Síndrome Nefrótico: Evaluación y Tratamiento Nancy M. Rodig, MD División de Nefrología Boston Children’s Hospital

Síndrome Nefrótico (SN) Enfermedad renal que aumenta la permeabilidad de la barrera de la filtración glomerular Definición: – Proteinuria en el rango nefrótico Recolección de orina 24 horas: ≥ 50mg/kg/día Proteína de la orina/relación de la creatinina: > 2000 mg/g o 2 mg/mg – Hipoalbuminemia Albúmina seríca ≤ 2,5 g/dL – Edema – Hiperlipidemia 2

Síndrome Nefrótico (SN) Clasificación/etiologías Evaluación Terapia – Medidas de apoyo – Corticoesteroides 3

SN: clasificación SN primario (idiopático): – SN en ausencia de enfermedad sistémica o evidencia de inflamación glomerular SN secundario: – Señales de inflamación glomerular Sedimento nefrítico en la orina: hematuria, piuria, cilindros celulares – Señales de enfermedad sistémica Erupción cutánea, artritis, fiebre, pérdida de peso 4

SN: etiologías SN primario Enfermedad de cambios mínimos (ECM) Glomeruloesclerosis segmentaria focal (GSSF) Nefropatía membranosa SN secundario glomerulonefritis pos-infecciosa Lupus eritematoso sistémico Púrpura de Henoch-Schönlein 5

SN primario: patología International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) Kidney Int (1981) 13:159 – 521 niños (12 semanas-16 años) – Biopsia a todos los niños al presentarse ~78% con ECM; ~8% con GSSF – Todos tratados con 8 semanas de prednisona 6

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SN: evaluación Antecedentes y examen físico minuciosos: – evaluar en búsqueda de señales y síntomas de enfermedad sistémica Análisis y proteína de la orina/relación de la creatinina Estudios séricos: – electrolitos, BUN, creatinina, albúmina, colesterol, nivel de complemento C3 Nivel de anticuerpos antinucleares – para niños mayores o si hay sospecha clínica Serologías de Hepatits B, hepatitis C y VIH en poblaciones de alto riesgo Para niños > 12 años, considerar biopsia renal 9

SN: terapia de apoyo Tratamiento del edema – Dieta baja en sodio ( mg) – Modesta restricción de líquidos ( ml) – Infusiones de 25% albúmina/furosemida – Cuidado al usar diuréticos crónicamente Hipertensión Aconsejar con respecto a posible complicaciones – Peritonitis, bacteremia, celulitis – Tromboembolia 10

SN: terapia con corticoesteroides ISKDC: ~90% de niños con SN idiopático responden a esteroides – ~93% con ECM responden – ~25-50% de niños con GNMP y GSSF responden Respuesta a esteroides predice buen pronóstico: – ~75% con respuesta inicial y que permanecen en remisión durante los 6 primeros meses seguirán en remisión o recaerán raramente Resistencia a esteroides y proteinuria persistente a los 6 meses: – Aumenta riesgo de progresión a nefropatía terminal (~35% más de ~ 8 años) Clasificar SN basado en respuesta: sensible a esteroides comparado con resistente a esteroides 11

SN: terapia empírica con esteroides (sin biopsia antes de la terapia) Comienzo de síntomas > 1 año y < 12 años Antecedentes de familia no concuerdan con SN familiar – Nefrina, podocina, WT-1, ACTN4, TRPC6, APOL1 Tensión arterial normal No hay hematuria macroscópica Función renal preservada Niveles normales de complemento No hay señales ni síntomas sistémicos 12

SN: terapia de episodio inicial ISKDC: ~90% tuvo remisión total con 2 meses de terapia inicial con esteroides, aunque ~80% tuvo una o más recaídas El riesgo de recaída a los meses se redujo un 30% con 3 meses o más de terapia inicial Extender la terapia hasta 6 meses puede resultar en beneficios adicionales 13

SN: recaídas SN sensible a esteroides: – Sin más recaídas (~20%) – Recaídas infrecuentes (~30%) – Recaídas frecuentes (~25%) ≥ 2 recaídas en 6 meses después de terapia o ≥ 4 recaídas en un período de 12 meses – Dependiente de esteroides (~25%) Recaída durante reducción gradual o en 2 semanas de haber suspendido esteroides 14

SN: terapia de episodio inicial Children’s Nephrotic Syndrome Study Group Concensus Conference [Pediatrics 2009; 124 (2): ] – Prednisona 2 mg/kg diaria (max 60 mg) durante 6 semanas – Reducir gradualmente la dosis a 1,5 mg/kg (max 40 mg) un día sí y un día no durante 6 semanas – No reducir más Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) [Kidney Int 2012; 2: ] – Prednisona durante por lo menos 12 semanas – 60 mg/m2 diaria o 2mg/kg (max 60 mg) durante 4-6 semanas – 40 mg/m2 o 1,5 mg/kg (max 40 mg) un día sí y un día no durante 2-5 meses con reducción gradual de dosis 15

SN: terapia de primera recaída Children’s SN Consensus Conference – Prednisona 2 mg/kg (max 60 mg) diaria hasta que la orina esté negativa o tiras reactivas indiquen solo rastros durante 3 días consecutivos – Reducir gradualmente a 1,5 mg/kg (max 40 mg) un día sí y un día no durante 4 semanas KDIGO – Prednisona 2 mg/kg o 60 mg/m 2 (max 60 mg) diaria hasta remisión durante por lo menos 3 días – Reducir gradualmente a 1,5 mg/kg o 40 mg/m2 (max 40 mg) un día sí y un día no durante por lo menos 4 semanas 16

SN: recaída Factores de riesgo para recaídas frecuentes o dependencia de esteroides: – Edad más temprana al presentarse – Tiempo prolongado para lograr remisión inicial – Tiempo breve antes de la primera recaída Agentes economizadores de esteroides: – Ciclofosfamida oral (curso de 12 semanas) – Mofetilo de micofenolato – Ciclosporina o tacrolimo 17

SN: Inmunizaciones Vacuna de pneumococo Vacuna anual para influenza – paciente y la familia Evitar inmunizaciones con virus activos hasta que la dosis de prednisona es de: – <1mg/kg/d (max 20mg) o <2mg/kg/d (max 40mg) un día sí y un día no Contraindicaciones: vacunas con virus activos en ninos que reciben agentes inmunosupresores para disminuir uso de esteroides 18

Conclusiones La evaluación se debe concentrar en si el SN es primario o secondario La clasificación de SN primario a menudo se basa en la respuesta a los esteroides – sensible, dependiente, resistente La terapia del episodio inicial debe ser por lo menos de 12 semanas de duración para reducir el riesgo de futuras recaídas 19

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