Resultados preliminares estudio cualitativo sobre la continuidad entre niveles de atención en Uruguay - Estudio de base - 7 de noviembre 2014

Contenidos Muestra de informantes Resultados 2.1. Percepción de la continuidad de la atención entre niveles en la red de intervención y de control 2.2. Factores que facilitan o dificultan la continuidad de atención entre niveles 2.3. Cómo influye la continuidad entre niveles en la calidad de la atención 2.4. Estrategias propuestas de mejora de la continuidad entre niveles de atención 3. Conclusiones

Muestra de informantes Entrevistas Usuarios Soriano (red caso) Durazno (red control) Total entrevistas realizadas % realización Entrevistas previstas Entrevistas realizadas Entrevistas analizadas Mujeres DMT2 3 1 33,3 0,0   16,7 Hombres DMT2 100,0 2 66,7 5 83,3 Mujeres EPOC Hombres EPOC Total 12 4 25,0 7 29,2 Se pudo iniciar entrevistas en agosto de 2014

1. Percepción de la continuidad de la atención entre niveles en la red Resultados: 1. Percepción de la continuidad de la atención entre niveles en la red 1.1. Continuidad de la gestión clínica (manejo clínico) Consistencia de la atención Accesibilidad entre niveles 1.2. Continuidad de información

1.1. Continuidad gestión clínica: consistencia atención Red intervención Red control Para los usuarios entrevistados lo que importa es concentrar la relación en quien mejor responde a sus problemas, sin necesariamente diferenciar el interés de un circuito o una función definida por el sistema: “No, yo con la medicina general… ellos mirando la historia, para mi son todos iguales… los médicos para mi son todos iguales… todos aprendieron lo mismo pienso yo… unos se especializaron y otros no… eso me lo dijo un pediatra “yo soy médico también, porqué no puedo recetarle yo también un medicamento?”… asi me dijo… “ (Hombre, DMT2, Red Control) “En la patología que yo tengo yo me trato con los especialistas, yo cuando vengo a medicina general vengo más bien a repetir medicación que a veces no tengo fecha para especialista… pido para medicina general para repetir la medicación…” (Hombre, DMT2, Red Control) Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

1.1. Continuidad gestión clínica: consistencia atención Red intervención Red control En general se observa un vinculo relacional fuerte y de calidad con los especialistas…: “No… puede creer que ella [la Dra], como yo no podía caminar, antes de llegar a la policlinica llegaba a mi casa?... todos los días!.…” (Hombre, DMT2, Red Intervencion) Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

1.1. Continuidad gestión clínica: consistencia atención Red intervención Red control … que se construye en la Experiencia del Padecimiento (factor esencial a considerar en el discurso de los usuarios), que determina su estrategia relacional con el médico y el sistema: “Y bueno… fui aca al Dr D que me puso inyecciones y remedios y todo, y bueno, fui a al Dr D., pero D no me dio importancia… el es traumatólogo… […] pero bueno.. Paula [Aux. Enf.] no se dió cuenta de pedirme para el Dr R… ella me dió para el Dr D… y yo a D no le tengo fé…” (Hombre, DMT2, Red Intervención) [relata que ese médico se ocupó mal de su madre que falleció por problemas de infecciones mal tratadas por este médico] “Y yo tengo miedo a veces de preguntarle [sobre síntomas o evolución posible de sus patologías], que se me siga agrandando la enfermedad, entonces me dejo quieto…” (Hombre, DMT2, Red Intervención) Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

1.1. Continuidad gestión clínica: accesibilidad entre niveles Red intervención Red control El relato del transito entre niveles de atención revela la baja coordinación entre profesionales, que llevan a la duplicación de exámenes por ejemplo, el paciente termina haciendo la coordinación, el análisis debe integrar elementos de contexto para relativizar el discurso : “Si, Si…Yo tengo que sacar ahora… porque tengo que llevarle… me mandó hacer análisis que ya los tengo… ya hice fotocopia y todo para la Dra M… tengo que sacar turno ahora que es lo que mas demora… los turnos…” (Hombre, DMT2, red Intervención) Contexto: Hipertenso seguido en su pueblo Egaña 1NA, y en las ciudades de Cardona 2NA, Mercedes 2NA, y Montevideo 3NA (cateterismo cardiaco). Habla de la programación, desde el centro de 1NA en su pueblo (Egaña), de su consulta con la cardióloga en Cardona y la diabetóloga en Mercedes. Observa las dificultades de obtener turno con la diabetóloga, la HC muestra que no concurre siempre a la consultas programadas… Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

1.1. Continuidad gestión clínica: accesibilidad entre niveles Red intervención Red control En los relatos de los pacientes con DMT2 aparecen dificultades de acceso a medicamentos en relación a la coordinación entre niveles de atención (las farmacias de ASSE están en el 2NA y la distribución de medicamentos en el 1NA): las insulinas : “Hay un problemita con la medicación cara por ejemplo el diamicrom que tomo yo para la diabetis yo tomo diamicrom 30 el blister la caja trae 60 comprimidos de 60, 30 comprimidos de 60 yo tomo de 30 tengo que partirla, me sacan un blister de adentro de la caja pero que es lo que pasa, a mi se me está por terminar la medicación, saco receta para ir a buscar, no hay, está por venir o ya está comprada y a veces se me dificulta y paso un mes sin la medicación o sea que se me corta el tratamiento…” (Hombre, DMT2, red Control) Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

1.2. Continuidad de información Red intervención Red control Rupturas o ausencias en los circuitos de comunicación entre niveles transfiere “la carga de la prueba” al usuario, con impacto en calidad Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

2. Factores que influyen en la continuidad entre niveles Red intervención Red control Sistema de salud Baja capacidad de rectoría y de control calidad de los procesos, insuficiencia de RHS y tecnologías adecuadas, agravada por persistencia de funcionamientos de servicios según lógicas de mercado (la oferta busca maximizar sus “ganancias” generando y adaptándose a un demanda de tipo consumerista), conserva practicas heterogéneas, muchas veces fuera de los estándares de referencia técnica y jurídica, en un SNIS que tiene otros objetivos y esta incorporando nuevas formas de organización Baja participación social en la gestión del SNIS, ausencia de conocimientos de derechos del usuario y de la lógica (nuevo modelo de atención) del sistema Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

2. Factores que influyen en la continuidad entre niveles Red intervención Red control Servicios de salud Rupturas o ausencias en los circuitos de comunicación entre niveles transfiere “la carga de la prueba” al usuario, con impacto en calidad Centralización de algunos servicios como farmacia genera dificultades de acceso a personas que residen en zonas alejadas Sistema de apoyo al transporte : del sistema (ambulancias o pasajes en transportes públicos por el sistema, incluyendo acompañantes cuando es a la capital “pasaje y medio”), o privados (“taxis” privados o apoyo comunitario) Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

2. Factores que influyen en la continuidad entre niveles Red intervención Red control Pacientes Autonomía de las personas , particularmente correlacionado con : edad avanzada, existencia de sistemas de apoyo social y familiar de proximidad, poder financiero, nivel de educación Experiencia del Padecimiento determina capacidades de acceso y buen uso del sistema (desde punto de vista del usuario), en particular en pacientes DMT2 se observa mayor acceso en correlación con grado de organización del sistema de asistencia y cuidados (existencia de asociación de diabéticos muy influyente, existencia de empresas de cuidados privadas importante) Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

3. Cómo influye la continuidad entre niveles en la calidad Red intervención Red control Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

4. Estrategias de mejora de la continuidad entre niveles Red intervención Red control Sistema de salud Servicios de salud Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, Pacientes

Conclusiones Relacionadas con el sistema de salud Relacionadas con los servicios de salud Relacionadas con los usuarios

¡MUCHAS GRACIAS! Obrigado! www.equity-la.eu www.equity-la.eu