CONTINUIDAD ASISTENCIAL ENTRE NIVELES DE ATENCIÓN EN PACIENTES CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS EN DOS REDES PÚBLICAS DE SERVICIOS DE SALUD EN BOGOTÁ, COLOMBIA. Amparo Susana Mogollón Pérez a Laura Natalia Bejarano Leivaa ; Carol Ximena Cardozo Guzmán a; Ángela María Pinzón Rondón a; Ingrid Vargas Lorenzo b; María Luisa Vázquez Navarrete b a) Escuela de Medicia y Ciencias de la Salud Universidad del Rosario, Colombia; b) Consorcio de Salud y Social de Cataluña, España. Colonia, Junio 26 de 2017

1. Objetivo Analizar la percepción de pacientes con enfermedades crónicas en relación con la continuidad asistencial y sus factores asociados en dos redes públicas de servicios de salud de Bogotá

2. Métodos Diseño: estudio transversal, basado en encuesta a pacientes entre mayo y agosto de 2015. Área de estudio: dos redes públicas de servicios de salud de Bogotá (RPSS), adscritas a la Secretaría Distrital de Salud. Población de estudio: pacientes con patologías crónicas atendidos en dos niveles asistenciales en las redes de estudio. seis meses previos a la encuesta. Muestra: aleatoria (Red-1: 396 y Red-2: 397 pacientes).

2. Métodos Variables de resultado y explicativas De resultado: tres índices que miden percepción de continuidad de información, coherencia de la atención y accesibilidad entre niveles. ¿El médico general conoce el diagnóstico, tratamiento y recomendaciones que los especialistas le han dado, antes de que usted se lo explique? ¿Los especialistas conocen el diagnóstico, tratamiento y recomendaciones que el médico general le ha dado, antes de que usted se lo explique? ¿El médico general le pregunta sobre las consultas que ha tenido con los especialistas? Índice de continuidad de información Asignación de puntuaciones calificando la respuesta de cada ítem de 0 a 3 (0=nunca / 1=pocas veces / 2=muchas veces / 3=siempre) Imputación de valores perdidos con el valor medio de cada observación y solo se imputaron observaciones con un único valor perdido por factor Suma de puntajes de los ítems y división por la mayor puntuación posible Dicotomización de los índices: alta percepción= más de la mitad hasta la puntuación máxima / baja percepción= menos de la mitad ¿El médico general está de acuerdo con el diagnóstico, tratamiento y recomendaciones que los especialistas le dan? ¿Los especialistas están de acuerdo con el diagnóstico, tratamiento y recomendaciones que el médico general le da? ¿Usted piensa que el médico general y los especialistas colaboran para resolver sus problemas de salud? Índice de coherencia de la atención Ítems de la escala Cuando el médico general lo remite a los especialistas, ¿tiene que esperar mucho tiempo hasta el día de la consulta? Tras la consulta con el especialista, cuando solicita cita con el médico general, ¿tiene que esperar mucho hasta el día de la consulta? Cuando el médico general le envía a los especialistas, ¿tiene dificultades para que la EPS le autorice las consultas? Cuando le programan citas con los especialistas, ¿tiene dificultades para asistir a la cita por la lejanía de los centros? Índice de accesibilidad entre niveles de atención

2. Métodos Variables de resultado y explicativas Explicativas: Sociodemográficas: sexo, edad, educación Morbilidad: número de enfermedades crónicas, estado de salud auto percibido Organizativas: red, tiempo de afiliación Continuidad de relación: Índice continuidad de relación con médico general, índice continuidad de relación médico especialista Cuando pide cita con medicina general ¿es atendido por el mismo médico? ¿Confía en la capacidad profesional de los médicos generales que le atienden? ¿La información que le dan los médicos generales sobre su enfermedad (diagnóstico, tratamiento, cuidados) es suficiente? Índice de continuidad de relación con médico general Ítems de la escala Cuando pide cita con un especialista para un mismo problema de salud ¿es atendido por el mismo médico? ¿Confía en la capacidad profesional de los especialistas que lo atienden? ¿La información que le dan los médicos especialistas sobre su enfermedad (diagnóstico, tratamiento, cuidados) es suficiente? Índice de continuidad de relación con médico especialista

2. Métodos Análisis: Análisis descriptivo univariado y bivariado Análisis comparativo por red, ajustando por sexo, edad, educación, tiempo de afiliación, enfermedades crónicas y estado de salud, para ver diferencias entre redes Modelos de regresión logística ajustado por covarianzas entre clusters (redes) para evaluar relación de los tres índices de resultado con las variables explicativas Construidos en tres pasos: 1) inclusión de variables sociodemográficas, 2) inclusión de variables de morbilidad y 3) inclusión de variables de continuidad de relación

3. Resultados

Características de la población de estudio Red 1 Red 2 p valor n (%) Sexo Hombre 88 (22.2) 94 (23.7) 0.626 Mujer 308 (77.8) 303 (76.3) Edad (años) < 60 años 127 (32.1) 154 (38.8) 0.048   ≥ 60 años 269 (67.9) 243 (61.2) Educación Sin estudios 190 (48.1) 178 (44.8) 0.466 Primaria 165 (41.8) 183 (46.1) Secundaria 40 (10.1) 36 (9.1) Tiempo de afiliación ≤ 3 años 222 (58.3) 261 (67.4) 0.009 > 3 años  159 (41.7)  126 (32.6) Numero de enfermedades crónicas 1 160 (40.4) 134 (33.8) 0.129 2 143 (36.1) 166 (41.8) 3 o más 93 (23.5) 97 (24.4) Estado de salud percibido* Bueno 128 (32.3) 115 (29.0) 0.305 Malo 268 (67.7) 282 (71.0) Índice de continuidad de relación con médico general Alto 347 (88.3) 368 (93.6) Bajo 46 (11.7) 25 (6.4) Índice de continuidad de relación con médico especialista 326 (85.1) 318 (83.7) 0.585 57 (14.9) 62 (16.3) * bueno (bueno/ muy bueno); malo (regular/ malo/ muy malo) Hay diferencias estadísticamente significativas entre redes para las variables de edad, tiempo de afiliación y el índice de continuidad de relación con el médico general

Percepción de continuidad asistencial- ÍNDICES   Red 1 Red 2 Alta Baja OR crudo OR ajustado (IC) Índice continuidad de información 268 (69.1) 120 (30.9) 204 (52.6) 184 (47.4) 2.01 1.92 (1.42-2.61) Índice coherencia de la atención 285 (76.6) 87 (23.4) 243 (66.4) 123 (33.6) 1.65 1.64 (1.16-2.30) Índice accesibilidad entre niveles 177 (45.3) 214 (54.7) 244 (62.7) 145 (37.3) 0.49 0.48 (0.35-0.64) IC calculado al 95% de significancia. OR ajustado por sexo, edad, educación, tiempo de afiliación, número de enfermedades crónicas, estado de salud percibido. Los pacientes de la red 1 valoraron mejor los ítems de continuidad de información y coherencia de la atención. La red 2 mostró mayor tendencia a valorar positivamente los ítems de accesibilidad entre niveles

Percepción de continuidad asistencial- ÍTEMS ESCALA Red 1 Red 2 OR crudo OR ajustado (IC) Siempre/ Muchas veces Pocas veces/ Nunca n (%) Continuidad de información El MG conoce el diagnóstico, tratamiento y recomendaciones que los especialistas le han dado, antes de que usted se lo explique 241 (61.8) 149 (38.2) 180 (46.0) 211 (54.0) 1.89 1.85 (1.37-2.50) Los especialistas conocen el diagnóstico, tratamiento y recomendaciones que el MG le ha dado, antes de que usted se lo explique 209 (54.4) 175 (45.6) 149 (38.5) 238 (61.5) 1.90 1.83 (1.35-2.46) El MG le pregunta sobre las consultas que ha tenido con los especialistas 260 (66.8) 129 (33.2) 242 (62.7) 144 (37.3) 1.19 1.10 (0.81-1.49) OR estadísticamente significativo a 0.05; ajustado por sexo, edad, educación, tiempo de afiliación, número de enfermedades crónicas, estado de salud percibido

Percepción de continuidad asistencial- ÍTEMS ESCALA Red 1 Red 2 OR crudo OR ajustado (IC) Siempre/ Muchas veces Pocas veces/ Nunca n (%) Coherencia de la atención (continuidad de gestión clínica) El MG está de acuerdo con el diagnóstico, tratamiento y recomendaciones que los especialistas le dan 305 (82.4) 65 (17.6) 281 (76.6) 86 (23.4) 1.43 1.34 (0.92-1.96) Los especialistas están de acuerdo con el diagnóstico, tratamiento y recomendaciones que el MG le da 292 (79.3) 76 (20.7) 260 (71.4) 104 (28.6) 1.53 1.46 (1.02-2.09) Usted piensa que el MG y los especialistas colaboran para resolver sus problemas de salud 136 (47.7) 149 (52.3) 82 (31.8) 176 (68.2) 1.95 1.82 (1.26-2.63) OR estadísticamente significativo a 0.05; ajustado por sexo, edad, educación, tiempo de afiliación, número de enfermedades crónicas, estado de salud percibido

Percepción de continuidad asistencial- ÍTEMS ESCALA Red 1 Red 2 OR crudo OR ajustado (IC) Siempre/ Muchas veces Pocas veces/ Nunca n (%) Accesibilidad entre niveles (continuidad de gestión clínica) Cuando el MG lo remite a los especialistas, tiene que esperar mucho tiempo hasta el día de la consulta 255 (65.2) 136 (34.8) 264 (68.0) 124 (32.0) 0.88 0.87 (0.64-1.19) Tras la consulta con el especialista, cuando solicita cita con MG, tiene que esperar mucho hasta el día de la consulta 125 (32.3) 262 (67.7) 71 (18.4) 315 (81.6) 2.11 2.12 (1.50-2.98) Cuando el MG lo remite a los especialistas, tiene dificultades para que la EPS le autorice las consultas 135 (34.7) 254 (65.3) 97 (24.9) 292 (75.1) 1.60 1.62 (1.17-2.23) Cuando le programan citas con especialistas, tiene dificultades para asistir a la cita por la lejanía de los centros 171 (43.6) 221 (56.4) 136 (34.7) 256 (65.3) 1.45 1.47 (1.09-1.99) OR estadísticamente significativo a 0.05; ajustado por sexo, edad, educación, tiempo de afiliación, número de enfermedades crónicas, estado de salud percibido

Factores asociados con percepción de continuidad asistencial Índice Continuidad de información Índice Coherencia Índice Accesibilidad OR ajustado (IC-95%) Red Red 2 (ref.)   Red 1 2.26 (2.23-2.29) 1.82 (1.64-2.03) 0.49 (0.48-0.51) Sexo Mujer (ref.) Hombre 1.38 (1.29-1.47) 0.92 (0.82-1.02) 1.19 (0.59-2.37) Edad < 60 años (ref.) ≥ 60 años 1.40 (1.13-1.73) 1.40 (0.83-2.35) 1.01 (0.84-1.21) Educación Secundaria (ref.) Sin educación 0.75 (0.62-0.92) 1.38 (1.33-1.43) 0.94 (0.65-1.35) Primaria 0.90 (0.69-1.17) 1.29 (1.09-1.52) 0.89 (0.78-1.01) Tiempo de afiliación 3 años o menos (ref.) > 3 años 1.21 (1.01-1.47) 0.70 (0.56-0.88) 1.08 (0.84-1.38) Numero de enfermedades crónicas 3 o más enfermedades crónicas (ref.) 1 enfermedad crónica 1.05 (0.99-1.12) 1.93 (1.22-3.05) 1.19 (1.07-1.32) 2 enfermedades crónicas 0.94 (0.59-1.52) 1.16 (0.91-1.46) 1.27 (1.06-1.53) Percepción del estado de salud Mal estado de salud (ref.) Buen estado de salud 0.96 (0.82-1.12) 1.18 (0.64-2.15) 1.85 (1.32-2.59) Índice de Percepción de continuidad de relación médico general Baja percepción (ref.) Alta percepción 4.40 (3.61-5.37) 5.34 (2.04-14.01) 1.40 (1.17-1.67) Índice de Percepción de continuidad de relación médico especialista 1.78 (1.63-1.95) 1.81 (1.20-2.70) 1.94 (1.71-2.21) IC calculado a 95% de significancia

4. Conclusiones Se identificaron fallas en los tres índices de continuidad asistencial con diferencias significativas entre redes. Los pacientes de la red 1 valoraron mejor los ítems de continuidad de información y coherencia de la atención. La red 2 mostró mayor tendencia a valorar positivamente los ítems de accesibilidad entre niveles. El factor más consistente fue la continuidad de relación (CR) con médico general, que se asoció con las tres dimensiones de la CA evaluadas. La CR con especialista y la red también tuvieron una asociación estadísticamente significativa con las tres dimensiones (p<0,05). La mejor percepción de continuidad de información y coherencia de la atención en la red 1 podría atribuirse a los esfuerzos de dos hospitales de la subred por acreditarse, y a que uno de los hospitales fue centro de referencia de pacientes crónicos?? La mejor percepción de accesibilidad en la red 2 podría atribuirse a la capacidad instalada en la red, que según el informe de diagnóstico sectorial de salud de la Secretaria Distrital de Salud, los consultorios de consulta externa en la red 2 era mayor en comparación con la red 1.

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