Factores que influyen en la coordinación entre niveles de atención y consecuencias para la calidad en las redes de intervención y control: análisis del estudio cualitativo 29 de septiembre 2015

Contenidos Factores que influyen en la coordinación entre niveles de atención en las redes de intervención y control Consecuencias de la (in)existencia de coordinación para la calidad Conclusiones

Características del sistema de salud Ámbito interno de las redes Factores que influyen en la coordinación entre niveles Características del sistema de salud Ámbito interno de las redes Secretaria Distrital de Salud Organizativos Relacionados con los profesionales

1.1. Factores relacionados con el sistema de salud Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Factor 1. adopción del modelo de Competencia gestionada (aseguradoras) a. Estrategias de control de la atención Coordinación Gestión clínica: Demoras autorizaciones citas y procedimientos  barreras accesibilidad AE. Limites prestación servicios (No. y tipo de consultas impacta adecuación referencia Coordinación administrativa: Exceso de tramites  demoras derivación pacientes urgentes a hospitales mayor complejidad Limites prestación servicios (No. y tipo de consultas impacta adecuación atención Accesibilidad (tiempos espera) Exceso de tramites  demoras definición prestadores externos (consulta externa, urgencias y hospitalización) Incumplimiento de pagos prestadores

1.1. Factores relacionados con el sistema de salud Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Factor 1. adopción del modelo de Competencia gestionada (aseguradoras) b. Modelo compra fragmentada de servicios Coordinación Gestión clínica: Compra criterios tarifarios y corta duración contratos (Rotación proveedores)  limita seguimiento (Proveedores externos) Incrementa tiempo espera  barreras accesibilidad AE

1.1. Factores relacionados con el sistema de salud Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Factor 1. adopción del modelo de Competencia gestionada (prestadores) a. Competencia entre prestadores (contratos aseguradoras) Coordinación Gestión clínica: Inexistencia de colaboración entre instituciones Impacta consistencia atención (acuerdo/seguimiento) Coordinación de información No se comparte información dificulta toma de decisiones clínicas, consistencia de la atención Reduce tiempo atención dificulta uso de mecanismos (diligenciamiento HC y hoja Ref/Contrafer Coordinación administrativa: Inexistencia de colaboración Desincentiva la derivación

1.1. Factores relacionados con el sistema de salud Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Factor 1. adopción del modelo de Competencia gestionada (prestadores) b. Búsqueda rentabilidad económica Coordinación Gestión clínica: Incremento productividad de profesionales:  Reducción tiempo de consulta (restringe seguimiento de los pacientes) Superposición de funciones de los niveles asistenciales: no derivación de usuarios desde la AE. Impacta consistencia atención (acuerdo/seguimiento) Limita el tiempo para uso de mecanismos coordinación: capacitación, revisiones casos. Superposición de funciones de los niveles asistenciales: saturación de servicios, incremento en tiempos de espera AE. Mecanismos de Pago Pago por cápita: derivación de pacientes hacia centros de mayor complejidad fallas en la adecuación de la referencia. Pago por evento: promueve retención pacientes fallas adecuación de la atención Coordinación administrativa No desarrollo de actividades que no cubren costos Impacta traslado de pacientes

1.1. Factores relacionados con el sistema de salud Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Factor 2. Fragmentación del POS por niveles asistenciales a. Restricción de prestaciones del POS al médico general (medicamentos y procedimientos) Coordinación Gestión clínica: limita capacidad resolutiva y seguimiento/control del paciente, fallas adecuación atención

1.2. Factores internos: organizativos Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Factor 1. Rol ejercido por la Secretaría de Salud a. Débil liderazgo conformación redes distritales Coordinación gestión clínica: Bajo control cumplimiento funciones: Dificulta trabajo colaborativo entre prestadores (superposición): Saturación de servicios Bajo accesibilidad servicios AE y perdida continuidad atención b. Déficit financiamiento -implementación mecanismos de coordinación compartidos- Coordinación información: Falta sistemas información clínica compartido baja transferencia de información clínica

1.2. Factores internos: organizativos Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Factor 1. Rol ejercido por la Secretaría de Salud c. Acceso servicios de la población no asegurada Coordinación gestión clínica: Inexistencia de procesos autorización de servicios: Disminuye tiempos espera para la AE (accesibilidad) Implementación de mecanismos de coordinación: reuniones y jornadas capacitación (materno-perinatal) Inexistencia de procesos autorización de servicios: Disminuye tiempos espera para la AE (accesibilidad). Implementación mecanismos de coordinación: reuniones y jornadas capacitación (materno-perinatal) d. Existencia del Sistema de referencia y contrareferencia Distrital Coordinación administrativa: unificación de procedimientos de R/C mejora accesibilidad y oportunidad de la atención

1.2. Factores internos: organizativos Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación 1. Inadecuadas condiciones de trabajo de los profesionales Coordinación gestión clínica: Tipo de contratación (prestación servicios, contratos cortos y bajos salarios): -Alta rotación y desmotivación de los profesionales Desincentivan el uso mecanismos (revisión y diligenciamiento HC) y baja comunicación entre profesionales -Pérdida tiempo y aprendizaje institucional re inducción uso mecanismos -Alta rotación y desmotivación de los profesionales Desincentivan el uso mecanismos (revisión y diligenciamiento HC) -Limita implementación estrategias de capacitación a profesionales fallas resolutividad atención y falta consensos manejo clínico

1.2. Factores internos: organizativos Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación 2. Baja implementación mecanismos coordinación compartidos Coordinación información: Ausencia sistema único información (HC)/excepto ESE II nivel  baja transferencia de información clínica, limita seguimiento atención Coordinación gestión clínica: Faltan estrategias de capacitación. Déficit GPC compartidas excepto red materna-perinatal no hay consenso entre profesionales y toma decisiones conjuntas (fallas coherencia atención) Ausencia sistema único información (HC)/excepto ESE II nivel y red materno  baja transferencia de información clínica, limita seguimiento atención Déficit GPC/ excepto red materna-perinatal  no hay consenso entre profesionales y toma decisiones conjuntas (fallas coherencia atención)

1.2. Factores internos: organizativos Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación 4. Déficit recursos para la atención Coordinación gestión clínica: Déficit sub-especialidades: Tiempos prologados obtención citas/Baja oportunidad AE Inadecuado manejo enfermedad (bajo accesibilidad AE y falla seguimiento oportuno atención) Déficit sub-especialidades, alta rotación de especialistas:Tiempos prologados obtención citas/Baja oportunidad AE Inadecuado manejo enfermedad (bajo accesibilidad AE y falla seguimiento oportuno atención) Déficit de infraestructura (urgencias y hospitalización): barreras de accesibilidad AE

1.2. Factores internos: organizativos Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación 5. Integración atención (centros de I y II) Coordinación información: Existencia mecanismos información compartidos Comparten sistemas de información (HC y R/C)  facilita transferencia información clínica Coordinación gestión clínica: Conocimiento entre profesionales  resolución dudas frente manejo clínico Coordinación administrativa: Facilita proceso transferencia entre servicios  mejora accesibilidad y oportunidad atención

1.2. Factores internos: de los profesionales Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación 1. Actitudes de los profesionales Coordinación gestión clínica: Desconfianza de AE/AP: -Duplicación de pruebas diagnósticas y procedimientos clínicos retrasos inicio tratamientos (seguimiento oportuno) Coordinación de información Bajo interés uso adecuado mecanismos de coordinación (AE): No diligenciamiento de la contra referencia  No hay retroalimentación AP (falla seguimiento atención) Coordinación de información -Bajo interés uso adecuado mecanismos de coordinación (AE): No diligenciamiento de la contra referencia  No hay retroalimentación AP (falla seguimiento atención) 2. Déficits formación medico general Baja capacidad resolutiva MG (AE)  Aumenta derivaciones innecesarias II y III nivel (impacta adecuación de la atención). Baja capacidad resolutiva MG (AE)  Aumenta derivaciones innecesarias II y III nivel (impacta adecuación de la atención)

1.2. Factores internos: de los directivos Red intervención Red Control Como influye en la coordinación 1. Bajo interés de directivos por el trabajo en red Coordinación gestión clínica Ausencia trabajo colaborativo en red: -No hay establecimiento de vínculos entre diferentes niveles falta de comunicación entre profesionales de I y II nivel con III nivel atención de la red Coordinación de información No favorece transferencia información clínica entre niveles  dificulta la toma decisiones clínicas conjuntas

2. Consecuencias de la (in)existencia de coordinación para la calidad Coordinación de información Coordinación de la gestión clínica Coordinación administrativa

2. Consecuencias (in)existencia coordinación información Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación información Consecuencias -Inexistencia sistema información compartido y unificado (HC) (en menor intensidad en centros integrados I y II N) Se responsabiliza al paciente por la transferencia de información Desconocimiento historia previa paciente -Baja disponibilidad de Dx. Problemas de coherencia Desacuerdo prescripción medic. Dificultad para garantizar continuidad de la atención Desconcimiento acciones desarrolladas otros niveles -Falta de contra referencia desde AE -Dificulta seguimiento paciente  AP `Cuadros con inadecuado manejo -Déficit/registro inadecuado información referencia -Retrasa confirmación Dx y el inicio del tratamiento AE -Duplicación pruebas Ajustes insuficientes a tto

2. Consecuencias (in)existencia coordinación información Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación información Consecuencias Uso para facturación y autorización de servicios Desconocimiento de HC del paciente Demoras entrega Informe de alta hospitalaria/ registro inadecuado de información Limita continuidad de los tratamientos Dificulta toma de decisiones. impide acuerdo entre profesionales Contribuye a duplicación de pruebas

2. Consecuencias (in)existencia coordinación gestión clínica Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación gestión clínica Consecuencias Problemas de accesibilidad AE Demora realización pruebas,. Demoras confirmación diagnóstica. Retardo en el inicio de tratamiento (oportunidad de la atención). Deterioro cuadro clínico Problemas de accesibilidad de AE Demoras citas Md Demora realización pruebas. Inadecuado manejo del paciente (se supedita atención AP)

Consecuencias (in)existencia coordinación gestión clínica Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación gestión clínica Consecuencias No hay un responsable del seguimiento clínico del paciente -No hay seguimiento atención AP Derivaciones innecesarias -Complicaciones cuadro clínico Problemas de adecuación de la atención -Derivaciones innecesarias

2. Consecuencias (in)existencia coordinación gestión clínica Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación gestión clínica Consecuencias Derivaciones inadecuadas (I nivel/atención especializada) Derivación cuadros baja complejidad -Dificulta acceso oportuno servicios AE según necesidad Inadecuado uso servicios Derivaciones tardías: Dx. tardíos Complicaciones del cuadro clínico -Derivación cuadros baja complejidad Derivaciones tardías Diagnósticos tardíos

Consecuencias (in)existencia coordinación gestión clínica Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación gestión clínica Consecuencias Falta GPC compartidas en red -Dificulta coherencia atención Falta unificación manejo clínicos (tratamientos, medicamentos) Demoras definición de conductas Duplicación pruebas Ningún nivel se responsabiliza del seguimiento clínico del paciente Derivaciones inadecuadas Falta espacios capacitación entre niveles -No hay conocimiento y comunicación entre profesionales otros niveles Bajo acuerdo manejo clínico -No hay conocimiento y comunicación entre profesionales otros niveles  Dificulta adecuada toma decisiones

Consecuencias (in)existencia coordinación administrativa Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación administrativa Consecuencias Fallas sistema R/C -Demoras acceso oportuno servicios requeridos -Derivaciones pacientes sin criterios clínicos pertinentes según capacidad resolutiva del proveedor receptor Fallas sistema R/C- Fallas CRUE (Problemas de infaestructura y de actualización censos hospitalarios) -Demoras derivación pacientes urgentes hospitales mayor complejidad (déficit capacidad instalada) -Demoras derivación pacientes urgentes hospitales mayor complejidad) - Fallas en clasificación del riesgo, por déficit de información : inadecuadas derivaciones

Conclusiones En las dos redes, el modelo de competencia gestionada se constituye en el principal factor que influye sobre la coordinación, dado que orienta a los actores a la búsqueda de rentabilidad económica y la sostenibilidad financiera, a través de la implementación de estrategias de control de costos y compra fragmentada de servicios para el caso de las aseguradoras y la competencia tarifaria entre prestadores, con mayores impactos identificados en la red control. Las inadecuadas condiciones de trabajo y la falta de mecanismos de coordinación compartidos en las dos redes emergen como los principales factores internos que dificultan el trabajo colaborativo entre los profesionales de salud, condición que influyen sobre la calidad de la atención por la pérdida en la continuidad y fallas en el seguimiento de la atención de los pacientes De igual forma, las actitudes de los profesionales como el desinterés y el bajo compromiso en el uso adecuado de mecanismos de coordinación asistencial (directivos y profesionales) (predominante en los discursos en la red control), así como, las fallas en la formación del médico general, dificultan el trabajo en equipo y conllevan a baja resolutividad del primer nivel de atención.

Conclusiones La falta de una historia clínica compartida, así como las fallas en el uso de la hoja de referencia y contra referencia y el informe de alta hospitalaria, dificultan la transferencia y uso de información clínica entre niveles, problemática que dificulta el seguimiento y la continuidad de la atención particularmente en la atención primaria, situación que en el caso de la integración de los centros de I y II nivel en algunos hospitales de las dos redes se visualiza de manera diferencial. En lo que compete a la coordinación de la gestión clínica, en las dos redes se destacan los problemas de accesibilidad a la AE (mayor en la red control) y la falta de un responsable del seguimiento clínico del paciente como elementos que influyen negativamente sobre la coherencia, el seguimiento y la continuidad de la atención.

Conclusiones Los impactos de la coordinación sobre la calidad se relacionan principalmente con fallas en la oportunidad de la atención, los problemas en la adecuación de la atención y el desconocimiento de la atención proporcionada al paciente, que conllevan a la persistencia de problemas clínicos y al deterioro de la condición de salud del paciente.

¡MUCHAS GRACIAS! Obrigado! www.equity-la.eu www.equity-la.eu