Las Glomerulopatías. Enfoque Clínico-patológico

Patogenia Mecanismos inmunológicos humorales o celulares es la fisiopatología predominante, siendo en otros casos la patogenia desconocida.

Mecanismo Humoral (plasma) Anticuerpos anti membrana basal glomerular. Unión antígeno-anticuerpo (inmunocomplejos). Complemento y fracciones C3 C4 C1q.

Mecanismo Celular (tisular) Inmunidad mediada por células. Se depositan en el glomérulo y se activan mediadores del daño renal. Mediadores: Complemento, Neutrófilos, Monocito-Macrófago, Plaquetas y Factores de coagulación, Prostaglandinas, Citokinas.

La respuesta del glomérulo es la expansión de la membrana basal y disfunción de las células mesangiales, endoteliales y epiteliales que llevan progresivamente a la esclerosis glomerular

CLASIFICACIÓN a-Enfermedad que la origina b-Histologíac-Evolución d-manifestaciones clínicas primarias: ausencia de enfermedad sistémica secundarias: a enfermedad sistémica Microscopía óptica (M/O) No proliferativas Inmunofluorescencia (I/F) Depósitos Granulares Microscopía Electrónica (M/E) Depósitos endomembranosos Depósitos endomembranosos Agudas Crónicas Síndrome Nefrótico Síndrome Nefrítico Glomerulopatía Latente Glomerulopatía Terminal Histología Microscopía óptica

Glomerulopatías primarias (ausencia de enfermedad sistémica)

a)No proliferativas (4). Clínica de síndrome nefrótico 1. Cambios mínimos 2. Esclerosis focal y segmentaria 3. Membranosa 4. Mesangial leve

b) Proliferativas (4). Clínica de síndrome nefrítico 1. Endotelio capilar. Agudas 2. Mesangio proliferativa. Crónicas 3. Membrano proliferativa. Crónicas 4. Proliferación epitelial (semi l unas). Subagudas

Glomerulopatías Secundarias

a) Síndrome nefrótico (4) 1. Amiloidosis 2. Diabetes mellitus 3. Lupus eritematoso sistémico 4. Mieloma múltiple

b) Síndrome nefrítico (8) Complemento bajo (4) 1. Glomerulonefritis post-estreptocóccica 2. Glomerulonefritis lúpica 3. Glomerulonefritis membrano-proliferativa 4. Glomerulonefritis crioglobulinémica Otras (4)

1. Vasculitis: Schönlein Henoch. Panarteritis nodosa. Wegener 2. Goodpasture 3. Púrpura trombocitopénica trombótica- Síndrome urémico hemolítico 4. Mesangio-proliferativa

Inmunofluorescencia y Microscopía electrónica Por anticuerpos anti membrana basal glomerular I/F: depósitos lineales. IgG, complemento. Ej.: Goodpasture M/E: depósitos densos endomembranosos Por depósitos de inmunocomplejos circulantes I/F: depósitos granulares. IgG, complemento. Ej: post-estreptocóccica, GN lúpica M/E: depósitos densos extramembranosos. Por depósitos de IgA Mesangioproliferativa (enfermedad de Berger)

A) SÍNDROME NEFRÓTICO

Proteinuria masiva, más de 3,5 gr. Día Grandes edemas Dislipemia, hipercolesterolemia Lipiduria, cilindros lipídicos y cuerpos ovales grasos. Disproteinemia: hipoalbuminemia, hiperalfa2 globulina y gammaglobulina baja (elevada en el lupus, amiloidosis, mieloma y macroglobulinemia)

Fisiopatología y otras alteraciones: Aumento de la permeabilidad glomerular-proteinuria-hipoprotidemia- albúmina baja y genera edemas. La disminución de la perfusión renal origina aumento de aldosterona y retiene sodio y agua. También existe una respuesta inadecuada del péptido natriurético. Por la proteinuria también pierde hierro, cobre, cinc, vitamina D y hormona tiroidea. La hiperlipemia se debe a un aumento de síntesis hepática paralelo al aumento de síntesis de albúmina; otras postulaciones son aumento de síntesis de lípidos o disminución del catabolismo de los quilomicrones. Complicaciones infecciosas por pérdidas de inmunoglobulinas. Complicaciones tromboembólicas por aumento de fibrinógeno y disminución de antitrombina III Etiologías del síndrome nefrótico:

a) Primarias (4): no proliferativas 1. Cambios mínimos. 80% en niños 2. Esclerosis focal y segmentaria. Son el 10% de las glomerulopatías 3. Membranosa: frecuente en adultos a) Idiopática b) secundaria: infecciones: Sífilis, Paludismo, virus B, virus C colagenopatías: Lupus sistémico neoplasias: pulmón, colon, estómago, riñón, linfomas drogas: penicilina, anti-inflamatorios no esteroideos tóxicos: mercurio, oro. miscelánea: Sarcoidosis, Crohn, Guillain-Barré. 4.Mesangial leve.

b) Secundarias (4) 1. Amiloidosis:depósito de fibrillas amiloideas 2. Diabetes: depósitos de glicoproteínas 3. Lupus : depósito de inmunocomplejos 4. Mieloma: depósito de cadenas livianas.

B) SÍNDROME NEFRÍTICO

Oliguria Hematuria (100%).cilindros hemáticos y glóbulos rojos dismórficos Hipertensión arterial : renina angiotensina, retención de sodio y agua, encefalopatía hipertensiva, insuficiencia cardíaca. Edema de cara y manos Proteinuria leve Caída del filtrado glomerular

Etiologías: (8): complemento bajo (4) y otras (4) complemento bajo (4): 1. Glomerulonefritis post-estreptocóccica (antiestreptolisinas), endocarditis subaguda 2. Glomerulonefritis lúpica (anti DNA) 3. Glomerulonefritis membranoproliferativa (hipocomplementémica) 4. Glomerulonefritis crioglobulinémica (IgM, IgG en frío)

Otras (4) 1. Vasculitis: Schönlein-Henoch (IgA). Poliarteritis nodosa (Au+).Wegener (Anca+) 2. Goodpasture (anti MBG) 3. Púrpura trombocitopénica trombótica- Síndrome urémico hemolítico. 4. Mesangio proliferativa (IgA)

C) GLOMERULOPATÍA LATENTE Microhematuria o microproteinuria

D)GLOMERULOPATÍA TERMINAL Insuficiencia renal crónica.

El espectro de las enfermedades glomerulares es muy amplio y muy variada su clínica por lo cual el diagnóstico preciso requiere frecuentemente la biopsia renal con estudio de microscopía óptica, inmunofluorescencia y microscopía electrónica.

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