Paidopsiquiatría. Vall d’Hebrón TDAH: Clínica Dra. Anna Bielsa Paidopsiquiatría. Vall d’Hebrón Servei de Psiquiatría UAB

1º Caso (1) Carlos, Varón de nueve años Malestar en clase La maestra se queja de su conducta, por los problemas que crea Muy intranquilo, muy nervioso Los compañeros no pueden estar atentos por su culpa No se mantiene en su sitio, no se mantiene sentado Se levanta continuamente Va de un sitio a otro de la clase sin finalidad Habla cuando no corresponde con otros niños de la clase Les molesta y les distrae en sus trabajos

1º Caso (2) Cuando la Srta. le reprende y Carlos se sienta, entonces: Mueve los pies Palmotea, mueve las manos Tira las cosas al suelo Parece como si no supiera lo que tiene que hacer a continuación De pronto puede hacer cosas rarísimas y sorprendentes Últimamente se balanceó en la ventana de la clase, con gran riesgo y escándalo

1º Caso (3) Según la madre: Desde siempre la conducta de Carlos ha sido problemática, ya desde bebé A los tres años era un terremoto Desde siempre ha dormido poco y ha sido siempre el primero en levantarse Se metía en todas partes, tocaba todo, hurgaba todo, buscaba todo En alguna ocasión había incluso salido de casa Frecuentemente los padres encontraban la sala de estar-comedor o la cocina desordenada o hecha un desastre

1º Caso (4) Entre los cuatro y siete años En una ocasión abrió la puerta de casa y bajó a la calle Anduvo por una calle con bastante tráfico, hasta que por suerte, le recogió una persona que sabía quien era No se le aceptó en el parvulario debido a su conducta y se mantuvo en guardería durante un año muy problemático En la actualidad está en clase normal con asistencia pedagógica especial En clase con los otros compañeros no es aceptado en el juego porque no espera su turno, es impaciente

1º Caso (5) Carlos Presenta una capacidad cognitiva e intelectual igual que los otros niños Su rendimiento es algo inferior a los demás Su nivel de atención es muy bajo, según el estudio psicométrico No se entretiene en la televisión ni muestra interés por ello No le gustan los juegos que exigen concentración o quietud o paciencia No es una persona popular entre sus compañeros Prefiere jugar fuera de casa, con actividades de movimiento Los juguetes están destrozados. No tiene orden

En resumen: No permanece sentado Sube a lugares extraños Le cuesta esperar su turno cuando juega con los compañeros No es capaz de mantener la atención No escucha lo que se le dice No le gusta lo que requiere paciencia o concentración

Los síntomas están presentes en casa y en el colegio Los síntomas se iniciaron antes de los siete años, ya que aparecieron incluso antes de los tres años

2º Caso (1) Enrique de 11 años de edad Presenta problemas desde el nacimiento según los padres Niño inmaduro con dificultades desde siempre para hacer amigos Lo ven como un chico despistado y vago No acierta a decir lo que se le pregunta, lo adecuado El ultimo año escolar ha sido muy duro y desagradable para él De pequeño necesito mucha atención puesto que no dormía y además lloraba mucho No presento como bebe ningún problema Su desarrollo fue completamente normal

2º Caso (2) En los primeros años del colegio Tenia dificultad para ponerse en la fila junto con sus compañeros Se sentía atraído por ciertos juguetes en particular, siempre quería los mismos juegos Le molestan los cambios: cambiar de sitio a la hora de cenar puede irritarle mucho Los primeros años escolares fueron muy buenos en cuanto a sus calificaciones pero después estas bajaron Su padre cree que no se centra en los deberes, que pierde el tiempo y se ausenta “pensando en las musarañas” o “se va por los cerros de Úbeda”

2º Caso (3) Su conducta ausente se hizo todavía mas evidente Cuando se integro a un equipo de fútbol Se perdía en el campo de juego, era menos maduro que sus compañeros Miraba poco a la gente Era poco hábil en el trato con las demás personas No entendía los chistes o las bromas con cierta malicia No se adaptaba al equipo Inicia el curso con buenas notas pero a medida que el trabajo aumenta sus notas empeoran Durante las comidas tiene dificultades para seguir la conversación

2º Caso (4) En verano casi no tiene problemas es muy deportista y se dedica la mayor parte del tiempo a actividades al aire libre Pero en las excursiones solo ha conseguido hacer un amigo y en las acampadas difícilmente se adapta a las actividades de grupo El instructor decía que era inflexible, que decía tonterías y que no conseguía seguir las instrucciones que se le daban Es capaz de estar sentado 10’-15’ pero necesita beber a menudo o ir al lavabo Le cuesta mucho concentrarse Si se le esta encima es cumplidor y puede incluso llegar a ser brillante

2º Caso (5) La madre, audióloga de profesión, lo llevó a reconocimiento El niño reconoce tener problemas para hacer amigos Le gustan las matemáticas y el idioma aunque no es brillante Riñe a menudo con sus padres y le hacen llorar, sobre todo su padre Duerme y come bien No tiene amigos y pasa los fines de semana solo No sabe por qué la gente no lo acepta Reconoce que le cuesta mantener la atención en lo que hace y que se despista durante las explicaciones del profesor

2º Caso (6) El Conners indica: Que su nivel de atención es muy bajo Se distrae con mucha facilidad “Sueña”, está absorto, la mayor parte del tiempo No logra terminar nada de lo que empieza Alteración en la velocidad de integración y en la de procesamiento Bajo rendimiento en seguir órdenes verbales

En Resumen: Tiene problemas para concentrarse y prestar atención desde que inicio la escuela No mantiene la atención suficiente tiempo No acaba lo que ha empezado Se distrae con facilidad Socialmente es una persona inmadura e incapaz de hacer amigos Sus problemas sociales no son lo suficientemente intensos como para ser un trastorno generalizado del desarrollo No presenta una fobia social

Evolución: Dos meses más tarde al iniciar el curso escolar: Con metilfenidato (Rubifen*) (atención a “Concerta” de reciente aparición). Mejoró de forma espectacular su rendimiento escolar El Conners mejoró la puntuación correspondiente en la escala Mejoró la relación con los padres Hizo dos amigos nuevos No hay efectos indeseables de la medicación Su altura, peso, tensión arterial y pulso son correctos

3º caso (1) Laura, una mujer de 35 años Consulto por que: Madre de tres hijos y dependienta de una tienda de ultramarinos Consulto por que: su “cabeza no paraba” le resultaba difícil mantener la atención en una tarea y se distraía con facilidad Se consideraba: Desorganizada, inquieta, irritable y malhumorada A veces pasaba algunos días con síntomas depresivos Tenia dificultades con su pareja, con la que no conseguía resolver ningún problema y con sus dos hijos a los que consideraba hiperactivos

3º caso (2) Ya en su infancia según datos aportados por su madre gracias a la escala de Conners Presentaba un percentil de 95 en “hiperactividad” Laura solo recordaba vagamente la existencia de problemas relacionales Y problemas disciplinarios en la escuela No se trato en su infancia pero a los 20 y 23 años respectivamente acudió a un psicólogo por problemas de adaptación Hace dos años le prescribieron un fármaco antidepresivo sin eficacidad alguna

En resumen (1): La labilidad del humor, las alteraciones en las relaciones personales, la irritabilidad Sugieren un trast. límite de la personalidad, pero le faltan otros síntomas (probl. de identidad, relaciones intensas e inestables, conductas suicidas, sentimientos crónicos de vacío) Presenta un problema “princeps” de incapacidad en centrar la atención Hay el antecedente en la infancia de su hiperactividad

En la actualidad, presenta: En resumen (2): En la actualidad, presenta: Dificultades para mantener la atención Dificultad en las tareas de tipo organizativo Distractibilidad Problemas para controlar su temperamento Impulsividad Labilidad afectiva

Evolución Laura siguió un tratamiento con Metilfenidato (*Rubifen): Mejoró su concentración, organización Se redujo su inquietud y su labilidad afectiva Se redujo su impulsividad temperamental Aumentó su capacidad de afrontar el estrés Durante siete años no ha mostrado ninguna tolerancia al fármaco Reinició estudios y consiguió graduarse Trabaja en la actualidad de administrativa Ha mejorado la relación de pareja y con sus hijos

El comportamiento del niño es un problema Disruptivo (I) El comportamiento del niño es un problema ¿El comportamiento es disruptivo? SI Evaluación de los síntomas y diagnóstico y Evaluación de la intervención

¿Qué tipos de síntomas están presentes? Disruptivo (II) ¿Qué tipos de síntomas están presentes? Falta de atención y/o hiperactividad Comportamiento antisocial, problemas de conducta Conducta oposicionista ¿Son los síntomas clínicamente significativos? N0 SI Orientar ¿Hay problemas comórbidos? NO SI Educar Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos Tratar cada problema comórbido

Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos Disruptivo (III) Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos ¿Es un niño con falta de atención y/o hiperactividad? ¿Están presentes los problemas de conducta? ¿Es un niño oposicionista?

Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos Disruptivo (IV) Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos ¿Es un niño con falta de atención y/o hiperactividad? si Consultar a la escuela Entrenamiento a padres Tratamiento farmacológico Estimulantes Orientación conductual Medicación de 2ª línea Entrenamiento familiar Defensa

Tratamiento farmacológico Disruptivo (V) Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos ¿Están presentes los problemas de conducta? SI Edad de inicio Gravedad del comportamiento Terapia familiar Terapia individual Fracaso del tratamiento externo Tratamiento farmacológico Facilitar tratamiento: ingreso, residencias...

Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos Disruptivo (VI) Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos ¿Es un niño oposicionista? SI Entrenamiento a padres o terapia familiar Patrones familiares Problemas de pareja Psicopatología paterna

El comportamiento del niño es un problema Disruptivo (VII) El comportamiento del niño es un problema ¿El comportamiento es disruptivo? SI ¿Qué parámetros influyen en las intervenciones? HISTORIA FAMILIAR: Psicopatología paterna Patrones paternos Historia familiar de comportamiento disruptivo CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO: Cognitivas Neurológicas Funcionamiento emocional ¿Qué motivaciones están presentes? ¿Qué fuentes/restricciones están presentes? Niño objeto Familia Escuelas Cohorte Sistemas sociales y de salud

Clínica TDAH, según DSM-IV Trastorno de la atención: No prestar la suficiente atención a los detalles Incurrir en errores por descuido Tener dificultades para mantener la atención No escuchar No seguir instrucciones Tener dificultades para organizar tareas Evita o le disgusta dedicarse a tareas que le exigen un esfuerzo mental Extravía objetos Se distrae fácilmente Es descuidado

Clínica TDAH, según DSM-IV (2) Hiperactividad: Removerse en el asiento Abandonar el asiento, levantarse sin motivo Correr o saltar excesivamente Tener dificultades para jugar tranquilamente “Estar en marcha” (actuar como si tuviera un motor) Hablar en exceso Impulsividad: Precipitar respuestas Tener dificultades para guardar turno Entrometerse o inmiscuirse en las actividades de los demás

Clínica TDAH, según DSM-IV (3) Algunos síntomas suelen estar presentes antes de los siete años Las conductas que cumplen criterios son inconsistentes con el nivel evolutivo, su capacidad intelectiva, y han persistido como mínimo en los últimos seis meses

Criterios diagnósticos Debe haber deterioro funcional en dos situaciones o mas con deterioro significativo de la actividad social, académica o laboral No puede darse en un Trastorno Generalizado del Desarrollo, Esquizofrenia, O en otro trastorno psicótico. A veces la conducta no se aprecia Cuando hay una relación “uno a uno” o si esta bajo un control muy estricto

Formas clínicas descritas Se divide en tres tipos Según presencia o ausencia de seis o mas síntomas en cada agrupación de síntomas: A) Predominio de déficit de atención B) predominio de hiperactividad-impulsividad C) forma combinada, ambas agrupaciones de síntomas están presentes

Curso y pronóstico...(1).. Entre el 30-80% de los niños con hiperactividad presentan síntomas en la adolescencia, más del 65% siguen en la edad adulta Es de mal pronóstico: la desobediencia a los adultos, la agresividad con hostilidad, la conducta antisocial es rara si no ha habido problemas de comportamiento muy tempranos. Es una población con probable consumo de drogas, si es así fácilmente pasan al abuso

Curso y pronóstico.....(2) Predictores específicos de mal pronóstico: conducta negativista y agresiva hacia los adultos, bajo CI, mala relación con los compañeros. el trastorno negativista suele llevar a un trastorno disocial

¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH? Varían según la edad y nivel de desarrollo del sujeto: Preescolar (3-5 años) Actividad permanente Agresivo (empuja o golpea a otros) Osado de manera peligrosa Ruidoso, interrumpe Rabietas excesivas Curiosidad insaciable Bajos niveles de cumplimiento

¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH? Infancia (6-12 años) Se distrae con facilidad, es difícil que permanezca en una tarea Tareas de casa mal organizadas, incompletas, errores por descuido Impaciente, habla sin consideración y no espera su turno en los juegos A menudo fuera de su asiento Percibido como inmaduro

¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH? Adolescencia (13-18 años) Participa en comportamientos de riesgo (velocidad, drogas) Inquieto, más que hiperactivo Malas relaciones con iguales Baja autoestima Dificultad con las figuras de autoridad

¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH? Edad adulta Desorganizado, falla para hacer planes Olvidadizo, pierde cosas Múltiples empleos y relaciones Juzga mal el tiempo y llega tarde con frecuencia Labilidad del estado de ánimo y bruscos brotes de cólera Inicia muchos proyectos finaliza pocos

¿El diagnóstico implica siempre presencia de hiperactividad? NO Sin embargo, si hay manifestaciones de hiperactividad que resultan evidentes (al menos el 50% de las personas con TDAH son hiperactivas) Es lo que más conduce a su identificación y tratamiento, sobre todo en niños varones La hiperactividad genuina

¿El diagnóstico implica siempre presencia de hiperactividad? Si no hay hiperactividad No Habrá.... Sujeto inquieto Camina de un lado a otro Habla de modo incesante Suele perder el hilo de lo que dice Se mueve de manera constante Suele estar fuera de su silla Mueve los dedos o los pies y golpea con ellos No puede “desconectar” para dormir por la noche

¿Cuáles son las causas del TDAH? Se desconoce la causa exacta Pero... Suele haber agrupamiento genético claro de casos en familias Los estudios de adopción identifican mayor influencia en la genética que en el ambiente Los estudios en gemelos no muestran concordancia completa (lo que indica que hay otros factores que influyen en el TDAH) Hoy... El único factor claramente demostrado es el tabaquismo materno durante la gestación (seis estudios de gemelos muestran tasas de concordancia de 60%-80%)