CARDIOLOGIA BLOQUEOS DE RAMA

La conducción normalmente va del nodo SA al nodo AV. Prosigue por la vía de conducción de la rama Izquierda y Derecha del Haz de His

BLOQUEO Disminución en la velocidad de conducción. No poder pasar por estas ramas Bloqueo completo o incompleto: Rama izquierda Rama derecha

Si se bloquean en forma completa ambas ramas. No pasaría la conducción de la aurícula al ventrículo. Bloqueo AV completo

BLOQUEO DE RAMA Al no poder pasar o retardarse la conducción. Retraso mínimo Retraso total Bloqueo incompleto Bloqueo completo

Uno de los ventrículos se activa antes que el otro. Observándose dos “QRS unidos”. La despolarización ventricular es normal. El aspecto de “QRS ensanchado” es por que los ventrículos no se activan al mismo tiempo. El eje eléctrico se desvía hacia la rama bloqueada

El “QRS ensanchado” representa una despolarización no simultánea de ambos ventrículos Pueden verse dos ondas R que se llaman R y R´ El QRS abarca 3 cuadros pequeños (0.12 seg) o más.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA El ventrículo derecho se activa al último. Se observa la imagen R-R´en V1 y V2

BLOQUEO DE RAMA DERECHA AVANZADO QRS>0.12 seg V1:rsR´con cúspide de la R´empastada y onda T negativa V6:qRs con empastamientos de la S y onda T positiva aVR: QR con empastamientos de la R y onda T negativa Onda T con polaridad opuesta a empastamientos del QRS Eje eléctrico desviado a la derecha.(+120°).

BLOQUEO DE RAMA DERECHA PARCIAL QRS inferior a 0.12 seg, pero la morfología de V1 continua siendo rsR´. Pero con menos muescas y empastamientos. En V6 qRs casi normal pero empastada la s

El bloqueo de rama derecha es frecuente en: Cardiopatías congénitas: Enfermedad de Ebstein Post-cirugia de la Tetralogia de Fallot Comunicación interauricular Comunicación interventricular Miocardiopatías dilatadas (Enf. de Chagas) Hipertensión pulmonar Estenosis pulmonar Estenosis mitral

El electrocardiograma mostraba un ritmo sinusal, con eje desviado a la derecha y bloqueo completo de rama derecha (enfermedad de Chagas)

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA El ventrículo izquierdo se activa al ultimo. Una imagen R-R´en precordiales izquierdas(V5 y V6) significa bloqueo de rama izquierda. La despolarización se inicia del lado derecho del septum y su dirección es de derecha a izquierda.

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA AVANZADO QRS >0.12 seg V1 y V2 QS o rS y onda T positiva DI y V6: R sola y ensanchada con pequeña muesca en el inicio de la R después de 0.08 seg y onda T negativa aVR: QS con onda T positiva Onda T con polaridad opuesta a los empastamientos del QRS Eje eléctrico desviado hacia la izquierda. (+30° y -30°)

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA PARCIAL: QRS inferior a 0.12 seg con QS en V1 R sola en DI y V6

El bloqueo de rama izquierda: En el 90% de los casos con este trastorno hay hipertrofia ventricular izquierda. Es frecuente en: Cardiopatía isquémica Miocardiopatía dilatada Estenosis aórtica Hipertensión arterial sistémica

Bloqueos de rama “enmascarados” Bloqueos que disimulan su aspecto habitual. Se presentan en algunas derivaciones con la morfología de un bloqueo contrario a la rama afectada. El “disfraz” puede aparecer en derivaciones de los miembros o precordiales.

Se presentan los cambios propios de un bloqueo de rama izquierda.  Desviación del eje entre -30° y -60° en DI, DII Y DIII En realidad se trata de un bloqueo completo de rama derecha bien delineado en derivaciones precordiales.  Complejos rSR´en v1 y V2

BLOQUEOS FASCICULARES La rama izquierda se subdivide en: Fascículo anterior Fascículo posterior Pared del ventrículo izquierdo en la región lateral alta Partes posteriores e inferiores del ventrículo izquierdo Septum interventricular

Bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del Haz de his La activación se encuentra detenida en la porción lateral alta. Dan lugar a un vector anormal que se orienta hacia arriba, a la izquierda y atrás.

Criterios diagnósticos Signo más específico: diferencia en el tiempo en la deflexión intrinsecoide entre aVL y V6. QRS ensanchado Empastamientos en el vértice de R y en la rama descendente de aVL “s” empastada en V6, DIII y aVF Eje desviado hacia la izquierda (-45° y 90°) R empastada en aVR en ausencia de bloqueo de rama derecha

Bloqueo del fascículo posterior de la rama izquierda del Haz de his Se retarda la activación de las porciones posteriores (septum interventricular y pared posterior del ventrículo izquierdo).

Criterios diagnósticos Aumento del tiempo de inscripción de la deflexión intrinsecoide a 0.05 seg o mas en DII, DIII y aVF con respecto a la normal en aVL Presencia de ondas “q” en DII, DIII y aVF Ondas R altas y con empastamientos terminales en DII, DIII, aVF Ausencia de la “r” en aVR Empastamientos de la “s” en aVL

Bloqueo bifascicular: BSARIHH + BRDHH La morfología del complejo ventricular en V1 manifiesta el bloqueo de rama derecha (rsR´), pues el proceso de activación inicial no sufre ninguna modificación. El bloqueo de la fascículo anterior ocurre como evento final de la activación ventricular

Criterios diagnósticos Ondas R en V1 y V2; ondas S de V5 y V6 se vuelven mas prominentes y ensanchadas En V1 se encuentra rotación del eje a la izquierda (-45° y -90°). Aumento del tiempo de la deflexión en aVL y R empastada en su rama descendente

Ritmo sinusal con imagen de bloqueo de rama derecha, con hemibloqueo anterior de rama izquierda. Se define como bloqueo bifascicular la presencia de bloqueo de dos de las tres ramas de conducción ventricular

Bloqueo bifascicular: BSPRIHH + BRDHH Activación ventricular se lleva a cabo en el bloqueo de rama derecha, en derivaciones precordiales se manifiesta rSR’. El retraso en las porciones posteroinferiores del Ventrículo izquierdo, empasta la R de DII, DIII y aVF

Criterios diagnósticos Disminución de la amplitud y empastamiento de la S en V6 y de la R en aVR La orientación hacia arriba y a la derecha del primer vector causa ondas “q” en DII, DIII y aVF

Bloqueo Trifascicular Es un bloqueo de rama derecha asociado con bloqueo distal bifascicular izquierdo. Vector 1: se dirige hacia arriba y a la derecha Vector 2i: se dirige hacia la izquierda, adelante y abajo y despolariza el VI Vector 3: IIId:“salto de onda”; se dirige a la derecha y adelante IIIi: se dirige hacia la izquierda y abajo. Vector 4: despolarización lenta de la pared lateral alta del ventrículo izquierdo.

Criterios diagnósticos Vector 1 se manifiesta en la porción inicial de la onda “r” en V1 y una onda “q” en V6; “r” inicial en aVR y “q” en DII, DIII y aVF. Vector 2i produce la R de V4, V5 y V6. Vector 3d empasta la R de V1 y V2 Vector 3i que empasta las porciones terminales de la R en DII, DIII y aVF,V5 y V6 Vector 4 empasta la región terminal de la R en DI y aVL Como el bloqueo afecta a los dos ventrículos el eje de aQRS no sufre cambios porque las fuerzas eléctricas se contrarrestan