L’atenció al final de la vida Recomanacions als professionals sanitaris per l’atenció als malalts en el procés final de la vida

La pràctica respectuosa: El dret de rebre les condicions dignes en el procés de morir.

La pràctica respectuosa: 1.Cada individu té el dret de rebre tractament apropiat del dolor i atenció pal·liativa complerta per tenir les condicions dignes en el procés de morir (Estatut d’autonomia de catalunya:art 20 ) -Els malalts i les seves famílies reclamen més ajuda sanitària i de més qualitat per morir bé. -Sovint es fa massa per retardar la mort. -Sovint es fa massa tard, per mitigar-ne el sofriment.

La pràctica respectuosa: 2. Respectar la voluntat del malalt (Planificació Anticipada-DVA), o a través d’un representant en cas d’incapacitat temporal o permanent. Cada individu té el dret d’expressar la seva voluntat per avançat per tal de deixar instruccions sobre qualsevol tractament mèdic o intervenció a la que s’hagi de sotmetre. (Estatut d’autonomia de catalunya:art 20 ) -L’alternativa al paternalisme no pot ser una simple relació contractual.

La pràctica respectuosa: 3. La negativa a una actuació mèdica és un dret de tot ciutadà capaç, competent i ben informat. La negativa a l’actuació s’ha de respectar malgrat que la proposta sigui en el seu màxim interès, no pot imposar-se.

La pràctica respectuosa: 4. Evitar l’obstinació terapèutica sense sentit. S’ha de saber no iniciar o retirar el tractament que és, o esdevé, inútil per aconseguir l’objectiu raonable i/o consensuat. 5. Cal establir una relació empàtica, respectuosa i prudent que permeti un diàleg franc i un acompanyament “hospitalari”.

1. MALALTÍES ONCO-HEMATOLÒGIQUES 2. MALALTÍES NO ONCOLÒGIQUES Tipología de procesos patológics tributaris d’atenció al final de la vida mès frequents. Aquests processos amb diferents trajectories clíniques, tenen una gran mortalitat i sovint és difícil establir el seu pronostic vital en les diferents fases evolutives 1. MALALTÍES ONCO-HEMATOLÒGIQUES 2. MALALTÍES NO ONCOLÒGIQUES

1. MALALTÍES ONCO-HEMATOLÒGIQUES La presencia de símptomes i la seva intensitat son independents del pronóstic vital esperat, a excepció del performance status (IK), el síndrome anorexia-caquexia, la insuficiencia respiratòria i el delirium La decisió por part dels clínics de definir a un pacient oncológic, como avançat i terminal ha de ser pressa per especialistes qualificats i amb experiència, estant subjeta a revisió permanent L’atenció integral en Oncologia inclou l’estudi dels problemes que compliquen i acompanyen al curs clínic de les malaltíes neoplàsiques, ja siguin depenents del tumor, del pacient o del tractament Els objectius de l’atenció integral en oncologia son prevenir, eliminar o paliar aquelles circumstàncies que deterioren la qualitat de vida i imposibiliten la correcta aplicació dels tractaments, intentant millorar sempre les condicions de vida del paciente No s’ha d’oblidar que els tractaments curatius i pal·liatius no son mutuament excloents. Aplicant les mesures de suport pal·liatiu gradualment en major nombre i proporció a mesura que progressa la malaltía i el pacient deixa de respondre al tractament específic Index de Karnofsky Capaç de portar una activitat normal, no calen cures especials 100 normal. signes o símptomes menors,amb capacitat per una activitat normal. 80 activitat normal amb esforç, alguns signes o símptomes de malaltia.   Incapacitat per el treball, precisa suport i assistència 70 incapacitat per una activitat normal, però pot ocupar-se de si mateix. 60 necessita ajuda per les seves necessitats personals i seguiment mèdic. 50 necessita ajuda considerable i assistència medica periòdica. Precisa cures importants, la malaltia por ser ràpidament progressiva 40 invàlidesa, li calen especials cures i assistència medica freqüent. 30 molt malalt-a i invàlid-a, es indicada la hospitalització, la mort no es imminent. 20 molt malalt-a, necessita tractament actiu de suport, es indicada la hospitalització, la mort es inminent. 10 moribund, estat agónic. 0 mort PALLIATIVE PERFORMANCE STATUS- PPS Anderson F, Downing GM, Hill J, Caroso L, Lerch N. Palliative performance Scale (PPS): A new tool. J Palliat Care 1996; 12:5-11.

2. MALALTÍES NO ONCOLÒGIQUES Malaltía pulmonar crònica avançada Insuficiencia cardíaca crònica avançada Demencies molt evolucionades Lesions cerebrovasculars greus Malaltíes neuromusculars degeneratives avançades Insuficiencia hepatica crónica avançada Insuficiencia renal crònica avançada Ancians amb pluripatología i fràgils Grans discapacitats amb pluripatología i fràgils Processos aguts i irreversibles com: politraumatismes greus, sepsis, lesions vasculars greus, intoxicacions, hemorragies, etc.

2. MALALTÍES NO ONCOLÒGIQUES * La càrrega simtomatológica experimentada per aquestos pacients és comparable a la que pateixen els pacients amb cáncer al final de la vida. Morir de cáncer no és tan diferent a morir per insuficiencia cardíaca, una EPOC o un ictus no rehabilitable. * Malauradament quant es comparen les cures i atencions ofertes a pacients amb insuficiències orgàniques en fase avançada, els resultats son sempre millors en el primer grup. * La raò principal per justificar aquestos pitxors resultats es troba en la falta d’un model predictiu que permeti establir o determinar un pronòstic vital per el tipus de pacient amb malaltía avançada i terminal no oncològica * Particularitats de la valoració clínica: Donada l’edat avançada que presenten molts dels pacients amb insuficiêncies d’òrgan i la seva especial complexitat com comorbilitat, polifarmàcia, presencia de síndromes geriátrics incapacitants, problemàtica psicosocial acompanyant i presentacions clíniques atípiques, és difícil poder discriminar entre situaciones d’alta dependencia i terminalitat. Sin embargo, existe un alto porcentaje de personas con enfermedades crónicas evolutivas no oncológicas cuyo final de la vida es también muy difícil,

La National Hospice and Palliative Care Organization (NHO) va formular una serie de criteris pronóstics per facilitar l’acces dels pacients no oncológics a les cures pal·liatives * En tots els casos es precisa per la seva inclusió, l’existència de complicacions mèdiques greus durant el curs de la malaltía. * Malgrat el debat sobre la validesa dels criteris, el seu ùs ha permès l’accès de pacients no oncològics a l’atenció pal·liativa. * Actualment s’està treballant a la recerca de millors indicadors pronòstics que permetin establir amb major exactitud el pronòstic vital de les insuficiències orgàniques

National Hospice and Palliative Care Organization (NHO) Criteris d’ Insuficiència Cardíaca terminal (mortalitat entre el 40% al 50% durant el 1er any) Clase IV (NYHA) ICC recurrent amb frequents descompensacions ICC Classe funcional IV de NYHA persistent malgrat el tractament mèdic òptim Fracció d’ejecció del VE inferior al 20% Contraindicació per a Transplantament cardiac Incapacitat de desenvolupar qualsevol activitat fisica sense malestar i simptomes com disnea, palpitacions, esgotament o dolor toracic de caracteristiques anginoses.

National Hospice and Palliative Care Organization (NHO) Criterios de enfermedad respiratoria terminal (espectativa de vida < 6 meses si reúnen los siguientes criterios: Los criterios 1, 2 y 3 son obligatorios y el 4 y 5 apoyaran la documentación) Intermediary Hospice Medical Policy Manual 1. Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por: a- Disnea de reposo incapacitante. Sin respuesta a broncodilatadores(BD) resultado de la disminución de la capacidad funcional ( permanencia en la cama o sentado,fatiga y tos). b- Progresión de enfermedad terminal con frecuentes hospitalizaciones o incremento de visitas a servicios de emergencia o visitas médicas domiciliarias. FEV1 < 30%. La caída del FEV1 en >40ml/año ( es una medida objetiva de la progresión de la enfermedad aunque no es necesario obtenerla. 2. Hipoxemia en reposo respirando aire, evidenciada por PaO2 <55mm Hg o Saturación de O2 < 88 % con O2 o hipercapnia con PaCO2 > 50 mm Hg . Estos valores pueden ser tomados de los últimos tres meses de registros hospitalarios. 3. Insuficiencia cardíaca derecha o Cor Pulmonale (no secundario a fallo cardíaco izquierdo o valvulopatía) 4. Progresiva pérdida de peso de >10% del peso corporal en los últimos 6 meses 5. Taquicardia de reposo >100 /minuto

National Hospice and Palliative Care Organization (NHO) Criteris de Demencia evolucionada i terminal ( espectativa de vida inferior a 6m ) GDS 7 Deterior cognitiu greu (MMSE: <6) o deterior que impossibilita la realització Dependencia absoluta ABVD/AIVD (impossible caminar,vestrir-se,banyar-se, comunicar- se sense ajuda, incontinencia doble, signes neurologics corticals, anquilosi i espasticitat(Fase 7 de la classificació de Reisberg (GDS/FAST) Presencia de frequents complicacions (comorbilitat, infeccions de repetició- urinaries, respiratories-, sepsis, febre malgrat antibiotic...) en l’ultim any que impliquen disminució de la supervivencia Disfagia o negació a la ingesta o ser portador de SNG Desnutrició: Albúmina inferior a 2,5 g/dl . Progressiva Pérdua de pes de > 10% del pes corporal en els darrers 6 mesos. Ulceres per presió refractaries grau 3-4 Las demencias son un grupo de enfermedades causantes de gran impacto personal y social por su elevada morbimortalidad. De ellas la más frecuente es la demencia tipo Alzheimer (41% de las demencias), seguida de la demencia vascular (38% de las mismas). La prevalencia de demencia en mayores de 65 años es del 8%, superando el 30% en los mayores de 80 años y aumentando exponencialmente con la edad.Estudios recientes sitúan a la demencia tipo Alzheimer entre las 10 causas principales de mortalidad en España GDS-7, defecto cognitivo muy grave. Se corresponde con una demencia en estadio grave:Pérdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las últimas fases no hay lenguaje, únicamente gruñidos.Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la alimentación.Se van perdiendo las habilidades psicomotoras básicas, como la deambulación.El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer. Frecuentemente aparecen signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales. En segundo lugar, la enfermedad neurodegenerativa más frecuente es la enfermedad de Parkinson, con una incidencia de 4,5-16 casos por 100.000 habitantes y año y que también aumenta con la edad, llegando a 90 por 100.000 en los mayores de 75 años.En el grupo de las enfermedades desmielinizantes primarias destaca la Esclerosis Múltiple por ser la causa más importante de invalidez neurológica en el adulto joven. Respecto al grupo de enfermedades neuromusculares destaca la Esclerosis Lateral Amiotrófica, con una incidencia de 2-3 casos por 100.000 habitantes y año.

National Hospice and Palliative Care Organization (NHO) Criteris d’ Insuficiència Renal Crónica terminal Insuficiencia Renal: aclaramiento de creatinina < 10 y creatinina sérica > 8mg/dl, Manifestacions cliniques d’uremia: (confusió, nausees i vomits refractaris, prurit generalitzat, etc) Diuresis < 400 ml/dia Hipercaliemia > 7 i que no respon al tractament Pericarditis uremica Inestabilitat hemodinamica i cardiovascular Sense indicació o rebuig de Dialisi

National Hospice and Palliative Care Organization (NHO) Criteris d’ Inuficiència Hepàtica terminal (espectativa de vida sobre el 45% dels pacients a 1 any, i del 35% a 2 anys) ) Child-Pugh Grau C Insuficiencia hepatica grau C de Child-Pugh Descartat el transplantament hepatic El Sdme Hepatorrenal, que no te tractament mèdic eficaç. Encefalopatia grau III-IV Ascitis massiva Bilirrubina > 3 mg/dl Albumina <2,8 g/dl T. De Protrombina < 30%

Situacions clíniques en l’atenció al final de la vida

Malaltía crònica incurable i avançada: Es una situació de curs progressiu, gradual,amb diferents graus d’afectació de l’autonomia i de la qualitat de vida, amb resposta variable al tractament especific, que evolucionara a mig plaç cap a la mort. Malaltía Terminal: Es la situació de malaltia avançada en fase evolutiva i irreversible amb simptomes multiples i variables, impacte emocional, perdua de l’autonomia, amb molt escasa o nul.la resposta al tractament especific i amb un pronostic de vida limitat a setmanes o pocs mesos, en un contexte de fragilitat progressiva Situació d’agonía: Es la situació clinica que precedeix a la mort, i en la que hi ha un deterior fisic intens, una debilitat extrema, molt freqüent transtorn cognitiu i de la consciencia, inestabilitat hemodinamica, insuficiencia respiratoria, broncoplegia i nul.la ingesta. El pronostic de vida és d’hores o dies La carga sintomatológica experimentada por estos pacientes es comparable a la que sufren los pacientes con cáncer al final de la vida. Sin embargo, cuando se comparan los cuidados prestados a pacientes oncológicos terminales con los dispensados a pacientes con insuficiencias orgánicas en fase avanzada los resultados son siempre mejores en el primer grupo. La razón principal aducida para justificar estos peores resultados se encuentra en la falta de un modelo predictivo que permita determinar un pronóstico vital para este tipo de pacientes. Dada la edad avanzada que presentan muchos de los pacientes con insu- ficiencias de órgano y su especial complejidad (comorbilidad, polifarmacia, presencia de síndromes geriátricos incapacitantes, problemática psicosocial acompañante, atipicidad de síntomas, falta de existencia de factores pronós- ticos específicos, fácil confusión de situaciones de alta dependencia con terminalidad), la valoración integral es la herramienta idónea para la adecuada toma de decisiones con valor pronóstico y de planificación de atención y seguimiento. Los puntos clave en la atención integral a pacientes con insuficiencias orgánicas en fase avanzada son: *Valoración integral del paciente incluyendo aspectos clínicos, funcionales, nutricionales, afectivos, cognitivos, sociales y espirituales. •Mejorar la comunicación profesional sanitario-paciente: se debe dar una especial importancia a la información diagnóstica y pronóstica, tratar de descubrir los valores y preferencias del paciente para seguimiento y tratamiento y consignar las voluntades anticipadas.. Incluir de forma sistemática a la familia y en especial cuidador principal en el plan asistencial, haciéndoles partícipes en las intervenciones a realizar. *Establecer una adecuada coordinación para asegurar la continuidad de cuidados.

PLA TERAPÈUTIC

1.Diagnosticar les situacions clíniques compatibles amb l’etapa final de vida. Diagnosticar l’etapa final amb evidència clínica. Cal identificar i reconèixer la progressió irreversible de la malaltia i els motius pels que son indicades les cures dels darrers dies. Les exploracions complementaries han d’estar orientades a facilitar la presa de decisions, proporcionades a la situació clinica i funcional i no han de significar un patiment afegit La indicació d´exploracions complementaries sempre ha d´estar relacionada amb l´obtenció d´una informació útil i aplicable per millorar el confort i sempre proporcionada . En ocasions una exploració complementaria senzilla ens pot donar informació pronóstica valuosa, que facilitará la presa de decisions i intervencions més adients.

2. Definir amb claredat els objectius terapèutics per aquesta etapa 2. Definir amb claredat els objectius terapèutics per aquesta etapa. Aixó permet prioritzar aquells símptomes que generin més impacte i establir les pautes de tractament més adecuades per aquella situació.

3. Establir una pauta regular de tractament farmacológic, tant per els símptomes presents com per els previsibles en la situació d’agonía. Mantenir el tractament amb opiacis si ja es prenien o indicar-los si es consideren beneficiosos per la situació. Evitar fármacs que no tinguin utilitat inmediata.

Opioïdes:Morfina,Fentanil Tractament Fàrmacológic: Tipus Indicacions: Vies Administració: Opioïdes:Morfina,Fentanil Oxicodona,Buprenorfina i Metadona Dolor, disnea, taquipnea, tos, i diarrees Subcutánia Transdérmica Endovenosa Epidural-intradural Benzodiacepines: Midazolam Disnea, taquipnea, insomni, ansietat, crisi comicial, sedació, coadjudant per dolor i sindrome confusional Rectal Escopolamina Raneres, vómits Haloperidol Sde confusional, basques i vòmits Propofol Sedació Levomepromacina Sedació ,basques i vòmits,singlot

4. Deixar pautes de tractament condicionades en funció de la variabilitat previsible de la situació, cal dons una revisió freqüent de la situació.

CONTROL DE SÍMPTOMES

MESURES FARMACOLÒGIQUES MESURES NO FARMACOLÒGIQUES TIPUS DE PROBLEMA Simptomes respiratoris OBJECTIUS MESURES FARMACOLÒGIQUES MESURES NO FARMACOLÒGIQUES DISPNEA Reduir la sensació d'ofec. Reduir l'ansietat o angoixa associades. Pal.liar el patiment emocional dels familiars Opioïdes: MORFINA L´administració es pot fer mitjançant el sistema bolus cada 4 hores o per perfusió continua (sc o ev). OXICODONA L´administració es pot fer mitjançant el sistema bolus cada 6h o cada4h, o en perfusió continua (sc o ev). +/- Benzodiacepines: MIDAZOLAM L´administració es pot fer mitjançant el sistema bolus cada 4 hores o per perfusió continua ( sc o ev ) . A dosi inicial de 2,5mg fins a 15 mgrs cada 4h DIACEPAM Administració per Via oral,rectal o ev a dosis de 5 o 10 mgrs cada 8h o 6h Companyia tranquil·litzadora. Postura còmoda. Evitar trepopnea. Actitud empática, contenidora i de suport als familiars.

Símptomes respiratoris OBJECTIUS MESURES FARMACOLÒGIQUES TIPUS DE PROBLEMA Símptomes respiratoris OBJECTIUS MESURES FARMACOLÒGIQUES MESURES NO FARMACOLÒGIQUES RANERES Reduir secrecions Reduir respiració sorollosa Reduir les aspiracions traqueo-bronquials Anticolinèrgics: ESCOPOLAMINA ( amp ) administració endovenosa o subcutània a dosi de 0,5 a 1 mgr cada 4h BUSCAPINA (amp o supos ) Administració subcutània o rectal a dosi de 1 ampolla cada 8h o 6h Postura decúbit lateral. Neteja de secrecions orofaríngies–aspiració de secrecions. Actitud empática, contenidora i de suport als familiars.

Símptomes respiratoris OBJECTIUS MESURES FARMACOLÒGIQUES TIPUS DE PROBLEMA Símptomes respiratoris OBJECTIUS MESURES FARMACOLÒGIQUES MESURES NO FARMACOLÒGIQUES ESTRIDOR AGUT ASFIXIA Reduir la sensació d'ofec Disminuir el nivell de conciencia per evitar el patiment psicológic associat. Pal.liar el patiment emocional dels familiars. Benzodiacepines: MIDAZOLAM Administració: en bolus cada 4 hores o Perfusió continua (ev sc) a dosis de 10 o 15 mgrs DIACEPAM Administració: en bolus o perfusió continua ev Actitud preventiva i protocolitzada enfrot del risc potencial:materials i mitjans com : accés venós i medicació ev. Restar al costat del malalt/a fins la sedació. Actitud empática i contenidora de comprensió Suport emocional als familiars. Postura-decubit lateral. Neteja de secrecions orofaríngies i aspiració de secrecions.

MESURES FARMACOLÒGIQUES MESURES NO FARMACOLÒGIQUES TIPUS DE PROBLEMA Simptomes Neuro- Psiquiatrics OBJECTIUS MESURES FARMACOLÒGIQUES MESURES NO FARMACOLÒGIQUES Abordatge davant pèrdues cognitives que provoquen conductes de difícil comprensió i impacte. DELIRIUM Mantenir al malalt el mes còmode i tranquil possible. Evitar lesions físiques. Pal.liar el patiment emocional dels familiars. Neuroleptics: HALOPERIDOL.(amp) a dosi de 5 mgs cada 6h o 4h per via subcutania o endovenosa o LEVOMEPROMAZINA (amp) a dosi de 12,5mgrs o 25 mgrs cada 8h-6h per via subcutània o endovenosa +/- Benzodiacepines: MIDAZOLAM.( amp ) Ajut i suport a la família per comprendre les conductes, saber com han d'actuar, desangoixar i evitar conflictes de relació. Suport a l'equip per reduir angoixes, millorar la comprensió i l'abordatge terapèutic al malalt/a amb la necessària seguretat. Reduir el risc de possibles lesions i caigudes amb l'ajut de persones de companyia, protecció amb coixins, en ocasions pot ser necessari immobilitzar temporalment, recomanem fer-ho de tronc, no lligar ni mans ni peus. Entorn tranquil,evitar sorolls,evitar llum excessiva, etc. Mantenir referenciat l´entorn asistencial amb presencia d´un cuidador fins que el control de cuadre sigui segur. Actitud empática, contenidora i de suport als familiars. Suport familiar al Cuidador/a Principal

MESURES FARMACOLÒGIQUES MESURES NO FARMACOLÒGIQUES TIPUS DE PROBLEMA Simptomes Neuro- Psiquiatrics OBJECTIUS MESURES FARMACOLÒGIQUES MESURES NO FARMACOLÒGIQUES CONVULSIONS EPILEPSIA Reduir o Evitar les convulsions-mioclonies. Reduir el risc de lesions físiques. Pal.liar. el patiment emocional dels familiars. Benzodiacepines. 1. MIDAZOLAM. Administració: en bolus cada 4 hores o Perfusió continua SC o EV. 2. DIACEPAM . Administració: en bolus o perfusió continua EV. 3. RIVOTRIL Dosi inicial : 0.5 a 1 mgr EV o SC Anticomicials 1.FENITOINA Dosi inicial: 100mgrs/8h ev 2.VALPROAT Dosi inicial: 200mgrs/8h ev Protecció de possibles lesions físiques Evitar lesions orals Evitar el risc de broncoaspiracio,postura en decubit lateral Disminuir els estímuls sensorials com: canvis posturals, llums, sorolls, etc. Acitud empática contenidora i de suport als familiars.

MESURES FARMACOLÒGIQUES MESURES NO FARMACOLÒGIQUES TIPUS DE PROBLEMA OBJECTIUS MESURES FARMACOLÒGIQUES El tractament d´elecció es basa en l´ administració de Benzodiacepines fins aconseguir adormir al malalt/a MESURES NO FARMACOLÒGIQUES HEMORRAGIA Disminuir el nivell de conciencia per evitar el patiment psicológic associat.   Pal.liar el patiment emocional dels familiars. Benzodiacepines. MIDAZOLAM Administració en perfusió SC o EV DIACEPAM Administració en perfusió ev o Neuroleptics. LEVOMEPROMAZINA Neteja de l´hemorragia en el cos i la roba Actitud preventiva i protocolitzada enfrot del risc potencial com:accés venós i medicació Restar al costat del malalt/a fins la sedació.. Actitud empática, contenidora i de suport als familiars. Postura-decubit lateral. Neteja de secrecions orofaríngies–aspiració de secrecions. Us de tovalloles blaves, per reduir l´impacte visual de l´hemorragia

TIPUS DE PROBLEMA OBJECTIUS INFECCIONS GREUS XOC SEPTIC, FASCITIS NECROTITZANT, PERITONITIS PER PERFORACIÓ ORGANS ABDOMINO-PELVICS, PNEUMONIA AMB INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, ETC La presencia d´aquestes situacions que acostumen a presentarse de forma aguda, comporten un rápid deterior fisic i un mal pronóstic a curt plaç, els intents terapéutics han de dirigirse a mantenir al malalt/a el més confortable possible, en ocasions es indicació de realitzar tractament etiologic en pacients amb millor situacio funcional i pronòstica, revisant periodicament la evol·lució clinica perque aixó no supossi .

Mantenir la pauta analgèsica prèvia i incrementar la pauta TIPUS DE PROBLEMA OBJECTIUS MESURES FARMACOLÒGIQUES MESURES NO FARMACOLÒGIQUES DOLOR Evitar el dolor. Mantenir la pauta analgèsica prèvia i incrementar la pauta segons necessitats Analgésics Opioïdes: MORFINA Clorur Mòrfic al 1% (amp de 10mgrs/ml) o al 2% (amp de 20 mgrs/ml) OXICODONA Oxicodona al 1% (amp de 10mgrs/ml) METADONA ampolles al 1% ( 10mg/ml) indicats per control de dispnea o dolor Administació per via subcutània o parenteral en bolus cada 4hores o en perfusió continua Evitar canvis, procediments i cures doloroses. Incrementar l’ analgèsia abans dels canvis si els canvis sont necessaris

El control de la boca seca pot ser realitzat amb mesures locals. TIPUS DE PROBLEMA OBJECTIUS MESURES FARMACOLÒGIQUES DIFICULTAT O INCAPACITAT D'INGESTA D’AIGUA O ALIMENTS La impossibilitat d´ingerir aliments o líquids,angoixa molt als familiars , es per tant prioritari consensuar amb els cuidadors principals les mesures mes adequades a adoptar . Respectant si fos el cas, el proveir o mantenir la hidratació endovenosa o subcutánia, amb el reconeixement de que la seva justificació es de caire socio-cultural. Recordar que l´objectiu del tractament a la etapa final, es el confort, i que els trastorns com la anorexia, caquexia o la deshidratació no son la causa de la mort, sinó les conseqüències de la malaltía. Es recomana NO mantenir hidratació artificial amb serumterapia o SNG quant els malalts estiguin inconscients, doncs l´administració de líquids facilita l´aparició de secrecions bronquials-raneres , edemes, vómits de retenció i progressiu deterior físic per la perllongació artifical del procés amb aparició de lesions per presió a nivell cutani. Es recomana no mantenir ni instaurar alimentació artificial amb SNG , donat que en la situació d´agonia l´alimentació no fará que millorin i es causa de disconfort pel malalt. El control de la boca seca pot ser realitzat amb mesures locals.

Evitar mobilitzacions doloroses i inútils TIPUS DE PROBLEMA OBJECTIU Comoditat DEBILITAT: ENLLITAMENT PERMANENT Evitar mobilitzacions doloroses i inútils Facilitar els canvis posturals. Protecció d´arees de risc de lesions per pressió. Postura en posició de seguretat

5. Establir un pla d´atenció d´infermería específic per aquesta situació dels darrers dies, centrat en les cures de confort, que inclogui un pla de cures.

PLA DE CURES Cures de la boca Cures de la pell Cures dels ulls Cures dels edemes Cures de les secrecions Cura de la sindrome febril Cura de les sondes i drenatjes Cura de les nafres malignes i per presió Canvis posturals Cura de l’entorn Cura de l’imatge Facilitar els trasllats per defunció i tràmits burocràtics

6. Establir un entorn i una estructura organitzativa que permeti la suficient privacitat i respecti les necessitats dels malalts i les seves famílies.

7. Vetllar per donar una informació adecuada i regular als pacients i cuidadors principals, sobre les causes, objectius terapeutics i estratègia adecuada per el maneig de la situació

8. Mostrar disponibilitat i accesibilitat per part de l´equip assistencial.

9. Facilitar la presència i participació familiar en tot el procés.

10. Treballar de forma coordinada i en equip

SEDACIÓ TERMINAL Es tracta d’un procediment mèdic que consisteix en l’administració de fàrmacs per produir de forma deliberada i intencional una disminució suficientment profona i previsiblement irreversible de la conciencia d’un pacient, de qui sabem que la seva mort es propera amb l’intenció d’alleugerir el patiment físic i/o psicológic refractaris a les mesures terapéutiques aplicades i amb el consentimient explícit, implícit o delegat del pacient en cas de pèrdua de llur autonomia”.    SEDACIÓ TERMINAL

SEDACIÓ TERMINAL Cal diferenciar entre el control dels símptomes que requereixen sedants i la sedació com a objectiu terapèutic específic. La práctica de la sedació com a objectiu terapéutic es per indicació médica.  La Sedació Terminal es recomana quan el control de símptomes no es satisfactori, un cop esgotades totes les posibilitats terapéutiques posibles per aquell símptoma o situació.    SEDACIÓ TERMINAL

Indicacions per la sedació terminal Insuficiència respiratòria greu i incontrolable Dolor incontrolable Hemorragia greu incontrolable Vómits persistents i incontrolables Estat confusional greu i incontrolable Símptomes psicológics greus i incontrolables

La sedació terminal és èticament acceptable La sedació terminal és èticament acceptable? SI, però ha de complir uns requisits: 1. Malaltia greu, avançada i terminal de mal pronòstic vital a curt plaç. L’objectiu de l’atenció a les persones durant l’etapa final de la malaltia terminal no és d’escurçar ni allargar la seva vida, si no el de promoure el millor benestar possible.. 2. Patiment persistent i no controlable amb els tractaments adequats. El tractament de la situació de l’etapa final ha de pretendre evitar el sofriment físic i emocional 3. Conformitat explícita del pacient informat sobre la seva situació i les conseqüències previsibles del tractament sedant. Quan l´estat del malalt/a no li permeti prendre decisions, el metge acceptarà la de les persones responsables del pacient, però els assenyalarà el deure de respectar el que es creu que hauria estat el parer del malalt/a. El metge haurà de respectar i atendre les recomanacions del pacient reflectides en el document de voluntats anticipades quan n’hi hagi. Codi de Deontologia Norma 68.

Consequencies de la sedació terminal L’administració de fàrmacs sedants i/o analgèsics amb dosis progressivament creixents amb la intenció de controlar el patiment, pot avançar el moment de la mort. (principi del doble efecte) L’efecte desitjat és alleugerir el patiment i la privació de consciència és un efecte secundari. Es freqüent que hi hagin demandes de sedació provinents dels familiars, en aquests casos es recomanable analitzar la situació emocional de la família, oferir suport i estudiar la indicació de sedació tenint en compte sempre les necessitats del malalts.

Fármacs utilizats en el tractament farmacológic per la sedació terminal. MIDAZOLAM LEVOMEPROMACINA CLORMETIAZOL PROPOFOL BARBITÚRICS

Midazolam MIDAZOLAM en Sedació Terminal: Presentació: Midazolam amp de 50 mgrs/10 ml (5mg/ml) Preparació en perfusió: Midazolam. 300mgrs en 100 ml de Sèrum glucosat 5% (dilució estable durant 24h)   DOSIFICACIÓ INICIAL : En Bolus de 2ml a 5ml endovenosa o subcutània DOSIFICACIÓ DE MANTENIMENT: En perfusió de 2 ml/hora a 5 ml/hora per via endovenosa o subcutània. en funció del grau de sedació necesari per obtenir un adecuat control dels símptomes.

Propofol PROPOFOL EV en Sedació Terminal: Presentació: Propofol ampolles de 50 ml al 2% (20mg/ml) DOSIFICACIÓ INICIAL: En bolus de 1ml a 1,5ml ev En perfusió de 15ml/hora a 20 ml/hora ev (els primers 5 minuts)   DOSIFICACIÓ DE MANTENIMENT: En perfusió inicial de 10ml/hora a 15 ml/hora. Amb augments progresius de 5ml sobre la dosi prèvia, en funció del grau de sedació necessari per obtenir un adecuat control dels símptomes.

Gràcies. UFISS. Unitat de Cures Pal·liatives-CSUPT. 17/Maig/2012