JORNADA DE TRABAJO PROVINCIAL DE ESPECIALISTAS EN AUDICIÓN Y LENGUAJE CEP DE GRANADA DELEGACIÓN TERRITORIAL DE GRANADA CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN   JORNADA DE TRABAJO PROVINCIAL DE ESPECIALISTAS EN AUDICIÓN Y LENGUAJE 19 Mayo 2017 Mª Dolores Fresneda López Facultad de psicología

Definiciones del TEL Benton, 1964 Un trastorno del desarrollo caracterizado por presentar problemas severos de comprensión y/o expresión del lenguaje hablado, en ausencia de pérdida auditiva, retraso mental o trastorno emocional Benton, 1964 Un trastorno de lenguaje es la anormal adquisición, comprensión o expresión del lenguaje hablado o escrito. El problema puede implicar a todos, uno o algunos de los componentes fonológico, morfológico, semántico, sintáctico, o pragmático del sistema lingüístico. Los individuos con trastornos del lenguaje tienen frecuentemente problemas de procesamiento del lenguaje o de abstracción de la información significativa para almacenamiento y recuperación por la memoria a corto o a largo plazo ASHA, 1980 Limitación significativa del lenguaje que no es debida a pérdida auditiva, daño cerebral, baja inteligencia, déficits motores, factores socio-ambientales o alteraciones del desarrollo afectivo (Leonard, 1998) CEP Granada. Mayo 2017. M.D. Fresneda

Algunas precisiones sobre el TEL El TEL es un trastorno muy común, aunque en sus formas leves no siempre se diagnostica adecuadamente. Importantes discrepancias sobre el CI de niños con TEL Las dificultades del habla son diferentes de los trastornos del lenguaje La lectura y el aprendizaje pueden estar afectados en niños con TEL (entre el 40 y el 70%) El TEL se puede diagnosticar con bastante precisión, sobre todo a partir de los 5 años La condición tiene importantes componentes genéticos Más frecuente en niños que en niñas (2:1) CEP Granada. Mayo 2017. M.D. Fresneda

Los criterios de identificación del TEL Criterios de inclusión Criterios de discrepancia Criterios basados en el desarrollo Criterios de especificidad

Criterios de inclusión/exclusión Leonard, 1998) Criterios de inclusión/exclusión 1,25 DT por debajo de la media en tests de lenguaje. CI igual o superior a 85 Superar un screening auditivo en frecuencias conversacionales Sin episodios recientes de otitis media Sin evidencia de ataques, parálisis cerebral ni lesiones cerebrales Ausencia de anomalías estructurales orales Sin problemas de motricidad oral Ausencia de síntomas positivos de interacción social y de restricción de actividades Criterios de inclusión

Otros criterios de exclusión Problemas fonológicos Si son más severos que los lingüísticos (Stark y Tallal, 1981) Si no emiten un mínimo de 25 oraciones inteligibles (Dunn, Flax, Sliwinski y Aram, 1996) Si no emiten correctamente los fonemas finales /s/, /z/, /t/ y /d/ (Leonard, 1995) Criterios de exclusión

Identificación por discrepancia Discrepancia en el DSM-5 Criterio de discrepancia cronológica vago y poco especificado: capacidades de lenguaje están notablemente y dpv cuantificable por debajo de lo esperado para la edad

Identificación por discrepancia Discrepancia cognitiva Sobrevaloración de los niños con un elevado potencial cognitivo (Hawkins y Tulky, 2001) ¿Qué cantidad de discrepancia se requiere? Volvemos a los puntos de corte

Identificación por persistencia Muy poco estudios han investigado la asociación entre la estabilidad del TEL y el tratamiento Falta de evidencia sobre los problemas lingüísticos que tienden a ser más o menos persistentes Se han encontrado dificultades persistentes en sintaxis productiva, sobre todo en los casos con problemas expresivos y receptivos con respecto a los que únicamente tenían problemas expresivos lo que puede sugerir que los niños con TEL expresivo y receptivo presentan un mayor riesgo de problemas persistentes que los niños con TEL expresivo (Thal, Reilly, Seibert, Jeffiies y Fenson, 2004).

Tipologías del TEL

Tipologías del TEL Desde el inicio del estudio se reconoce que el TEL es un conglomerado de trastornos heterogéneos Ante esta evidencia, el establecimiento de subtipos ha tenido un carácter prioritario Pero, las diferencias encontradas en el establecimiento de tipologías, tanto bajo un punto de vista clínico como empírico, hace que actualmente nos preguntemos cuántos tipos de TEL se pueden diferenciar Ejes taxonómicos Dominios lingüísticos (Rapin y Allen) Procesos lingüísticos (DSM-IV, DSM-5)

Clasificación de Rapin y Allen 1.987 1.983 Dispraxia verbal Trastornos expresivos Déficit de programación fonológica Agnosia auditivo-verbal Trastornos expresivo/ receptivos Déficit fonológico-sintáctico Déficit léxico-sintáctico Trastornos de procesamiento de orden superior Déficit semántico-pragmático CEP Granada. Mayo 2017. M.D. Fresneda

Clasificación por procesos En el DSM-4 Aparecía TEL expresivo TEL mixto receptivo-expresivo En el DSM-5, Solo aparece Trastorno del lenguaje ¿Existe el TEL solo expresivo? La distinción entre TEL-E y TEL-ER puede obedecer a una estrategia apriorística de evaluación, ya que muchos tests arrojan puntuaciones separadas para lenguaje expresivo y receptivo (Leonard, 2009). Gran dificultad de evaluación de la comprensión

El debate terminológico en torno al TEL

Debate terminológico (Mendoza, 2016) Prefijo Descriptor Nombre Necesidades Dificultades Problemas Deterioro Discapacidad Trastorno Retraso Lenguaje Habla y lenguaje Habla/lenguaje Aprendizaje del lenguaje Habla, lenguaje y comunicación Comunicación Específico Primario Del desarrollo Sin nombre + + Combinando todas las posibilidades sale un total de 168 posibles descriptores, de las que 130 tienen al menos una entrada en Scholar Google. El más citado (16.208 entradas) es el de TEL. Hay que considerar que no son estrictamente sinónimos

La terminología (1/2) Término Uso actual Exclusión Aplicable a adultos Buen término de búsqueda Retraso del lenguaje No Trastorno primario del lenguaje Sí Trastorno del lenguaje (disorder) DSM-5 Trastorno específico del lenguaje NIDCD * Trastorno del lenguaje (impairment) Disfasia del desarrollo Común en Europa Trastorno del desarrollo del lenguaje CIE-11 ? Trastorno de aprendizaje del lenguaje (*) National Institute for Deafness and other Communication Disorders

La terminología (2/2) Término Comentarios Retraso del lenguaje Implica una distinción del trastorno. Indica que los problemas se pueden resolver. Trastorno primario del lenguaje El término primario está abierto a múltiples interpretaciones. Trastorno del lenguaje (disorder) Corresponde a síntomas vistos en muchas condiciones. Trastorno específico del lenguaje Requiere una re-definición para ser válido. Trastorno del lenguaje (impairment) Disfasia del desarrollo Connotaciones médicas. Trastorno del desarrollo del lenguaje Es paralelo a dislexia del desarrollo, etc. Trastorno de aprendizaje del lenguaje Confusión potencial con trastornos de aprendizaje Solo alude al aprendizaje escolar

Debate terminológico La carencia de acuerdo sobre la terminología puede reflejar una escasa comprensión de la condición o una duda sobre su fiabilidad. Puede tener efectos negativos en la investigación, ya que el investigador tiene que focalizar la mayor parte de su esfuerzo en justificar el trastorno que está estudiando (en este caso el TEL) más que en extraer conclusiones e implicaciones. El problema con los distintos términos es que conceptualmente son diferentes. Como reconoce Rutter (2014), deberíamos empezar por tener claro el concepto para pasar después al nombre que le damos para describirlo.

¿Por qué TEL? Por ser un término que ha inspirado muchos avances sustanciales en el estudio de los trastornos del lenguaje Porque ha sido ampliamente adoptado en la práctica clínica Porque ninguno de los términos alternativos parece definir el concepto con mayor precisión ¿Cambiamos específico por idiopático? ¿Relajamos los criterios diagnósticos?

¿Por qué no TEL? No refleja la heterogeneidad de los problemas del lenguaje No describe a la mayoría de los niños con problemas de lenguaje Puede limitar el acceso a los servicios a los niños que no cumplan los estrechos criterios diagnósticos Tiene un apoyo muy variable entre la comunicad científica y clínica Genera confusión entre clínicos, familias y poderes públicos Más que cambiar el término de TEL se debe actualizar la definición para poder incluir a niños cuya dificultad más evidente, aunque no exclusivamente, se presente en el dominio lingüístico

Una propuesta consensuada sobre el diagnóstico del TEL Comité TEL (AELFA-IF)

Documento de consenso elaborado por el comité de expertos en el TEL sobre diagnóstico del TEL (Revista AELFA (2015) 35, 147-149 Presidenta: Elvira Mendoza Miembros de AELFA-IF: Gerardo Aguado Miquel Serra Carmen Julia Coloma Miembros no pertenecientes a EALFA-IF: Armando Montes Ana Belén Martínez Raúl Navarro.

Término más adecuado para definir a la población Documento de consenso elaborado por el comité de expertos en el TEL sobre diagnóstico del TEL (Revista AELFA (2015) 35, 147-149 Término más adecuado para definir a la población Criterios de exclusión CI no verbal mínimo Instrumentos para el diagnóstico del TEL Puntos de corte para el diagnóstico de base psicométrica Otras medidas complementarias Tipos de TEL Edad mínima para el diagnóstico del TEL Una definición del TEL

Criterios diagnósticos mínimos Criterios diagnósticos mínimos. Comité Sobre el término más adecuado para definir a la población De momento, se debe mantener el término TEL: Mayor aceptación general Mayor número de entradas en las búsquedas bibliográficas Mejor definición de la población

Criterios diagnósticos mínimos. Comité Sobre los criterios de exclusión Excluir: Discapacidad intelectual TEA Lesión o daño neurológico Sordera

Criterios diagnósticos mínimos. Comité Sobre el CI no verbal mínimo Marcarlo en 75

Edición española del CELF-4 Criterios diagnósticos mínimos Instrumentos para el diagnóstico del TEL Edición española del CELF-4 (Semel, WiiInstrumentos para el diagnóstico del TELg y Secord, 2006), o Tests de lenguaje diseñados o adaptados a población española Siempre que entre todos evalúen , tanto producción como comprensión las dimensiones : Fonológica, MorfosintácticSemántica y que tengan buenas propiedades psicométricas

Instrumentos para el diagnóstico del TEL No diagnosticar TEL Desempeño morfosintáctico dentro de los límites normales Cuando solo se obtengan bajas puntuaciones en las pruebas fonológicas o en las semánticas Solo fonológicas: Trastorno fonológico Solo semánticas: Trastorno de comprensión

Criterios diagnósticos mínimos Puntos de corte Al menos una de las escalas centrales del CELF-4 debe estar: Como mínimo, 1,5 DT por debajo de la media Se recomienda prestar especial atención a los siguientes subtests: Estructura de palabras Conceptos y seguimiento de direcciones Recuerdo de oraciones Si se opta por tests específicos de las distintas dimensiones Conviene seguir las directrices sobre los puntos de corte que figuren en los manuales Y, en caso de que no aparezcan, optar inicialmente por -1,5 DT

Criterios diagnósticos mínimos Medidas complementarias Memoria a corto plazo Memoria de trabajo fonológica Medidas conductuales y funcionales Aunque, estas medidas no son específicas del TEL:

Criterios diagnósticos mínimos Medidas complementarias Memoria a corto plazo: repetición de dígitos orden directo y repetición de pseudopalabras de distinta longitud y composición Memoria de trabajo fonológica: Repetición dígitos orden inverso cambiar inicios y finales pseudopalabras.. Medidas conductuales y funcionales (inventarios o cuestionarios a padres/profesores SDQ, Goodman, 1997) Aunque, estas medidas : no son específicas del TEL: las dificultades se pueden presentar en otros trastornos es probable que muchos niños con TEL manifiesten problemas en ellas

Criterios diagnósticos mínimos Tipos de TEL Déficit fonológico-sintáctico Déficit léxico-sintáctico En ambos tipos la comprensión puede estar comprometida en mayor o menor grado CEP Granada. Mayo 2017. M.D. Fresneda

Criterios diagnósticos mínimos Edad mínima para el diagnóstico del TEL Por regla general 4 años Se podría hablar de posible TEL 5 años Para confirmar el diagnóstico

Criterios diagnósticos mínimos Edad mínima para el diagnóstico del TEL Es muy clarificadora para el diagnóstico: La evolución de las dificultades de lenguaje después de facilitar una buena comunicación (natural o terapéutica)

Criterios diagnósticos mínimos Edad mínima para el diagnóstico del TEL Principal instrumento diagnóstico: CDI (López Ornat et al., 2005) Aunque en situaciones normales es aplicable hasta los 30 meses, en niños pequeños con TEL se puede utilizar a edades más tardías El umbral clínico se marca en el centil 10

Una definición del TEL “Alteración significativa en la adquisición y desarrollo del lenguaje, que no está justificada por ninguna causa física, neurológica, intelectual ni sensorial, en unas condiciones sociales idóneas”.

Gracias por la atención CEP Granada. Mayo 2017. M.D. Fresneda