¿QUÉ APORTA LA ECOCARDIOGRAFÍA AL ESTUDIO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA? Dr. Isaac Lacambra Servicio de Cardiología Hospital Clínico Universitario. Zaragoza

DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDÍACA Síndrome clínico complejo Síntomas de IC Signos de retención de líquidos Congestión pulmonar Edemas Evidencia objetiva de alteración estructural o funcional cardíaca en reposo Los síntomas y signos no son específicos y >1/3 de los diagnósticos clínicos de IC son erróneos Authors/Task Force Members, Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Strömberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL; Document Reviewers, Tendera M, Auricchio A, Bax J, Böhm M, Corrà U, Della Bella P, Elliott PM, Follath F, Gheorghiade M, Hasin Y, Hernborg A, Jaarsma T, Komajda M, Kornowski R, Piepoli M, Prendergast B, Tavazzi L, Vac hiery JL, Verheugt FW, Zamorano JL, Zannad F. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008; 29: 2388-2442. * Oh JK: Echocardiography in heart failure: beyond diagnosis. Eur J Echocardiogr 2007, 8(1):4-14.

DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA Sensibles Poco específicos Síntomas Signos Authors/Task Force Members, Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Strömberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL; Document Reviewers, Tendera M, Auricchio A, Bax J, Böhm M, Corrà U, Della Bella P, Elliott PM, Follath F, Gheorghiade M, Hasin Y, Hernborg A, Jaarsma T, Komajda M, Kornowski R, Piepoli M, Prendergast B, Tavazzi L, Vac hiery JL, Verheugt FW, Zamorano JL, Zannad F. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008; 29: 2388-2442. * Oh JK: Echocardiography in heart failure: beyond diagnosis. Eur J Echocardiogr 2007, 8(1):4-14. Alteración estructural o funcional cardíaca

ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Alteraciones estructurales cardíacas Medidas de función cardíaca Detección precoz (fase subclínica) No invasiva Inocua Fiable Reproducible Económica

INSUFICIENCIA CARDÍACA INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA DISFUNCIÓN SISTÓLICA OTRAS ALTERACIONES ESTRUCTURALES Valvulopatías Patología pericárdica

ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Medidas de función ventricular Fracción de acortamiento sistólico (modo M) Inapropiado en VI remodelado o con asimetrías segmentarias Fracción de eyección (recomendado el método biplano) Volúmenes ventriculares Índice de masa ventricular 6

FE = (VTDVI-VTSVI) / VTDVI Fracción de acortamiento sistólico FAS = (DTDVI-DTSVI)/DTDVI Fracción de eyección FE = (VTDVI-VTSVI) / VTDVI Índice de masa ventricular izquierda IMVI = (0.8 * {1.04 *[(DTDVI + septo en diástole + pared posterior en diástole)3 - (DTDVI)3]} + 0.6) / SC g/m2

ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Limitaciones de las medidas de función ventricular Mala ventana Segundo armónico Eco-potenciadores Variabilidad Inter e intraobservador Dependiente de pre y postcarga Asunción de modelos geómetricos Subestimación en relación a RMN, TAC y ventriculografía isotópica 9

ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Limitaciones de la FEVI Mala correlación con: Síntomas Capacidad funcional Potente predictor pronóstico de eventos adversos cardíacos mayores en la insuficiencia cardíaca sistólica 10

Mecanismos: Consecuencias: ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Insuficiencia mitral funcional Mecanismos: Falta de coaptación por dilatación del anillo Desplazamiento inducido por el remodelado Consecuencias: Mayor dilatación Deterioro funcional Braunwald E: Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 7th edition. Sanduers; 2005.

INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA Síntomas y signos de insuficiencia cardíaca Función sistólica ventricular izquierda conservada FEVI > 50% (en las primeras 72h) Índice de VTDVI < 97ml/m2 Evidencia de disfunción diastólica de V.I.: Cateterismo (PCWP>12 mmHg; PTDVI>16 mmHg) Ecocardiografía-Doppler Biomarcadores (BNP y NT-proBNP) Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbély A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007 Oct;28(20):2539-50. Paulus WJ. Novel strategies in diastolic heart failure Heart 2010 , 96: 1147-1153

INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA ECOCARDIOGRAFÍA-DOPPLER Doppler pulsado mitral y en venas pulmonares DTI anular Índice de volumen de aurícula izquierda (40 mL/m2) Improbable disfunción diastólica sin aumento de AI No todos los aumentos de AI son por disfunción diastólica Índice de masa ventricular izquierda (122 – 149 g/m2) Fibrilación auricular Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbély A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007 Oct;28(20):2539-50. Paulus WJ. Novel strategies in diastolic heart failure Heart 2010 , 96: 1147-1153 Little WC, Oh JK. Echocardiographic Evaluation of Diastolic Function Can Be Used to Guide Clinical Care. Circulation. 2009;120: 802-809.

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Grado I Alteración de la relajación Grado II Pseudonormal Grado III Restrictivo (reversible) Grado IV Restrictivo (irreversible) Doppler mitral E/A <1 TD alargado E/A >1 E/A>>1 E/Ea (DTI) < 8 8-15 >15 Presiones de llenado Normales Aumentadas Muy aumentadas Síntomas Ausentes o mínimos Disnea de ligeros o moderados esfuerzos Disnea de mínimos esfuerzos Mal pronóstico Quirino Ciampi, Bruno Villari. Role of echocardiography in diagnosis and risk stratification in heartf ailure with left ventricular systolic dysfunction. Cardiovascular Ultrasound 2007, 5:34 E/Ea no es fiable en: Corazón normal con hipervolemia Pericarditis constrictiva (paradoja del anillo) Estenosis o regurgitación mitral Prótesis mitral o aórtica Calcificación anular mitral Little WC, Oh JK. Echocardiographic Evaluation of Diastolic Function Can Be Used to Guide Clinical Care. Circulation. 2009;120: 802-809. 17

CONTROL EVOLUTIVO

ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA GUÍA TERAPEÚTICA IECAS beneficiosos en disfunción sistólica VI sintomática o asintomática B-bloqueantes beneficiosos en disfunción sistólica VI compensada Antagonistas de aldosterona reducen la mortalidad en: Clase funcional III y IV de NYHA y FE < 35% Post-IAM y FE < 40%

ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA GUÍA TERAPEÚTICA: DAI PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITA FE < 30-35% 30-40 días después de descompensación, IAM y tras terapia óptima

ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA GUÍA TERAPEÚTICA: TRC Criterios de selección: FE < 35% Síntomas moderados-severos QRS ancho ? Ritmo sinusal Criterios ecocardiográficos de asincronía (Estudio Prospect) Limitada capacidad predictiva Escasa reproductibilidad Braunwald E: Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 7th edition. Sanduers; 2005.

ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Datos básicos Alteraciones estructurales Cuantificación de la función global y dimensiones de VI Descripción de movimiento regional Valoración de función valvular Descripción de función ventricular derecha Estimación de presiones pulmonares Función diastólica y presiones de llenado Central role of echocardiography in the diagnosis and assessment of heart failure. M G Cheesman, G Leech, J Chambers,M J Monaghan, P Nihoyannopoulos, for the British Society of Echocardiography Heart 1998;80(supplement 1):S1–S5

Ecocardiografía 3D en tiempo real ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Pendiente de desarrollo y validación clínica DTI ?: Strain Rate-strain Speckle tracking: Longitudinal Radial Tangencial Ecocardiografía 3D en tiempo real Reconstrucciones tridimensionales Medidas en tiempo real Sin asunciones geométricas Fiabilidad comparable a Cardio-RMN J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;381-396. James N. Kirkpatrick, Mani A. Vannan, Jagat Narula, and Roberto M. Lang. Echocardiography in Heart Failure: Applications, Utility, and New Horizons

Diagnóstico y clasificación Información pronóstica ¿QUÉ APORTA LA ECOCARDIOGRAFÍA AL ESTUDIO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA? Diagnóstico y clasificación Información pronóstica Monitorización, control evolutivo Guía terapéutica

DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2005) 26, 1115–1140. Guías para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica European Heart Journal (2005) 26, 1115–1140. 25

ECOCARDIOGRAFÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442. 26

DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDÍACA Síndrome clínico complejo Síntomas de IC Signos de retención de líquidos Congestión pulmonar Edemas Evidencia objetiva de alteración estructural o funcional cardíaca en reposo Authors/Task Force Members, Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Strömberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL; Document Reviewers, Tendera M, Auricchio A, Bax J, Böhm M, Corrà U, Della Bella P, Elliott PM, Follath F, Gheorghiade M, Hasin Y, Hernborg A, Jaarsma T, Komajda M, Kornowski R, Piepoli M, Prendergast B, Tavazzi L, Vac hiery JL, Verheugt FW, Zamorano JL, Zannad F. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008; 29: 2388-2442. * Oh JK: Echocardiography in heart failure: beyond diagnosis. Eur J Echocardiogr 2007, 8(1):4-14. en reposo 27

ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Regurgitación mitral Inducida o agravada INSUFICIENCIA CARDÍACA SISTÓLICA Asincronía ventricular sistólica Capacidad de ejercicio VIABILIDAD MIOCÁRDICA (Reserva contráctil) Miocardio no contráctil: No viable (fibrosis) Viable: Isquémico Aturdido Hibernado Necrosis no transmural Stress echocardiography in heart failure. Eustachio Agricola*, Michele Oppizzi, Matteo Pisani and Alberto Margonato Cardiovascular Ultrasound 2004, 2:11

ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA PTDVI y presiones pulmonares elevadas con el ejercicio INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA Disfunción sistólica latente Capacidad de ejercicio Stress echocardiography in heart failure. Eustachio Agricola*, Michele Oppizzi, Matteo Pisani and Alberto Margonato Cardiovascular Ultrasound 2004, 2:11 Isquemia miocárdica

“the single most useful diagnostic test in the evaluation of patients with HF. . .,” Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005;46:e1– 82. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: summary article: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005;46:e1– 82. 2009 WRITING GROUP TO REVIEW NEW EVIDENCE AND UPDATE THE 2005 GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE WRITING ON BEHALF OF THE 2005 HEART FAILURE WRITING COMMITTEE. 2009 Focused Update for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009; 119; 1977-2016. 2009 WRITING GROUP TO REVIEW NEW EVIDENCE AND UPDATE THE 2005 GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE WRITING ON BEHALF OF THE 2005 HEART FAILURE WRITING COMMITTEE. 2009 Focused Update for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009; 119; 1977-2016. 30