CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CRÓNICA EN DOS REDES DE SERVICIOS DE SALUD EN BOGOTÁ-COLOMBIA Josefina Chavez; María Luisa Vázquez; Ingrid Vargas; Jean Pierre Unger; Pierre De Paepe; Amparo S. Mogollón; Angela M. Pinzón; Virginia García; Carol Cardozo,Heisel Leon, Laura Natalia Bejarano; Isabella Samico; Pamela Eguiguren; Angélica Ivonne Cisneros; Mario Rovere; Fernando Bertolotto Bogotá, octubre 07 de 2015

Contenidos Antecedentes Objetivo Marco teórico Metodología Resultados 5.1.Continuidad de gestión 5.2.Continuidad de información 6. Conclusiones

1. Antecedentes Aumento de prevalencia de enfermedades crónicas en países de baja y media renta (OMS, 2010) Sistema de salud colombiano, caracterizado por fragmentación, inequidad en el acceso a los servicios por tipo de régimen y fallas en la calidad de la atención (Hernandez, M, 2002). Las RISS tienen como objetivo garantizar el acceso, la eficiencia, la coordinación y son responsables de los resultados en salud de la población (Shortell, Gillies, & Anderson 1994), aspectos que en el caso colombiano, han sido poco estudiados.

2. Objetivos General Evaluar la efectividad de estrategias de integración de la atención en la mejora de la coordinación y la calidad de la atención de las redes de servicios de salud en diferentes sistemas de salud en América Latina Específico Explorar la percepción y experiencias de los pacientes con patologías crónicas incluyendo EPOC y diabetes mellitus tipo II y sus cuidadores, sobre la continuidad de atención entre niveles y los factores que la influyen en las redes estudiadas

3. Marco teórico CONTINUIDAD ASISTENCIAL Continuidad de relación Grado de coordinación y unión en la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo, de manera que sea coherente con sus necesidades en salud y contexto personal Continuidad de relación Continuidad de información Continuidad de gestión clínica Vínculo paciente - proveedor Estabilidad del profesional Transferencia de información clínica Utilización de la información Coherencia de la atención Accesibilidad Intranivel Internivel Internivel Reid R, Haggerty J, McKendry R, Defusing the confusion: concepts and measures of continuity of healthcare, Ottawa: Canadian Health Services Research Foundation; 2002

4. Metodología Tipo de estudio: Cualitativo, descriptivo, exploratorio Área de estudio: Dos redes de servicios de salud en Bogotá Técnicas para la recopilación de información: Entrevistas semiestructuradas y grupos focales Muestra: Selección multietápica (redes, instituciones e informantes) Selección de los casos Pacientes con enfermedades crónicas o trazadoras (DM tipo II y EPOC) Experiencia de utilización de los servicios de I nivel e intento de utilización/utilización servicios especializados (6 meses previos a la entrevista) Análisis de información: Análisis narrativo de contenido desarrollado por diferentes analistas. Segmentación por red y grupo de informantes Red 1 Red 2 Entrevistas semiestructuradas 10 DM2 9 EPOC Grupos focales 1

5. Resultados

5.1. Continuidad de Gestión Clínica

Accesibilidad entre niveles asistenciales Problemas en accesibilidad a medicina especializada Red 1 Red 2 Factores relacionados con los prestadores de servicios Baja disponibilidad de agendas / Restricción horarios solicitud de citas Restricción citas por núcleo familiar Exceso de trámites Factores relacionados con las aseguradoras Cambio constante de prestadores Demoras en autorizaciones Compra fragmentada de servicios Factores relacionados con el sistema de salud Restricción de servicios en MG Pérdida de afiliación Copagos Problemas de afiliación Traslado de aseguradora Retraso en confirmación diagnóstica Pobre manejo de complicaciones Suspensión de tratamientos Falta de resolución problemas Atención supeditada a I Nivel / Deterioro de cuadro clínico Resaltar que la problemática de accesibilidad se da hacia especializada. Por demoras en citas médicas e interrupciones en tto. No exámenes. No dx. No hemoglobina. LAS PROBLEMATICAS GRANDES Y LAS CONSECUENCIAS.

Comunicación/colaboración entre profesionales Red 1 Red 2 Ausencia comunicación/colaboración entre niveles asistenciales Falta de trabajo en equipo Inexistencia de mecanismos de comunicación Desconocimiento entre profesionales Falta de tiempo para comunicarse Trabajo independiente entre niveles Desacuerdo en prescripción farmacológica Falta de trabajo colaborativo entre niveles “en el centro de salud, la doctora no se va a comunicar con el internista porque no lo conoce, me imagino que en el mismo hospital sí… pero con el tercer nivel, no” (U6 mujer, EPOC, Red 1) “cada cual hace lo suyo, pero que ellos se ayuden o digan: [haga este seguimiento, o yo estoy haciendo este seguimiento, colabóreme usted ahí], no, eso no, son muy independientes unos de otros” (U1 mujer, EPOC, Red 2)

Consistencia en el tratamiento Red 1 Red 2 Falta de acuerdo entre niveles frente a tratamientos rotación de profesionales Desacuerdo en prescripción de medicamentos entre MG y ME Formulación de medicamentos con efectos no deseados Alteraciones sistémicas Decisiones de tratamiento individuales Deterioro del cuadro clínico “a mi mami le dijo al internista que no utilizara diclofenaco porque el corazón se le empezaba a acelerar, que el único que le podía cambiar la droga era él, pero a veces me daban (MG) y yo les decía que no y al contrario, ellos me los mandaban” (Cuidador U7 mujer, EPOC, Red 1) “el riesgo es que mejore o empeore, se descontrola en los medicamentos; o sea uno queda loco, pues uno le manda una cosa y el otro, otra” (Cuidador U7 hombre, DM, Red 2)

Seguimiento entre niveles asistenciales Seguimiento desde medicina general a especializada Limitada remisión a medicina especializada Red 1 Red 2 Ante presencia de complicaciones Retraso en confirmación diagnóstica /Pobre control de complicaciones Falta de interés de MG / No se identifican necesidades de remisión Mayor importancia a comorbilidades (EPOC) Deterioro del cuadro clínico Pobre seguimiento entre niveles Pobre seguimiento acciones especialistas Solo para renovación tratamiento farmacológico Baja resolución del problema Resaltar que la problemática de accesibilidad se da hacia especializada. Por demoras en citas médicas e interrupciones en tto. No exámenes. No dx. No hemoglobina. LAS PROBLEMATICAS GRANDES Y LAS CONSECUENCIAS.

5.2. Continuidad de Información

Transferencia de información clínica Inexistencia mecanismos formales de transferencia entre niveles Red 1 Red 2 Ausencia HC compartida Compra fragmentada servicios Cambio constante prestadores Dificultad coordinación entre proveedores Desconocimiento de HC previa Duplicación de pruebas diagnósticas Decisiones sin antecedentes clínicos Paciente responsable de transferencia de información y reconstrucción HC (resúmenes HC, fórmulas, exámenes) “si yo voy y pido la autorización y me dicen que para… (varios hospitales dentro y fuera de la red); entonces uno va para allá, cómo van a tener historia clínica en todos lados, vuelven y le preguntan a uno todo otra vez” (Cuidador U3 mujer, EPOC, Red 1) “cuando uno va por primera vez (ME), le abren historia, le dicen a uno: [por que viene?], bueno muchas cosas… eso es por falta de información, como de preguntarse entre ellos (entre niveles)” (Cuidador U7 hombre, DM, Red 2) 1.Inexistencia de mecanismos: pente intemediario, mecanismos formales, no envian nada con ellos. La mayoría percibe existencia or el hecho de tener computador, pero no existe compartida

Utilización de información clínica Red 1 Red 2 BAJA UTILIZACIÓN DE INFORMACION CLINICA No se tienen en cuenta diagnósticos previos Pérdida de información clínica Ajustes a tratamiento sin referentes idóneos Desinterés del profesional Rotación de profesionales Repetición de trayectoria asistencial “yo no sé qué es lo que hacen, pero los van a buscar (resultados de exámenes) y no los encuentran, y entonces ahí a la loca atienden a la gente” (U2 hombre, EPOC, Red 1) “yo creo que ni siquiera la miran (HC), lo llaman a uno y le preguntan [qué necesita?]…un mes me tocó con un médico y otro mes con otro, ahí hay un descontrol porque muchas veces ni se interesan por mirar la historia de uno” (U4 hombre, DM, Red 2) RESCATAR LO POSITIVO. Ante la inexistencia de mecanismos formales, el médico recomienda llevar algo o por que el paciente decide llevar información

Conclusiones Los resultados reflejan la presencia de discontinuidad asistencial en ambas redes principalmente a nivel de la gestión clínica durante el tránsito de MG a ME, determinadas por barreras de accesibilidad provenientes de los diferentes actores del SGSSS: con mayor impacto en Red 2. Pobre seguimiento entre niveles: remisiones a ME insuficientes para necesidades de los pacientes, (predominio en EPOC). Mínimas remisiones desde ME a MG. Bajo seguimiento entre niveles en la Red 1 y casi nulo en la Red 2: (MG: formulación de medicamentos y ME: prescripción servicios especializados) Ausencia de mecanismos de comunicación entre niveles que no permite colaboración ni acuerdos en equipo. Pobres mecanismos formales de transferencia de información entre niveles. Se responsabiliza al paciente de la transferencia. RESCATAR LO POSITIVO. Ante la inexistencia de mecanismos formales, el médico recomienda llevar algo o por que el paciente decide llevar información

¡MUCHAS GRACIAS!