Cortesía del Dr. José Maestre Caso 16.4 Hombre con ictus vertebrobasilar y coma de rápida instauración Cortesía del Dr. José Maestre

Caso 16.4 Antecedentes personales. Hombre, 66 años, fumador, HTA reciente Anamnesis. Bruscamente, al poco de levantarse por la mañana, nota inestabilidad, diplopía y flojedad de ambas piernas. Acude a otro hospital en donde una TC revela una posible lesión isquémica antigua hemisférica. Lo remiten a nuestro hospital. Exploración. Enfermo consciente, con disartria, hiperreflexia generalizada, dismetría en las extremidades izquierdas y marcha muy atáxica. PA 180/90 Exámenes complementarios básicos (hematimetría, bioquímica, ECG, radiografía de tórax , sin hallazgos Orientación diagnóstica: por el comienzo brusco y la asociación de signos cerebelosos y de tronco (diplopía, hiperreflexia, debilidad en las piernas) el diagnóstico más probable es el de ictus en el territorio basilar. La TC previa descarta una hemorragia. Por tanto se orienta como un ictus isquémico vertebrobasilar.

Caso 16.4 Nuevas exploraciones complementarias. Eco-dúplex de troncos supraaórticos: estenosis en el origen de ambas arterias vertebrales RM craneal y angio-RM

¿Qué anomalías se observan en la RM-DWI? Caso 16.4 ¿Qué anomalías se observan en la RM-DWI?

Caso 16.4 A. Cerebelosa postero-inferior A. Cerebelosa media A. Cerebelosa superior Se observan áreas de restricción de la difusión indicativas de isquemia aguda en los territorios de las tres arterias cerebelosas izquierdas

Caso 16.4 ¿Qué anomalías se observan en la angio-RM de los troncos supraaórticos?

Caso 16.4 No se inyectan los segmentos cervicales proximales de ambas arterias vertebrales que comienzan a ser claramente visibles a partir de las flechas. Esta imagen es sugestiva de disección simultánea de ambas arterias vertebrales.

Caso 16.4 a. Antiagregantes plaquetarios Pregunta n.º1. ¿Cuál es la mejor opción terapéutica? a. Antiagregantes plaquetarios b. Anticoagulación con heparina sódica c. Trombólisis i.v. d. Trombólisis intraarterial e. Angioplastia

Caso 16.4 a. Antiagregantes plaquetarios Respuesta pregunta n.º1. ¿Cuál es la mejor opción terapéutica? a. Antiagregantes plaquetarios b. Anticoagulación con heparina sódica c. Trombólisis i.v. d. Trombólisis intraarterial e. Angioplastia Aunque no exento de polémica, el acuerdo entre los expertos es que en las disecciones arteriales, el tratamiento con heparina mejora el pronóstico al evitar más complicaciones isquémicas por trombosis o embolias secundarias.

Caso 16.4 Evolución. Se inició tratamiento con heparina sódica y el curso inicial fue favorable con desaparición de la diplopía A las 72 horas, deterioro rápido del nivel de conciencia con entrada en coma, sin respuesta al dolor (esbozo de reacción de descerebración) y abolición de los reflejos oculocefálicos

Caso 16.4 Pregunta n.º 2. ¿Cuáles son las posibles causas de esta evolución desfavorable? a. Progresión de la isquemia por trombosis de la basilar b. Hemorragia de tronco por la anticoagulación c. Transformación hemorrágica del infarto cerebeloso d. Edema maligno del infarto cerebeloso y compresión del tronco e. Hemorragias supratentoriales por la heparina

Caso 16.4 Pregunta n.º 2. ¿Cuáles son las posibles causas de esta evolución desfavorable? a.Progresión de la isquemia por trombosis de la basilar b. Hemorragia de tronco por la anticoagulación c. Transformación hemorrágica del infarto cerebeloso d. Edema maligno del infarto cerebeloso y compresión del tronco e. Hemorragias supratentoriales por la heparina Todas ellas son posibles, pero la dos más probables y que se pueden combinar son c y d ¡TC URGENTE!

Caso 16.4 ¿Qué anomalías se aprecian en la TC?

Caso 16.4 * ** Las áreas de infarto, sobre todo la de la arteria cerebelosa superior (**) se comportan por el edema como un proceso expansivo con compresión del tronco e hidrocefalia aguda

Caso 16.4 El tratamiento en estos casos es quirúrgico. La derivación ventricular por sí sola puede ser insuficiente por agravar la hernia cerebelosa hacia arriba bajo la tienda del cerebelo y se recomienda combinarla con la descompresión quirúrgica de la fosa posterior. Con este tratamiento el paciente salió del estado de coma y sobrevivió con secuelas cerebelosas moderadas (imágenes residuales en la RM de los infartos cerebelosos).

Caso 16.4 Comentario final Este caso ilustra dos aspectos de la patología vascular cerebral En primer lugar, la importancia de las disecciones arteriales como causa de ictus agudo y la posibilidad de que afecten de manera simultánea a dos (e incluso a los cuatro) de los troncos aferentes al cerebro. En segundo lugar, el desarrollo de edema isquémico maligno que se comporta como un proceso expansivo y es una de las causas de deterioro neurológico en las primeras 48-72 horas de un ictus. Este edema maligno es susceptible de tratamiento quirúrgico tanto si es hemisférico cerebral como cerebeloso.