Insuficiencia Cardiaca Crónica

Presentación del tema: "Insuficiencia Cardiaca Crónica"— Transcripción de la presentación:

1 Insuficiencia Cardiaca Crónica
Dr. Ricardo Curcó

2 Introducción Corresponde al 1-2% del presupuesto en salud pública en los países desarrollados. Es la causa aislada más frecuente de ingresos hospitalarios. La entidad es más frecuente en la población adulta mayor, y actualmente se está sufriendo de un cambio del paradigma demográfico, por lo que se espera un aumento en su incidencia.

3 Aumento en la incidencia

4 Causas de la Insuficiencia Cardiaca
La causa más común de enfermedad valvular en el mundo desarrollado: degeneración senil de la válvula aórtica. AF: fibrilación atrial. CAD: coronariopatía. HBP: HTA.

5 Pronóstico Sobrevida a 5 años (%), pese a tratamiento que aumenta expectativa de vida.

6 Definición Fisiopatológica: La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico caracterizado por la inhabilidad del ventrículo izquierdo en bombear suficiente sangre para cumplir con los requerimientos metabólicos. Puede ser el resultado de una disfunción sistólica o diastólica (relativa semejante frecuencia). Las principales causas de insuficiencia cardíaca son la cardiopatía isquémica y la hipertensión.

7 Definición Ejecutiva: Un síndrome clínico complejo que resulta de un daño estructural y funcional cardiaco, que afecta la habilidad del ventrículo para llenarse o eyectar sangre. Las manifestaciones cardinales son la disnea y la fatiga, que pueden limitar la tolerancia a la actividad física, generar retención de fluidos, congestión pulmonar y edema periférico.

8 Puntos clave Es un desorden progresivo que comienza con la lesión miocárdica. Producto de la lesión, se activan una serie de mecanismos compensatorios del GC. Mecanismos compensatorios: sistema nervioso simpático, SRAA. Retención de sodio y agua. Hipertrofia de ventrículo izquierdo.

9 Insuficiencia cardíaca sistólica o diastólica
La insuficiencia cardíaca puede ser clasificada según la anormalidad fisiológica de fondo: Insuficiencia cardiaca sistólica. Punto de corte: FE<35-40% Insuficiencia cardiaca diastólica. Falla cardiaca con fracción de eyección conservada. Se trata de un grupo heterogéneo: disfunción valvular, arritmias, enfermedad pericárdica, disfunción del ventrículo derecho, ventrículo izquierdo no compliante.

10 Fisiopatología Análisis Hemodinámico Neurohormonal

11 Fisiopatología

12 Caída del volumen sistólico
PAM = CO x SVR VS inversamente proporcional a las resistencias vasculares periféricas. MODELO HEMODINÁMICO

13 Caída de Índice Cardíaco
Menor pendiente Presión enclavamiento normal: 7-12 mmHg.

14 Asas de Presión-Volumen Falla Cardíaca

15 Activación Neurohormonal
La activación de neurohormonas endógenas: norepinefrina, ANGII, aldosterona, vasopresina y múltiples citoquinas. Remodelamiento ventricular. Progresión de la enfermedad.

16 Activación Neurohormonal

17 Activación Neurohormonal - SRAA
Redistribución del flujo y caída del FSR

18 Remodelamiento Miocárdico

19 Clínica Las manifestaciones primarias de la insuficiencia cardíaca son la disnea y fatiga, las cuales llevan a intolerancia al ejercicio/actividad física. Además, pueden observarse manifestaciones de sobrecarga de volumen: congestión pulmonar y edema periférico. La presencia de síntomas dependen del grado de compensación y estado de la enfermedad (aguda vs crónica), más que de la severidad. P. ej., pacientes con FE del 20-25% pueden ser asintomáticos. The primary manifestations of heart failure are dyspnea and fatigue, which lead to exercise intolerance, and fluid overload, which can result in pulmonary congestion and peripheral edema.41 The presence of these signs and symptoms may vary considerably from patient to patient, such that some patients have dyspnea but no signs of fluid retention, whereas others may have marked

20 Clasificación Funcional - NYHA
Manifestaciones I Pacientes con enfermedad cardiaca, pero sin limitaciones a la actividad física. La actividad física ordinaria no causa fatiga, disnea ni palpitaciones. II Pacientes con enfermedad cardiaca que resulta en una leve limitación de la actividad física. La actividad física ordinaria resulta en fatiga, palpitaciones, disnea o angina. III Pacientes con enfermedad cardiaca que resulta en una limitada actividad física. A pesar de que los pacientes se sientan cómodos en el reposo, actividad física menor a la ordinaria genera síntomas. IV Pacientes con enfermedad cardiaca que resulta en una inhabilidad para llevar a cabo actividad física sin malestares. Los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva están presentes aún en el reposo. Con cualquier tipo de esfuerzo, se experimenta una exacerbación de los síntomas.

21 Estudios diagnósticos
Radiografía de tórax: descartar otras causas de disnea. Valor para el diagnóstico de IC: cefalización del flujo (poco), índice cardiotorácico (moderado). Reemplazado por US. ECG: evidencia de arritmias, IAM, hipertrofias ventriculares. BNP: concentración elevada en disfunción ventricular (sistólica o diastólica) o hipertrofia. Alto VPN para IC. Positivo: IAM, TEP, IRC. >500 pg/ml.

22 Estudios diagnósticos
US transtorácico: simple, seguro, efectivo y relativamente poco costoso. RM: imágenes de alta resolución de las estructuras cardiacas (función valvular) y función ventricular. Gadolinium: inflamación, fibrosis y perfusión. Cateterismo cardíaco: permite la medición de P intracardíacas, estimación de la FE, detección de problemas valvulares, detección de coronariopatía. Detección de coronariopatía: de valor importante, porque los métodos no-invasivos suelen pasarlos por alto.

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24 Sistema de Estadiaje de la ACC/AHA
StageDefinitionPatient DescriptionAHigh risk for developing heart failure (HF)HypertensionCoronary artery diseaseDiabetes mellitusFamily history of cardiomyopathyBAsymptomatic HFPrevious myocardial infarction (MI)LV hypertrophy or systolic dysfunctionAsymptomatic valvular diseaseCSymptomatic HFKnown structural heart diseaseShortness of breath and fatigueReduced exercise toleranceDRefractory end-stage HFMarked symptoms at rest despite maximal medical therapy (eg, those who are recurrently hospitalized or cannot be safely discharged from the hospital without specialized interventions

25 Objetivos del tratamiento
Mejorar la calidad de vida. Aliviar o reducir los síntomas. Enlentecer la progresión de la enfermedad. Prevenir o evitar hospitalizaciones. Reducir mortalidad.

26 NYHA I NYHA II NYHA III NYH IV
La clasificación funcional del paciente puede variar en momentos distintos de la evolución de la enfermedad. Un objetivo del tratamiento es la reducción de la clasificación funcional.

27 Tratamientos farmacológicos
Dentro del arsenal terapéutico: IECAs, β-bloqueadores, diuréticos, digoxina. IECAs: enlentecen progresión, reducen hospitalización, mejoran calidad de vida. Opción: ARAII. Se pueden combinar con hidralazina e dinitrato de isosorbide. β-bloqueadores: carvedilol, metoprolol y bisoprolol. Mejoran sobrevida, disminuyen hospitalizaciones

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29 β-bloqueadores

30 Insuficiencia Cardiaca Congestiva Aguda
Dr. Ricardo Curcó

31 ICC aguda Tradicionalmente: Condición médica seria que se caracteriza por congestión pulmonar aguda. Se ha extendido a: IC de nuevo inicio. Descompensación (reagudización) en el contexto de una IC crónica.

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33 Líneas B de Kerley.

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35 Objetivo del tratamiento
A diferencia del tratamiento de la ICC crónica, en donde el principal objetivo es la mejora de la supervivencia, el tratamiento de la ICC aguda está dirigido a aliviar síntomas, restaurar el aporte de oxígeno a los tejidos y minimizar el daño cardiaco y otros efectos adversos. Unlike chronic heart failure therapies whose primary role is to improve survival, treatment goals for acute decompensated heart failure (ADHF) are directed toward relief of congestive symptoms, restoration of systemic oxygen transport and tissue perfusion through improved myocardial contractility, and minimization of further cardiac damage and other adverse effects.

36 Clasificación Clínica del Paciente con ICC aguda
El paciente puede ser categorizado según el estado hídrico y la perfusión en: Estado hídrico: húmedo (congestivo) y seco (no congestivo). Perfusión: frío (hipoperfusión) y caliente (

37 Monitorización en ICC aguda
Mientras que la monitorización invasiva no se asocia con una reducción de la mortalidad, se encuentra indicada en pacientes que no responden al tratamiento inicial. Los parámetros hemodinámicos que son más útiles son: presión de enclavamiento pulmonar (PCWP, que muestra el estado fluidos o precarga), índice cardiaco y resistencias vasculares periféricas. PCWP: normal 6-12 mmHg. Sin embargo, puede ser deseable mmHg. Key hemodynamic parameters to monitor with a PA catheter include pulmonary capillary wedge pressure (PCWP; reflecting fluid status or “preload”), cardiac output or cardiac index (CI; reflecting the innate contractility of the heart), and systemic vascular resistance (reflecting vascular tone or “afterload”). While a normal PCWP (6 to 12 mm Hg) is desirable in healthy patients, higher filling pressures (15 to 18 mm Hg) are often necessary in patients with heart failure.

38 Categorización del Paciente con ICC aguda
2.5

39 Modalidades Terapéuticas
Ninguna ha demostrado, de forma consistente, una reducción en la mortalidad. Modalidades Terapéuticas Diuréticos Inotrópicos Vasodilatadores Three major therapeutic categories exist for the management of ADHF including diuretics, inotropes, and vasodilators. No therapy studied to date has conclusively been shown to decrease mortality and several may potentially worsen outcomes.

40 Diuréticos Los de elección son los de asa. Son de primera elección en casos de ICC aguda con sobrecarga de volumen. Se prefiere la vía oral a la IV. En caso de no encontrar respuesta en la primera, se utilizan los diuréticos IV. En la vía IV no hay diferencia en la utilización de bolos vs infusión continua. IV loop diuretics are considered first-line therapy for the management of ADHF associated with fluid overload nonresponsive to orally administered diuretics. While a variety of therapeutic options may be considered for refractory fluid overload, a recent clinical trial demonstrated no difference in outcomes between bolus and continuous administration of IV diuretics; however, administering high-dose IV diuretic (2.5-times the previous oral regimen) is associated with greater fluid removal rate. If patients continue to be refractory to, or experience worsening renal function with diuretic therapy, vasodilatory and inotropic therapy may be indicated. Placement of a pulmonary artery (PA) catheter may be helpful in guiding therapy in such patients.

41 Inotrópicos Los inotrópicos son recomendados para el tratamiento de los síntomas y evitar daño a órgano blanco, en pacientes con disfunción ventricular y bajo gasto cardíaco. Son particularmente útiles en pacientes con hipotensión (PAS menor a 90 mmHg). Pueden considerarse en pacientes que no toleran los vasodilatadores IV, pacientes con función renal en deterioro. Deben ser evitados en pacientes con presiones de llenado bajas. Monitorización cardíaca: arritmias. IV inotropes are recommended for symptom relief or end-organ dysfunction in patients with left ventricular dysfunction and low cardiac output. Such therapy may be especially useful in patients with low systolic blood pressure (less than 90 mm Hg) or symptomatic hypotension in the setting of adequate filling pressures. Inotropic therapy may also be considered in patients who do not tolerate or respond to IV vasodilators or in patients with worsening renal function, but should be avoided in patients with reduced left heart filling pressures. Patients receiving these agents should be monitored continuously for arrhythmias.

42 Vasodilatadores Los vasodilatadores pueden ser agregados a los diuréticos, para la resolución temprana de los síntomas. Son de particular utilidad en pacientes con edema pulmonar e hipotensión severa, y en pacientes que no responden a tratamiento con diuréticos. Deben ser evitados en pacientes con hipotensión o presiones de llenado bajas. Se requiere monitorización de la PA. IV vasodilators may be added to diuretics for rapid symptom resolution, especially in patients with acute pulmonary edema or severe hypertension. Such therapy may also be considered in patients who fail to respond to aggressive treatment with diuretics. Vasodilators should be avoided in patients with symptomatic hypotension and frequent blood pressure monitoring is necessary to ensure their safe use. In addition, these agents should not be used in patients with reduced left heart filling pressures. If patients fail to respond to IV diuretics or vasodilators or experience worsening renal function, IV inotropic therapy should be considered.

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