ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Raquel Ron González MIR 1 M.Interna

ERGE Presencia de síntomas y complicaciones secundarios al reflujo del contenido gástrico hacia el esófago o niveles superiores, incluyendo la cavidad oral, laringe y pulmón Erosiva o no 10-20% en el mundo occidental España 10-15%

CRITERIOS MONTREAL 2006

FISIOPATOLOGÍA

CLÍNICA Síntomas típicos: Pirosis y regurgitación Síntomas atípicos: Tos Disfonía Asma Dolor torácico Laringitis Erosiones dentales Síntomas de alarma: Disfagia Odinofagia Pérdida de peso Anemia Hematemesis o melenas Pirosis funcional

Gastroenterología y Hepatología: Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Edición. 2012 Miguel A. Montoro. Juan Carlos García Pagán. AEG. AEEH

Terapia empírica con IBP Indicada ante síntomas típicos en ausencia de síntomas de alarma Dosis estándar durante 2-4 semanas

Cuestionarios de valoración sintomática Síntomas nocturnos mayor impacto en la calidad de vida

ENDOSCOPIA Dolor torácico Síntomas de alarma Riesgo de esofagitis y esófago de Barrett ( edad>50 , síntomas durante 5-10a, obesidad, hombres) Ausencia de respuesta a IBP Toma de biopsias: no indicada para el diagnóstico de ERGE en ausencia de lesiones sospechosas

Estudios con contraste No recomendados Indicados en caso de disfagia Detección de estenosis, anillos esofágicos y trastornos motores

Manometría Previa a realización de cirugía antirreflujo Descartar trastornos de la contractilidad, que contraindicarían Qx: acalasia, esclerodermia

pHmetría – Impedanciometría Monitorización ambulatoria del reflujo Cápsula telemetría (48h) Catéter transnasal (24h) S (77-100%) E (85-100%) Único test que permite determinar la exposición ácida y la frecuencia del reflujo Asociada a impedanciometría aumenta S Previa a Qx y evaluación en pacientes sin erosiones, sin tto

TRATAMIENTO MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Reducción de peso Elevación cabecero Evitar ingesta 2-3h previas a acostarse Tabaco, chocolate, bebidas carbonatadas, decúbito lateral derecho: Presión EEI Café, alcohol, comidas picantes, cítricos, dietas grasas no clara relación

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IBP Mayor tasa de curación, velocidad y menor recaída con/sin erosión No diferencias Respuesta: 60% de no erosivas y 70-80% de erosivas esperada 30-60 min antes de las comidas 8 semanas

IBP Dexlansoprazol: Aprobado. Posibilidad de administración a cualquier hora, independiente de la ingesta España: Autorizado. No comercializado

IBP No respondedores: evaluación exhaustiva Respuesta parcial: terapia ajustada con > dosis Terapia de mantenimiento: persistencia de síntomas tras retirada, esofagitis erosiva y Barrett dosis mínima efectiva Descenso riesgo de displasia No complicados: intermitente/a demanda

EFECTOS ADVERSOS IBP Cefalea, diarrea, dispepsia <2%: cambio IBP Posible deficiencia de vit. B12 en ancianos Susceptibilidad de infección por C. difficile, C. jejuni, E.coli, V. cholerae y Listeria NAC Fracturas Eventos cardiovasculares con clopidogrel

OTRAS TERAPIAS Anti H2: Ranitidina, famotidina, cimetidina… - Síntomas nocturnos persistentes Procinéticos: Metoclopramida/Domperidona - Limitados a gastroparesia Baclofeno: Alternativa en caso de refractariedad?

OTRAS TERAPIAS

MÉTODOS: Estudio aleatorizado, doble ciego, cruzado, placebo 12 voluntarios sanos/12 GERD - esofagitis Placebo o 40mg de baclofeno previo ingesta. 2 días separados Evaluación UGE mediante RM (anatómica, cinética) y manometría de alta resolución. Valoración ángulo GE y reflujo postprandial RESULTADOS: En ambos grupos , baclofeno redujo la frecuencia de reflujo posprandial, así como el ángulo GE en los pacientes con GERD Aumento de la presión del EEI y aumento de la longitud del EEI en su trayecto intraabdominal CONCLUSIONES: Baclofeno inhibe las relajaciones transitorias del EEI y aumenta la presión y la longitud del mismo. Efectos sobre la anatomía funcional de la UGE en pacientes con GERD, suprimiendo el reflujo mediante un mecanismo de “flap valve”

TRATAMIENTO QX ERGE crónico. No generalizada Funduplicatura laparoscópica y qx bariátrica Monitorización pH-impedanciometría previa y manometría Mejores resultados en casos típicos respondedores EA: flatulencia 15-20%, disfagia No efecto sobre asma o función pulmonar Sistema LINX aprobado por la FDA

-El objetivo de estudio principal, la normalización o reducción de al menos el 50% de la exposición esofágica al ácido, se consiguió en el 60% de pacientes (normalización en el 58%)

TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS Funduplicatura transoral Radiofrecuencia ¿Eficacia a largo plazo?

MÉTODOS: 129 pacientes. EsophyX device Criterios de inclusión: 18 – 60a. Síntomas de ERGE > 6meses y regurgitación a pesar de 40mg diarios de IBP estudio baritado, endoscopia, monitorización de pH 48h, manometría previas Criterios de exclusión: IMC >35, hernia hiatal o Barrett >2cm, esofagitis grado C o D, dismotilidad, qx previa, úlcera péptica Asignación aleatoria FT + 6 meses de placebo / simulación + 6 meses omeprazol A los 6 meses: monitorización pH + endoscopia RESULTADOS: FT eliminaba la regurgitación en el 67% comparado con IBP 45%. El control del pH esofágico mejoró tras la FT un 3%, pero no con los IBP. A los 3 meses: fallo precoz en 36% del grupo IBP. 11% en la FT

CONCLUSIONES: FT tratamiento efectivo en pacientes con ERGE con regurgitación persistente a pesar de IBP, basado en evaluación a los 6 meses Posible opción en pacientes con regurgitación con efecto en QL que quieran evitar tratamiento crónico con IBP LIMITACIONES: prematuridad. Hernias hiatales >2cm

Manifestaciones extraesofágicas Asma, tos crónica y laringitis (cofactor?) Ensayo terapéutico en caso de síntomas típicos Considerar monitorización de reflujo cuando solo hay síntomas extraesofágicos En no respondedores a IBP, no indicación qx Evaluación cautelosa, no basada en endoscopia ni laringoscopia aisladas

ERGE refractaria

COMPLICACIONES ESOFAGITIS EROSIVA - Grado C y D: > riesgo evolución EB Repetir endoscopia tras 8 sem. de IBP

COMPLICACIONES ÚLCERA PÉPTICA ESOFÁGICA Complicación frecuente Sobre islotes de mucosa metaplásica Hemorragia

COMPLICACIONES ANILLOS ESOFÁGICOS (SCHATZKI) Dilatación endoscópica IBP disminuyen recurrencia

COMPLICACIONES ESTENOSIS PÉPTICA Unión escamocolumnar Disfagia mecánica Dilatación endoscópica IBP mejoran disfagia, menor intervenciones Corticoides intralesionales en casos refractarios

COMPLICACIONES Hemorragia digestiva Leve, sostenida Anemia microcítica Raro melenas o hematemesis

COMPLICACIONES ESÓFAGO DE BARRETT Y ADENOCARCINOMA - Metaplasia epitelio escamoso por columnar Potencial maligno: incidencia ca. Esófago Screening en pacientes de alto riesgo: larga duración, >50a, hombres, hernia hiatal, obesidad, blancos, tabaco Endoscopia + Bx Extensión >o= 3cm mayor riesgo

Manejo Barrett Sintomatología: IBP Si ausencia de displasia: vigilancia endoscópica cada 3-5a Displasia bajo grado: posibilidad terapia endoscópica Displasia alto grado/carcinoma intramucoso Resección mucosa endoscópica: estadificación nodulares Ablación por radiofrecuencia Tumores con invasión submucosa: no candidatos. Qx

CONCLUSIONES ERGE: crónica, recidivante, alta prevalencia, QL Diagnóstico inicial presuntivo, ojo con síntomas de alarma Tto base: IBP. QX en casos crónicos. Nuevas técnicas endoscópicas-dispositivos futuros? Screening en pacientes de riesgo para Barrett y adenocarcinoma

MUCHAS GRACIAS