DOLOR TORACICO: SINDROME CORONARIO AGUDO CONSOLACION AGUÑA LEAL ADJUNTO URGENCIAS HOSPITAL GENERAL DE CASTELLON

DEFINICION SCA SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA): Conjunto de situaciones clínicas diferentes, con una base anatómica común y mismo mecanismo fisiopatológico: La rotura de la placa de ateroma con distintos grados de trombosis sobreañadida y embolización distal. CAUSA FUNDAMENTAL: ARTERIOSCLEROSIS.

EPIDEMIOLOGIA 1/3 de casos, no llegan vivos al hospital La incidencia en países mediterráneos es entre un 25 a un 50% inferior que en el resto de países industrializados. En España, es la primera causa de muerte global. En mujeres, es superado por enf. Cerebro-vasculares. En las 2/3 partes se presenta de forma precoz e inesperada, antes de poder ingresar en un hospital = FIBRILACIÓN VENTRICULAR Cuanto más joven es el afectado mayor es la tasa de muerte extrahospitalaria

POSIBILIDADES DE ACCESO HOSPITALARIO PACIENTE CON DOLOR TORACICO ACTIVAR CODIGO CORONARIO Comentar la mayor facilidad y menor tiempo de los propios medios. Comentar en qué consiste el código coronario. Diagnostico prehospitalario, Activación del sistema de alertas Atención médica URGENCIAS: TRIAJE (SISTEMA MANCHESTER)

TRIAJE: SISTEMA MANCHESTER CONSULTA DE CLASIFICACIÓN/TRIAJE MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR TORACICO ASIGNACION DE PRIORIDAD PRIORIDAD ROJA VIA AEREA COMPROMETIDA RESPIRACION INADECUADA SHOCK NARANJA DOLOR INTENSO DISNEA AGUDA DOLOR CARDIACO PULSO ANORMAL AMARILLA DOLOR MODERADO DOLOR PLEURITICO VOMITO PERSISTENTE VERDE PROBLEMA RECIENTE AZUL PROBLEMA NO RECIENTE ORIGEN TRAUMATICO ORIGEN NO TRAUMATICO DISCRIMINADORES: DOLOR CARDIACO DISNEA AGUDA PULSO ANORMAL DOLOR PLEURITICO VOMITO PERSISTENTE CIRCUITO TRAUMATOLOGICO

CARACTERISTICAS CLINICAS: ANAMNESIS FACTORES ATENUANTES Y AGRAVANTES CARACTERISTICAS: HORA DE INICIO TIPO LOCALIZACION IRRADIACION DURACION CORTEJO VEGETATIVO DOLOR TORACICO AGUDO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR DOLOR TIPICO DOLOR ATIPICO

LOCALIZACION E IRRADIACION OTRAS PRESENTACIONES

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR NO MODIFICABLES: ENFERMEDAD VASCULAR: Cardiopatía isquémica, ictus, vasculopatia periférica SEXO MASCULINO EDAD > 45 años en el , postmenopausia en la  Hª FAMILIAR de enfermedad coronaria precoz: < 55 años , < 65 años en  MODIFICABLES: TABAQUISMO HTA DISLIPEMIAS DIABETES MELLITUS OBESIDAD SEDENTARISMO

¡¡¡ RECORDEMOS !!! 5 MINUTOS 10 MINUTOS PACIENTE CON DOLOR TORACICO COMPATIBLE 5 MINUTOS ECG DE 12 DERIVACIONES 10 MINUTOS VALORACION POR UN MEDICO

ELECTROCARDIOGRAMA ECG SCACEST SCASEST REPERFUSION Elevación persistente de ST en dos o más derivaciones contiguas o nuevo BCRIHH Depresión de ST > 1 mm en dos o más derivaciones contiguas Inversión T, alteración ST inespecífica ECG normal Repetir ECG comparar con otros SCACEST Hay cambios No hay cambios REPERFUSION SCASEST Descartamos Isquemia aguda

PATOGENIA DEL SINDROME CORONARIO AGUDO Exposición del núcleo lipídico, con elevada concentración de factor tisular Rotura o erosión de la placa arteriosclerótica Oclusión total sin flujo anterógrado o colateral durante 15-30 min TROMBOSIS Trombolisis espontanea Trombo rico en fibrina y totalmente oclusivo Trombo rico en plaquetas y parcial o intermitentemente oclusivo Intermitencia de oclusion/suboclusión NECROSIS MIOCARDICA DE SUBENDOCARDIO A SUBEPICARDIO DE FORMA DEPENDIENTE DEL TIEMPO SCACEST SCASEST ISQUEMIA TRANSITORIA

ANGINA ESTABLE/INESTABLE PATOGENIA SCA ANGINA ESTABLE/INESTABLE IMA SIN ONDA Q IMA CON ONDA Q Luz Trombo Acumulación de lípidos Tejido conjuntivo de la íntima (cobertura o cubierta de la placa) Plaquetas

PERFIL ISQUEMICO/CORONARIO Desequilibrio entre el aporte de O2 y su demanda por parte del tejido miocárdico. Según su intensidad y duración, puede manifestarse como: ANGINA DE PECHO ESTABLE: Isquemia por aumento de la demanda miocárdica de O2 (en coronarias ya lesionadas de forma crónica) SDR. CORONARIO AGUDO (SCA): Isquemia por interrupción brusca del flujo sanguíneo coronario. - SCACEST persistente = IAMCEST - SCASEST: Incluye ANGINA INESTABLE Y EL IAMSEST MUERTE SUBITA

SCACEST: Cambios ECGráficos Alteraciones del “ST” Aparición de la onda “Q” Alteraciones de la onda “T” Estadio eléctrico hiperagudo = 0-4 horas Estadio eléctrico agudo = 4-12 horas Estadio eléctrico subagudo = 12-96 horas Estadio Residual = a partir de las 6 semanas

LOCALIZACIÓN DEL SCA SEGÚN EL ECG INFARTO ANTERIOR SEPTAL: V1-V2 ANTERIOR: V3-V4 ANTEROSEPTAL: V1 A V4 LATERAL: D1, aVL, V5,V6 LATERAL ALTO: D1, aVL ANTERIOR EXTENSO: D1, aVL, y de V1 A V6 INFARTO INFERIOR INFERIOR O DIAFRAGMATICO: D2, D3, Avf POSTERIOR: Imagen en espejo en V1 y V2: Necrosis (onda R), lesión transmural (infradesnivelacion del ST, Isquema transmural (ondas T altas y simétricas) INFARTO DE VENTRICULO DERECHO V3R, V4R, V7 A V9

CARACTERISTICAS CLINICAS INFARTO ANTERIOR GRAN EXTENSION TENDENCIA A REACCION SIMPATICOTONICA MAYOR REPERCUSIÓN HEMODINAMICA PROVOCAN TRANSTORNOS AV INFRAHISIANOS, PERMANENTES, QUE NO RESPONDEN A ATROPINA. PRECISAN MP PERMANENTE BUENA RESPUESTA A FIBRINOLISIS ANALGESIA INDICADA: MORFINA SI ES EXTENSO O SE ACOMPAÑA DE INSUFICIENCIA CARDIACA: IECAS INFARTO INFERIOR MENOR EXTENSIÓN REACCION VAGOTONICA MENOR REPERCUSION HEMODINAMICA TRANSTORNOS AV SUPRAHISIANOS, TRANSITORIOS, QUE RESPONDEN A ATROPINA. MP TRANSITORIO PEOR RESPUESTA A FIBRINOLISIS ANALGESIA INDICADA: MEPERIDINA O TRAMADOL INFARTO DE VENTRICULO DERECHO COINCIDE FRECUENTEMENTE CON IMA INFERIOR DESENCADENA INSUFICIENCIA DE VENTRICULO DERECHO: HIPOTENSIÓN, SUDORACION PROFUSA, BAJO GASTO CONTRAINDICADOS LOS NITRITOS, DIURÉTICOS E IECAS ANALGESIA CON PRECAUCIÓN: MORFINA

MEDIDAS INMEDIATAS EN SCACEST DOLOR TORACICO AGUDO + ECG COMPATIBLE CON SCACEST O NUEVO BCRIHH MONITORIZACION CARDIACA CONTINUA PARA DETECTAR PRECOZMENTE ARRITMIAS MORTALES. TOMAR CONSTANTES (TA, FC, Tª, SATO2) CANALIZAR VVP. TOMAR MUESTRA DE SANGRE PARA DETERMINAR ENZIMAS CARDIACAS (PEDIR BIOQUIMICA, HEMOGRAMA HEMOSTASIA) AVISAR A UCI O2 CON VMK AL 30% O MAS (SI SATo2<94%) AAS 300 MG/ORAL CLOPIDOGREL 300 MG/ ORAL (600 MG SI ACTP INMEDIATA, 75 MG SI > 75 AÑOS) OMEPRAZOL 1 AMP/ IV PRIMPERAN 1 AMP/ IV NTG SL O EN PERFUSION IV CON BOMBA, SEGÚN TA PRECAUCION EN IMA INFERIOR Y DE VD CLORURO MORFICO IV SEGÚN DOLOR. PRECAUCION EN IMA INFERIOR O DE VD ANTICOAGULANTES (HEPARINA NA O HBPM IV)

ESTRATEGIAS DE REPERFUSION SCACEST LIMITES DE TIEMPO HOSPITAL CON HDCA 24 H/7 DÍAS AMBULANCIA HOSPITAL SIN HDCA Angioplastia primaria posible en tiempo < 2 horas ANGIOPLASTIA PRIMARIA Angioplastia primaria no posible en tiempo < 2 horas Fibrinolisis prehospitalaria o en hospital 2 H 12 H 24 H ANGIOPLASTIA DE RESCATE Sin reperfusion CORONARIOGRAFIA EXITOSA Estrategia preferida PRIMER CONTACTO MEDICO

REPERFUSION: FORMAS E INDICACIONES < 12 H DE EVOLUCION > 12 H DE EVOLUCION ACTP DISPONIBLE EN < 90 MINUTOS SHOCK CARDIOGENICO PERSISTENCIA/RECIDIVA DEL DOLOR ASINTOMATICO ESTABLE NO SI CORONARIOGRAFIA URGENTE CORONARIOGRAFIA DIFERIDA FIBRINOLISIS FIBRINOLISIS FALLIDA:Resolución de ST< 50% en las derivaciones en que alcanzó mayor altura a los 60-90 min de inicio de tratamiento trombolítico CONTRAINDICACION FIBRINOLISIS FALLIDA*

REPERFUSION FARMACOLOGICA: FIBRINOLISIS. RECOMENDACIONES TROMBOLISIS TECNEPLASE (METALYSE) Menos de 60 Kg …..6.000 U en 2 minutos 60-70 Kg …..7.000 U 70-80 Kg …..8.000 U 80-90 Kg …..9.000 U >90 Kg … 10.000 U (OJO: SE INACTIVA CON SUERO GLUCOSADO) + Fondaparinux 2,5 mg i.v. (I-A) / Enoxaparina 30 mg i.v.(IIa-B) (Arixtra / Clexane )

CONTRAINDICACIONES PARA LA FIBRINOLISIS ABSOLUTAS RELATIVAS Ictus hemorrágico o ictus de origen desconocido en cualquier momento. Ictus isquémico en los 6 meses previos, excepto ictus agudo de menos de 3 horas de evolución. Traumatismo del SNC o neoplasia intracraneal (Primaria o metastásica). Traumatismo mayor reciente, cirugía o traumatismo craneal en las 3 semanas previas. Disección aórtica. Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excluyendo la menstruación). Sangrado gastrointestinal en el último mes. Punción no compresible (Ej.: biopsia hepática, punción lumbar, etc) HTA severa refractaria (TA sistólica > 180 mmHg y/o TA diastólica > 110 mmHg) TIA en los 6 meses previos. Anticoagulación oral. Embarazo o en la primera semana postparto. Enfermedad hepática avanzada. Endocarditis infecciosa. Ulcera péptica activa. RCP prolongada.

SCACEST: ESCALA DE GRAVEDAD = KILLIP (mortalidad) KILLIP I: Ausencia de evidencia de insuficiencia cardíaca congestiva. KILLIP II: Existencia de crepitantes, aumento de PVY, 3º ruido. KILLIP III: Existencia de edema agudo de pulmón. KILLIP IV: Shock cardiogénico.

PREDICTORES DE MORTALIDAD TEMPRANA EN SCACEST EDAD AVANZADA CLASE KILLIP ALTA FRECUENCIA CARDIACA ALTA TENSION SISTOLICA BAJA LOCALIZACION ANTERIOR DEL IAM OTROS INDEPENDIENTES: INFARTO PREVIO, TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL TRATAMIENTO, DIABETES, PESO, TABAQUISMO

SCASEST: ACTITUD DIAGNOSTICA Ingreso Dolor torácico Diagnóstico de trabajo Sospecha de síndrome coronario agudo ECG normal o indeterminado ECG Anomalías ST/T Bioquimica Troponinas Negativas 2 veces Troponinas positivas (de inicio o tras seriación) Estratificación del riesgo RIESGO BAJO RIESGO ALTO Diagnostico IAMSEST ANGINA INESTABLE ANGINA ESTABLE

ANGINA INESTABLE INESTABLE = EVOLUCIÓN IMPREVISIBLE, NO NECESARIAMENTE DESFAVORABLE. ECG: ALTERACION DEL ST (ELEVACIÓN O DESCENSO) NO PERSISTENTE (<20 MIN), INVERSION DE T O INCLUSO ECG NORMAL. ENZIMAS CARDIACAS NORMALES, (SIN MOVILIZACIÓN AL SERIARLAS)

FORMAS DE PRESENTACION DE LA ANGINA INESTABLE ANGINA DE INICIO ANGINA PROGRESIVA Angina de esfuerzo grado III ó IV de la escuela canadiense, con menos de 2 meses de evolución. Angina con incremento de la frecuencia de presentación, de la intensidad y/o de la duración de las crisis durante los 2 últimos meses. En pacientes con angina de esfuerzo crónica, se exige que pasen a un grado III ó IV. ANGINA DE REPOSO ANGINA PROLONGADA Angina que aparece de forma espontánea, sin esfuerzo previo. Es de duración más prolongada y recidivante que los episodios que pueden ocurrir en el contexto de una angina estable. Tiene peor respuesta a la acción de la NTG SL. Angina de duración superior a los 20 minutos. A diferencia del infarto, no presenta alteraciones en ECG ni de enzimas típicas. ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL ANGINA POSTINFARTO Angina como consecuencia de vasoespasmo coronario. Angina nocturna, de reposo. No aparece con el esfuerzo. En ECG, supradesnivel del ST con depresión en espejo en las derivaciones opuestas, con normalización cuando cede el dolor. Angina que acontece en los primeros 15 días tras un infarto y tras haber transcurrido las primeras 24 h.

ENZIMAS INDICATIVAS DE NECROSIS MIOCARDICA MIOGLOBINAS: Se elevan de forma precoz, pero son muy inespecíficas. TROPONINAS I Y T: Son las más específicas. Se elevan en las primeras 6 h y se mantienen 7 -14 días. CPK Y CPK-MB: Son menos específicas. Se elevan a las 2-6 h, con pico máximo a las 18-24 h. se normalizan al 3º-6º día. Indicativas de necrosis si se elevan más del doble del valor normal o si MB son > al 6% del total GOT: Marcadores de fase subaguda. Indicativos más de la extensión del daño miocárdico. LDH: Marcador de fase subaguda. Se eleva a las 12-24 h, con pico máximo a las 18-72 h. Se mantienen hasta 7º-10º día.

ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN SCASEST CON ECG Obtener registros en fase sintomática y en asintomática. Comparar con ECG previos (sobre todo si existe HVI o isquemia crónica). Repetir a las 6, 24 h y antes del alta. Repetir siempre que recurra el dolor Depresión ST > 2 mm en 2 ó más derivaciones contiguas, con ondas R dominantes Depresión ST > 1 mm en 2 ó más derivaciones contiguas, con ondas R dominantes > R I E S G O < Inversión profunda y simétrica de ondas T ECG normal

ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN SCASEST ESCALA DE RIESGO TIMI EN SCASEST Edad superior a 65 años.……….. 1 punto Mas de 3 factores de riesgo.......... 1 punto Estenosis coronaria conocida o IM, ACTP previos……………… 1 punto Desviación del ST………………. 1 punto Angina 2 o + en las 24 h previas … 1 punto Tratamiento con AAS previo…….. 1 punto Biomarcadores + …………………. 1 punto Puntuación máxima de 7 Con < 3 puntos = Riesgo bajo (Si no existen alteraciones de ST ni alteraciones de enzimas pueden ser dados de alta a domicilio) SITUACIÓN CLÍNICA ALTO RIESGO Diabetes Arritmias graves (TV/FV) Killip avanzado, Shock Riesgo TIMI > o = 3 puntos CAMBIOS ECG DE ALTO RIESGO Disminución ST en > 2 derivaciones Disminución ST generalizado y ST en aVR Onda T – en V1-V4 FV primaria

ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN SCASEST RIESGO ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO Angina recurrente o isquemia en reposo o con bajo nivel de esfuerzo a pesar de tratamiento Nuevo descenso persistente de ST (sobre todo si es > a 1 mm) Troponinas > a 3-5 veces el umbral superior de la normalidad Signos de Insuficiencia cardíaca Nueva insuficiencia mitral o agravamiento de previa Inestabilidad hemodinámica Taquicardia ventricular sostenida ACTP en los 6 meses previos o cirugia de derivación coronaria previa Score de riesgo alto (TIMI) Angina de reposo > 10 min, resuelta Inversión de onda T > 2 mm Troponinas elevadas menos de 3 a 5 veces el valor superior de la normalidad Ausencia de los criterios previos Dolor en reposo < 10 min Factores de riesgo para enfermedad arteriosclerótica ECG de 12 derivaciones no diagnóstico No movilización de troponinas Edad < 70 años

SCASEST: ESTRATEGIAS DE ACTUACION SERIACION DE ECG Y DE ENZIMAS MIOCARDICAS RIESGO ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO INGRESO EN UCI INHIBIDORES IIb-IIIa CORONARIOGRAFIA PRECOZ (< 72 H) SI ESTA ESTABLE. URGENTE SI ESTA INESTABLE, NO HAY CONTROL DE SINTOMAS O PRESENTA ARRITMIAS MALIGNAS INGRESO EN UCI/ PLANTA DE CARDIOLOGIA CORONARIOGRAFIA ELECTIVA INGRESO EN PLANTA DE CARDIOLOGIA PARA ESTUDIO

ANGINA DE PECHO ESTABLE (ANGINA DE ESFUERZO) CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY: GRADO I: Dolor por actividad física extenuante. Con ejercicio físico habitual no se desencadena el dolor. GRADO II: Ligera limitación de la actividad física habitual. Dolor con subir más de un tramo de escaleras o al andar en llano más de dos manzanas. GRADO III: Limitación importante de la actividad física ordinaria. Dolor al subir un tramo de escaleras o al andar en llano dos manzanas. GRADO IV: Incapacidad para cualquier tipo de actividad física. Dolor a mínimos esfuerzos (comer, ducharse, vestirse)

CLASIFICACION DE LA ANGINA SEGÚN SUS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ANGINA TIPICA Dolor como molestia retroesternal, de calidad y duración tipicas. Dolor provocado con el ejercicio o el estrés emocional Mejora con el reposo o con nitroglicerina ANGINA ATIPICA O IMPROBABLE Dolor con dos de las características anteriores. Dolor a nivel de epigastrio, dolor transtorácico transfixiante, dolor de características pleuríticas o disnea creciente. ANGINA NO PROBABLE Dolor sólo con una o con ninguna de las características típicas

ACTITUD TERAPEUTICA EN LA ANGINA ESTABLE Investigar el tratamiento habitual y su cumplimiento. Incrementar la dosis o el nº de fármacos. Alta a domicilio. Ingreso sólo si es muy repetido, con gran afectación del paciente o si estamos al límite del tratamiento. Según las últimas guías de la sociedad Española de cardiología, no se debe sacar analítica, ni seriar enzimas, ni efectuar otras pruebas si no existe sospecha de complicación.