCITOS ALTERACION EN LA INTENGRIDAD DE LA HENDIDURA DIAFRAGMÁTICA

Inmunología Mas que todo en el SNCS  alteraciones de linfocitos T, B y fact de permeabilidad vasc: generan disfunción y destructuración, aumento de la permeabilidad vascular. CELULAS T  activacion gralizada de cel T efectoras, desqu de cel T reguladoras  secreción de citoquinas (IL-13)  sobreexpresion de CD80 en el podocito  PROTEINURIA

CELULAS B  implicados por secreción de Ig FACT DE PERM VASC  VEGF, IL-8, TNF-alfa, NO producidos por cel T y B.

Alteraciones genéticas SN congénito finlandes  alteracion del cromosoma 19q13.1 Mutación del gen NPHS2  causa mas frec de SNCR Mutación del gen NPHS3  codifica la fosfolipasa C  causa de esclerosis mesangial difusa en el primer año de vida

Fisiopatología

Aumento de la susceptibilidad a infecciones > riesgo de infecciones: Celulitis, PBE, bacteriemia Factores: ↓↓ urinaria de IgG Defectos en la cascada del complemento: Por perdida urinaria de C3, C5 (via clásica) Por perdida urinaria de B y D (via alternativa)  deterioro de la opsonizacion de los MO’s

> riesgo de infección x bact encapsuladas  enfermedad neumocócica. PBE  fiebre + dolor abdominal + irritación peritoneal. Causa mas frec Pneumococcus (+ frec), bact gram (-) Dx  leucocitos en liq ascitico > 250 cel

Hipercoagulabilidad Debido a multiples factores: Estasis vascular por hemoconcentracion e hipovolemia Aumento de pqtas y su capacidad de agregación Aumento de la producción hepática de fibrinódeno Perdida urinaria de proteina C, S y ATIII Zonas más frec de TVP  senos venosos cerebrales y venas pulmonares

Diagnóstico

PROTEINURIA EN RANGO NEFRÓTICO: Puede ser medida en tres formas: >3.5 gr/24 hr, prot/Cr > 2, >40 mg/m 2 /h HIPOALBUMINEMIA (<2.5) EDEMA

Otras pruebas de laboratorio y/o imágenes Perfil lipídico, Hemograma, plaquetas, fibrinógeno En situaciones de riesgo infeccioso específico  VIH, gota gruesa Antitrombina III, fibrinógeno, Dimeros D, Factor VIII, proteína C, proteína S (si riesgo de trombosis: hipovolemia, ascitis, anasarca, hipoalbuminemia) Valorar radiografía de torax (edemas importantes), ecografía renal s(hematuria), ecografía abdominal (si dolor abdominal-ascitis)

Clasificación Clasificación clínica e histológica SNCS (corticosensible): cuando la respuesta a la prednisona administrada según protocolo, es la remisión completa del síndrome clínico y bioquímico.

3 tipos de evoluciones: Recaidas infrecuentes: máximo de dos recaídas en seis meses tras la manifestación inicial, o menos de tres en un año en cualquier momento evolutivo. Recaidas frecuentes: >2 en 6 meses post manif inicial, <3 en 1 a en cualquier momento Corticodependiente: 2 o mas recaidas al retirar la prednisona o durante las 2 semanas post supresión DEFINICIÓN DE RECAIDA: cociente proteínas/creatinina >2 o ≥3+ proteínas en las tiras reactivas de orina durante 3 días consecutivos

SNCR (corticorresistente): incapacidad para conseguir la remisión después de 8 semanas de tratamiento corticoideo

Conceptos de evolución clínica Remisión: cociente de proteínas: creatinina <0.2 o <1 de prot en tira reactiva durante 3 días consecutivos. Remisión parcial: normalización de la albumina (<3) con persistencia de proteinuria en rango nefrótico Remisión total: no proteinuria y albumina normal Recaída: aparición de proteinuria durante 5 días consecutivos en cualquier momento evolutivo Resistencia: persistencia de proteinuria en rango nefrótico a pesar de tto

Clasificación histológica ECM − 77 % GNMP− 8 % GEFS− 7 % GNMP− 2 % Proliferacion mesangial− 2 % Glomerulonefropatía membranosa− 2 %

Enfermedad de cambios mínimos Los glomérulos pueden presentar una morfología normal o un aumento mínimo de la matriz y las células mesangiales Inmunofluorescencia NEGATIVA Hallazgo unico por microscopio electronico: borramiento de los procesos podocitarios >95% responde a tto con corticoides NORMAL ECM

Incididencia por sexo: > en niños (2:1) Aparece con mayor frec entre los 2 y 6 años La enfermedad suele debutar en los niños con la aparición de un edema moderado en la región periocular (disminuye durante el día) y en las extremidades inferiores  CONFUNDIDO CON ALERGIA AUSENCIA DE HTA Y HEMATURIA

Tratamiento Niños entre 1 y 8 a  probabl SNCM que responde a corticoides y el tto puede iniciarse SIN BIOPSIA RENAL

Tto del episodio inicial Prednisona o prednisolona: o Dosis diaria única de 60 mg/m2 /día o 2 mg/kg/día hasta una dosis máxima diaria de 60 mg/día o Durante 4-6 SEMANAS. o Seguido de prednisona a días alternos (1,5 mg/kg): o Tiempo variable: 8 ss a 5 meses ajustando dosis La respuesta se define como remisión de la proteinuria en las 4 primeras semanas de tratamiento

Tto de secuelas Edema grave sintomático (DP, ascitis, edema genital)  hospitalizados Restriccion de Na: <1.5 g/día Furosemida + albúmina (si edema es generalizado y masivo) Albumina al 25% 0.5 – 1 g /kg (EV EN INFUSIÓN CONTINUA) + Furosemida (1-2 mg/kg/dosis EV)

Dislipidemia  dieta hipograsa: <30% de cal con una ingesta de grasas saturadas <10% Colesterol en dieta <300 mg/día

Infecciones: educación a padres sobre signos de infección Sospecha?  HEMOCULTIVO ATB de elección  cefalosporina de 3º

Tto de recaída Frecuentes en niños pequeños Desencadenadas por infecciones resp altas o GI Las dosis altas diarias de prednisona se administran hasta que el niño consigue entrar en remisión y a continuación se modifica la posología a días alternos. La duración del tratamiento a días alternos varía en función de la frecuencia de las recaídas de cada niño

Tto de la resistencia Niños con corticorresistencia: evaluación adicional: o Biopsia renal diagnóstica o Estudio de la función renal o Cuantificación de la excreción urinaria de proteínas (además de las pruebas con tiras reactivas). SNCR  GEFS (80%) Riesgo de nefropatía terminal 50% en los 5 años post Dx Riesgo muy alto de  HTA, Infecciones y enf tromboembólicas

Alternativa a corticoides Niños corticorresistentes con con recidivas frec  otros medicamentos ESPECIALMENTE SI  sgnos de intox por corticoides (aspecto cushingoide, HTA, cataratas, retr del crec) SN CORTICODEPENDIENTE CICLOFOSFAMIDA  prolonga la fase de duración de la remisión y dism el # de recidivas ESQUEMA  2 mg/kg/día en una dosis oral única durante un total de 8-12 semanas SUSPENDER  leuc < 5 000/mm 3

SN CORTICORESISTENTE: CICLOSPORINA O TACROLIMUS IECA o ARA-II  coadyuvantes como reductores de proteinuria OTRAS TERAPIAS: Micofenolato de mofetilo, levamisol (ANTIHELMINTO CON EFECTO INMUNOMODULADOR) y el rituximab

Inmunizaciones en niños con SN Vacuna antineumococica completa (conjugada 13 valente y polisacaridos 23 valente)  reduce el riesgo de infecciones graves Vacuna influenza anual NO VACUNAS DE VIRUS VIVOS ATENUADOS: Hasta que prednisona sea < 1mg/kg/día Niños con tto de ciclofosfamida o ciclosporina

Referencias Pais P, Avner E. Síndrome nefrótico. Nelson: Tratado de pediatría. 20º ed Cap 527. pp Niaudet P. Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of nephrotic syndrome in children. UptoDate Román E. Sindrome nefrotico pediatrico. Protoc diagn ter pediatr. 2014;(1):