PATOLOGIA faringo-laríngea Dr. Eladio M. Valverde Hospital México

faringe Tubo Musculo-membanoso Mucosa Base del cráneo Sexta vértebra cervical Paso de aire hacia tráquea Alimentos hacia esófago

faringe Faringe Nasofaringe o rinofaringe Orofaringe o bucofaringe Hipofaringe o faringolaringe

Laringe Cartílagos Músculos Membranas Ligamentos Mucosa - Endolaringe

Faringe Síntomas Rinofaringe Obstrucción nasal, epistaxis, otalgia, hipoacusia Orofaringe Disfagia, odinofagia, Laringe Disfagia, disfonía , disnea,

Faringe Otras manifestaciones de patología faríngea Extrafaríngeos: Fiebre Adenopatías cervicales o masa en cuello Síntomas auditivos (trompa de Eustaquio) Pérdida de peso

Exploración

Faringoamigdalitis agudas (anginas) Vírica Rinovirus Coronavius Influenzavirus Adenovirus Asociado a resfriado común, conjuntivitis, traqueobronquitis Fiebre 5 a 6 días Complicaciones raras Tratamiento sintomático analgésicos, antisépticos locales

Faringoamigdalitis agudas (anginas) Bacteriana Estreptococo β-HA (20%) Afecta más niños y adolecentes Afección más localizada Clínica: Disfagia, odinofagia, fiebre alta, otalgia refleja ataque al estado general

Faringoamigdalitis agudas (anginas) Hallazgos: Hiperemia amigadalina Exudado blanco-gris Adenopatía cervicales Cultivos positivos por la bacteria Leucocitosis Tratamiento Antibióticos: penicilinas, cefalosporinas Macrólidos en alérgicos

Faringoamigdalitis agudas (anginas) Hallazgos: Forma pultácea Manifest. Más severas Tratamiento Penicilina sódica I.V. Macrólidos en alérgicos

Absceso Periamigdalino Supuraciones peri-faríngeas más frecuentes niño adolescente adulto Infección de cápsula fibrosa al espacio peri-amigdalino. Más frecuente en el polo superior de la amígdala. Dolor al deglutir Desplazamiento de la úvula y pilares modificación de la voz trismos. Antibióticos y drenaje de la colección. Amigdalectomía (menores de 40 años).

Amigdalitis crónica Amigdalitis caseosa Amigdalitis a repetición Amigdalitis crónica propiamente dicha Hipertrofia amigdalina

Amigdalitis caseosa Asintomática, Formaciones blancas hipertrófica o no, pero con grandes criptas en número variable. Tapones caseosos Sin adenitis

Amigdalitis a repetición La manifestación más característica de la amigdalitis crónica es la repetición de los brotes agudos, consecuencia de una contaminación recurrente por estreptococos

Amigdalitis crónica propiamente dicha Cuadro infeccioso pocas manifestaciones locales en las amígdalas, patología polimorfa focal Fiebre Reumática con carditis, manifestaciones articulares, y glomerulonefritis

Hipertrofía amigdalina Pocas manifestaciones de sepsis niños (hipertrofia adenoides) problema mecánico asociarse a amigdalitis a repetición. Adulto (síndrome de apnea del sueño, poca manifestación local) Asimetría hacer diagnóstico diferencial con linfoma maligno no Hodgkin

Amigdalectomía INDICACIONES 3 o más infecciones por año, a pesar de Tx. Adecuado Hipertrofia con mal oclusión dentaria o efectos adversos para el desarrollo orofacial…Ortodonsista Hipertrofia que cause obstrucción de la vía aérea, disfagia severa, trastornos del sueño, o complicaciones cardiovasculares Absceso periamigdalino que no responde a tratamiento médico y drenaje documentados. Alteraciones en el gusto o la respiración que debido a amigdalitis crónica que no responde a Tx médico. Amigdalitis crónica o recurrente asociado a un estado de portador de estreptococo que no responde a AB – R B-L. Hipertrofia amigdalina unilateral por sospecha de neoplasia. Otitis media crónica supurativa o serosa recurrentes. (adenoidectomía sola) y amigdalectomía si tiene alguno de los puntos anteriores. AAOHNS (2002)

Convencional Laser

Faringitis crónica Faringoamigdalitis crónica Rinofaringitis crónica

Faringitis crónica Inflamatorio inespecífico Consulta frecuentes al médico general y ORL Pocos estudios serios Parestesias faríngeas Hipocondríacos Polifacética Correlación clínica Mala Se trata de una inflamación con o sin afección de la rinofaringe Existen diferentes formas clínicas Faringitis crónica Faringoamigdalitis crónica Rinofaringitis crónica Son inespecíficas y constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes para el otorrinolaringólogo y el médico general. Sin embargo existen pocos estudios serios al respecto. Son frecuentes las parestesias faríngeas, que acompañan a menudo de cuadros hipocondríacos con temor a sufrir un cáncer de garganta. De esta manera resulta excesivo el diagnóstico muy difundido de estos cuadros como verdaderas faringitis crónicas sin que hayan datos positivos a la exploración. Se trata de una afección polifacética, de límites imprecisos. Caracterizada por la magnitud de molestias que se presentan sin correlación clínica a la exploración. Por otro lado no es raro observar una imagen de faringitis crónica severa durante una exploración rutinaria en un paciente completamente asintomático.

Faringitis crónica Odinofagia (matutina, deglución al vacío) Síntomas Odinofagia (matutina, deglución al vacío) Sensaciones dolorosas espontáneas Prurito, quemazón, sequedad o irritación Rinorrea posterior (mucosidad espesa) Carraspeo y tos, sialorrea Sensaciones constrictivas de ahogo “bolo histérico”

Faringitis crónica Exploración Aspecto normal Faringitis crónica catarral congestiva enrojecida, reflejos nauseosos aumentados aumento de las secreciones.

Faringitis crónica Exploración Faringitis hipertrófica Aumento folículos linfoides aislada o difusa (faringitis granulosa) Disminución de cavidad faríngea. Falsos pilares Histológicamente tejido linfoideo. Amigdalectomizados niños y jóvenes

Faringitis crónica Exploración Faringitis atrófica Mucosa adelgazada, seca Pequeños nódulos linfoides Formación de costras Cavidad faríngea amplia Amigdalectomía mayor cavidad. Reflejos disminuidos.

Faringitis crónica Etiología Factores exógenos. Tabaco, alcohol, contaminación ambiental Factores nasales. Desviaciones septales, rinitis de cualquier tipo Factores rinofaríngeos. Formaciones adenoideas Factores metabólicos. Hipotiroidismo. Factores alérgicos Reflujo gastro-esofágico Trastornos de las secreciones Síndrome de Sjögren hasta una hipersecreción mucosa. Conciencia de la enfermedad: Carraspeo Repetición de las degluciones

Faringitis crónica Manejo Explicación del proceso Exploración extensiva y concienzuda Eliminación de los factores causales Acondicionamiento de los factores ambientales Anti-inflamatorios Analgésicos Esteroides tópicos Raras veces antibióticos, solo en casos de infección secundaria. Cirugía en caso de trastornos nasales obstructivos anatómicos, nunca amigdalectomía.

Orofaringe Tumores benignos Condromas Adenomas pleomórficos Fibromas Papilomas

Orofaringe Tumores malignos Tratamiento Radioterapia Amígdalas Base de lengua Velo del paladar Carcinoma epidermoide (90%) mal diferenciados Linfomas (8%) Plasmocitomas Melanomas malignos Sarcomas Tratamiento Radioterapia Cirugía de salvamento

Laringe Patología

Causas frecuentes de patología laríngea Malformaciones congénitas Traumatismos Cuerpos extraños Procesos inflamatorios Tumores benignos Tumores malignos

Síntomas principales Disnea Disfagia Disfonía

Síntomas principales Disnea laríngea Grave Tratamiento rápido (niños) Estridor inspiratorio Tiraje inspiratorio Aleteo nasal Cianosis Sensación inminente de muerte

Síntomas principales Disnea laríngea Diagnóstico diferencial: Nasal Faríngeo Pulmonar Cardiaco

Síntomas principales Disfagia Dificultad para el paso de alimentos Deglución Bucal Faríngeo Esofágico

Síntomas principales Disfonía Cambios en la voz Diferente a rinolalia

Malformaciones congénitas Supra-glóticas – más frecuentes Glóticas - graves Sub-glóticas – graves

Malformaciones congénitas Atresias más frec. Supra-glótica fusión de músculos en la línea media diagnóstico tardío por muerte

Malformaciones congénitas Diafragmas o membranas fusiones mucosas anteriores más frec. tratamiento Qx.

Malformaciones congénitas Estridor laríngeo congénito Mecanismo de retracción de la epiglotis durante la inspiración Evoluciona a la curación espontánea en meses Parálisis laríngea uni o bilateral central o periférica

Malformaciones congénitas Hendiduras laríngeas Falta de fusión de c. Cricoides

Malformaciones congénitas Hemangiomas

Malformaciones congénitas Estenosis sub-glótica Menos de 3.5 mm de diámetro del cricoides

Procesos inflamatorios Laringitis agudas Infantiles (crups) Virales o bacterianas Tratamiento depende del grado de disfonía y disnea Laringotraqueitis

Epiglotitis Epiglotitis Laringotraqueitis Laringotraqueitis Laringotraqueitis Epiglotitis

Laringitis crónicas

Laringitis crónicas Laringitis crónicas específicas Laringitis crónicas inespecíficas

Procesos inflamatorios Laringitis crónicas específicas Tuberculosa Disfonía crónica, monocorditis Sifilítica rara Granulomatosa Micótica Amiloidosis Lupus

Laringitis crónica inespecífica Definición Inflamación crónica de la laringe Afectan solo las cuerdas vocales No afectan la movilidad normal de Cs.Vs. Predominan en los hombres

Laringitis crónica inespecífica Epidemiología Afecta más al varón (90%) Aparece 30 a 60 años

Laringitis crónica inespecífica Etiología: desconocida

Laringitis crónica inespecífica Factores predisponentes (etiopatogénicos) Irritantes: Tabaco- la estrechez glótica y la ausencia de cilios en la mucosa de las cuerdas vocales facilitan la acción queratinizante de los alquitanes. Alcohol- actúa indirectamente para producir hiperemia, y sensibilizar la acción del tabaco Vapores tóxicos- contaminación ambiental Polvo- mineral, vegetal, contaminación Reflujo gastro-esofágico- hernia hiatal, incompetencia gastroesofáfica, 80% de laringitis crónica tienen reflujo (Ward, 1982)

Laringitis crónica inespecífica Factores predisponentes (etiopatogénicos) Nasales: Controvertido- el aire inspirado llega a la laringe mal condicionado Desviaciones septales, Pólipos nasales, Rinitis de cualquier tipo

Laringitis crónica inespecífica Factores predisponentes (etiopatogénicos) Otros: Esfuerzo vocal Carencia vitamínicas Enfermedades metabólicas- Diabettes Reflujo gastroesofágico- 80% de los pacientes con laringitis crónica inespecífica tiene reflujo.

Laringitis crónica inespecífica Sintomatología Disfonía- síntoma principal Meses o años de duración intensa en la mañana, se aclara o mejora durante el día, para empeorar de nuevo vespertinamente con la fatiga vocal Carraspeo faríngeo- para aclarar la voz Tos irritativa- a veces productiva Parestesias- sequedad de garganta, o ardor faríngeo

Laringitis crónica inespecífica Formas clínicas Laringitis crónica catarral o simple Laringitis crónica hipertrófica Laringitis crónica hiperqueratósica Laringitis crónica atrófica Nódulos laríngeos Pólipos laríngeos Edema de Reinke

Laringitis crónica inespecífica Laringitis crónica catarral o simple Enrojecimiento de CsVs Capilares dilatados paralelos al eje de la cuerda Mucosidades pegadas que se eliminan al hacer tocer

Laringitis crónica inespecífica Laringitis crónica hipertrófica Sigue siendo una lesión roja hiperémica Hay engrosamiento de la cuerda que puede ser uniforme o en islotes (laringitis tuberosa) Hay movilidad normal de las cuerdas Lesión localizada a región glótica

Laringitis crónica inespecífica Laringitis crónica hiperqueratósica Se denomina también “laringitis blanca” Puede ser plana y localizada en uno o más puntos de la mucosa (leucoplasia) Puede ser difusa e irregular en toda la cuerda (paquidermia difusa) Movilidad normal de las cuerdas

Laringitis crónica inespecífica Laringitis crónia atrófica Llamada también laringitis seca Se ve en pacientes que han recibido radioterapia Disminución importante de la vascularidad mucosa por: proliferación de la íntima y fibrosis de los vasos sanguíneos

Laringitis crónica inespecífica Degeneración carcinomatosa Depende del aspecto clínico e histológico Catarral o simple nunca degenera Hipertrófica alrededor del 10% Hiperqueratósica tanto porcentaje que se considera premaligna

Laringitis crónica inespecífica Tratamiento Determinar el estado de la enfermedad Erradicar la lesión Prevenir la recidiva, persistencia o progresión

Laringitis crónica inespecífica Tratamiento Determinar el estado de la enfermedad Aspecto a la laringoscopia indirecta Tiempo de evolución Aspecto a la laringoscopía directa con biopsia cuando sea necesario

Laringitis crónica inespecífica Tratamiento Conducta espectante con controles rigurosos en la laringitis catarral e hipertrófica Laringoscopía directa en la queratósica Supresión de los factores predisponentes Dejar el tabaco Dejar el alcohol Tratar las obstrucciones nasales Tratar el reflujo gastro-esofágico Reposo de la voz

Traumatismos laríngeos Cerrado Abierto

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Cuerpos extraños

Más frecuentes en supra-glotis Tumores benignos Más frecuentes en supra-glotis Fibromas Neurofibromas Neurinomas Condromas (sub-glótis) Adenomas de tejido glandular Lipomas Leiomiomas Rabdomiomas Pseudotumores Granulomas Laringoceles Quistes

Granulomas Granulomas Granulomas Granulomas Granulomas Granulomas

Papilomatosis laríngea Desconcertante Recidivas frecuentes Enfermedad benigna Virus del papiloma humano Más frecuente en infancia Predominio varón 2 – 4 años más frec. Localización: Glotis Tratamiento Antivirales Interferón II Laser

Edema de Rienke

Amiloide Quiste supra-glótico Nódulos

Nódulos

Parálisis Parálisis 9 y 10

Cáncer de Laringe Definición Incidencia Epidemiología Edad Factores predisponentes Diagnóstico Clasificación TNM Histología Exámenes Tratamiento

Cáncer de Laringe Incidencia Del 1-2% de todos los carcinomas 40 nuevos casos/año (C.R.) 10.900 (U.S.A.) 62% enf. Local 26% enf. Regional 8% enf. Distancia

Contribución por Hospital al Dx. de Cáncer de Laringe 1987 - 1996

Contribución al Dx. de Ca. Laringe Hospitales de Costa Rica en 10 años 1987 - 1996 Fuente: Registro Nacional de Tumores. Ministerio de Salud

Cáncer de Laringe Etiología desconocida Factores de riesgo Sexo 10:1 U.S.A. Tabaco Alcohol Esfuerzo vocal Déficit alimentario Mal higiene dental Irradiación a cabeza y cuello

Cáncer de Laringe Clínica Supra-glótica Glótica Sub-glótica Parestesias faríngeas Disfagia, odinofagia Otalgia refleja Alteración del timbre de voz Glótica Disfonía persistente Progresiva o fluctuante Sub-glótica Disnea, estridor Disfonía secundaria

Cáncer de Laringe Clínica Masa en cuello Pérdida de peso Reblandecimiento

Cáncer de Laringe Diagnóstico Laboratorio Rayos X de tórax Historia clínica Examen físico Laringoscopia indirecta Laringoscopía flexibe Laringoscopía directa Biopsia de lesión Laboratorio Rayos X de tórax Gastroscopía Broncoscopía

Cáncer de Laringe

Cáncer de Laringe Anatomía patológica Macroscópicamente: a exofítica b ulcerada c infiltrante Microscópicamente: 95-98% epidermoide Menos frecuentes Pseudo-sarcomas Adenocarcinomas Sarcomas Carcinomas de cel. transicionales Linfomas

Cáncer de Laringe Ca. epidermoide avanzado

Cáncer de Laringe Clasificación TNM Glotis T1. Afecta una o ambas cuerdas, comisura anterior o posterior T2. Extensión subglótica o supraglótica T3. Paraliza una o ambas cuerdas T4. Se sale de la laringe. Invade cartílago tiroides.

Cáncer de Laringe Clasificación TNM Sub-glotis T1. Limitado a sub-glotis. Mov. Normal de Cs.Vs. T2. Se extiende a cuerdas vocales T3. Paraliza una o ambas cuerdas T4. Se sale de la laringe. Invade cartílago tiroides y o cricoides.

Cáncer de Laringe Clasificación TNM Supra-glótis T1. Limitado a una sola zona de supra-glotis T2. Más de una zona de la supra-glotis T3. Paraliza una o ambas cuerdas T4. Se sale de la laringe. Invade cartílago tiroides.

Cáncer de Laringe Clasificación TNM N0 Sin metástasis regional N1 Nódulo único ipsilateral menor de 3 cm. N2a Nódulo único ipsilateral de 3 a 6 cm. N2b Nódulo múltiple ipsilateral de 3 a 6 cm. N2c Nódulo único o múltiple contra-lateral de 3 a 6 cm. N3 Nódulo mayor de 6 cm

Cáncer de Laringe Clasificación TNM Mx No se conocen metástasis a distancia M0 Sin metástasis a distancia M1 Con metástasis a distancia

Cáncer de Laringe Clasificación TNM (Nódulos en cuello) N1 N2a N2b  3 cm 3-6 cm 3-6 cm N2c N3 3-6 cm  6 cm

Cáncer de Laringe Tratamiento Cirugía Radioterapia Laringectomía parcial Laringectomía total más Rtx. Radioterapia para lesiones tempranas T1

Cáncer de Laringe Laringectomía total más Rtx. Video de laringe electrónica