Utilidad de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica de la IC

Presentación del tema: "Utilidad de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica de la IC"— Transcripción de la presentación:

1 Utilidad de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica de la IC
H. RyC Uni. Alcalá Utilidad de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica de la IC Luis Manzano Espinosa Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Vascular Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramón y Cajal

2

3 Insuficiencia cardíaca
Endemia creciente Altas hospitalarias % altas hospitalarias mujeres mujeres varones varones Rev Esp Cardiol 2004; 57: 163

4 Insuficiencia cardíaca
Prevalencia Estudio REACH Figure 2. Increasing prevalence of heart failure by age and gender as demonstrated in the American Heart Association heart disease and stroke statistics. Reprinted from Journal of the American College of Cardiology, 39, McCullough PA, Philbin EF, Spertus JA, et al., Confirmation of a heart failure epidemic: findings from the Resource Utilization Among Congestive Heart Failure (REACH) study, 60–69, Copyright 2002, with permission from American College of Cardiology Foundation. JACC 2002; 39: 60-69

5 Insuficiencia cardíaca
Población anciana 80 Edad 60 Am Heart J 2002; 143: 45

6 Insuficiencia cardíaca
Medicina Interna Edad media 77 60 90 Med Clin 2001; 118: 605

7 Población mayor de 65 años
estimada en EEUU N Engl J Med 2002; 347: 1443

8 Insuficiencia cardíaca Esencialmente clínico Apoyo ecocardiográfico
Diagnóstico Esencialmente clínico + Apoyo ecocardiográfico

9 Diagnóstico de I. cardíaca
Crepitantes Edema PVY aumentada Sensibilidad del 58 % con PCP > 22mmHg JAMA 1989; 261: 884 Rx de tórax patológica Sensibilidad del 55 % con PCP > 15mmHg AJM 1991; 90:353

10 Anciano Diagnóstico de I. cardíaca
Gran dificultad en la interpretación de los datos clínicos Comorbilidad muy frecuente

11

12

13

14 Ecocardiograma FE 82%; alt. de la relajación
Dgco de urgencias: Insuficiencia cardiorrespiratoria

15 ¿El BNP puede ayudarnos a una mejor valoración de los pacientes
con insuficiencia cardiaca? ¿Puede ser para el clínico la “hormona” de la IC?

16 Péptidos natriuréticos
Aurícula Ventrículo Endotelio Figure 3a. The natriuretic peptides: structure and function. ANP=A-type natriuretic peptide; BNP=B-type natriuretic peptide; CNP=C-type natriuretic peptide; RAAS=renin-angiotensin-aldosterone system; SNS=sympathetic nervous system Figure 3b. These are the molecular structures of the natriuretic peptides ANP, BNP, and CNP. Below are the natriuretic peptide receptors NP-A, NP-B, and NP-C. The ring structure of the natriuretic peptides is essential for receptor binding. While ANP and CNP have high affinity for the receptors, no particular receptor has been discovered for BNP. In addition to receptor binding, natriuretic peptides are cleared from the bloodstream by enzymatic degradation. ANP and CNP have a higher affinity for the enzyme responsible for this degradation. These factors result in a longer half-life for BNP, thus making it useful as a detectable marker for heart failure.

17 BNP Acciones biológicas

18 BNP

19 Congest Heart Fail; 2004: 10 (suppl 3)
BNP vs NT-proBNP Congest Heart Fail; 2004: 10 (suppl 3)

20 Test comercializados de medición BNP, NT-proBNP
Congest Heart Fail; 2004: 10 (suppl 3)

21 BNP vs NT-proBNP NT- proBNP BNP
NT-proBNP: vida media más larga (2 horas), valores 10 veces más elevados

22 Escenarios clínicos del BNP en la I. cardíaca
* Indicaciones aprobadas. En España no aprobado para tto

23 Aplicaciones clínicas del BNP

24 Aplicaciones clínicas del BNP 1. Diagnóstico en IC aguda
2. Estrat. riesgo y manejo IC aguda 3. Diagnóstico IC leve en AP 4. Cribaje poblaciones riesgo 5. Valor pronóstico en IC crónica 6. Monitorización tto de base

25 Aplicaciones clínicas del BNP 1. Diagnóstico en el paciente
con disnea aguda

26 Relación del BNP con la PCP
J Card Failure 2001; 21

27 BNP-descompensación aguda
No IC IC Disf. vent sin IC Edad media: N EnglJ Med 2002; 347:

28 BNP-Descompensación aguda
No IC IC Disf. vent sin IC < 50pg/mL: valor predictivo negativo 96% 100pg/mL: precisión diagnóstica del 83% N Engl J Med 2002; 347: 161 Edad media:

29 BNP-descompensación aguda
N Engl J Med 2002; 347: Estudio BNP Figure 5. Illustration of the specificity, sensitivity, and accuracy of a B-type natiuretic peptide (BNP) cutoff value of 100 pg/mL for differentiating congestive heart failure from other causes of dyspnea. Reprinted with permission from N Engl J Med. 2002;347(3):161–167.35

30 Diagnóstico clínico de IC
Circulation 2002; 106:

31 BNP en disnea aguda (IC diastólica vs sistólica)
JACC 2003; 41:2010

32 BNP en pacientes con disnea aguda
JACC 2002; 39: 2002

33 BNP en pacientes con disnea aguda secundaria a enfermedades pulmonares
TEP JACC 2002; 39: 2002

34 BNP en pacientes con disnea aguda y antecedentes de asma o EPOC
Figure 7. Mean ± standard deviations of B-type natriuretic peptide (BNP) values by final diagnosis in 417 adults with a history of asthma or chronic obstructive pulmonary disease with no history of congestive heart fialure (CHF) who present with acute dyspnea. Reprinted from Academic Emergency Medicine < s=20159&dopt=full>, 10, McCullough PA, Hollander JE, Nowak RM, et al., Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease: rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department, 198–204, Copyright 2003, with permission from Society for Academic Emergency Medicine. Acad Emerg Med 2003;10:198

35 IC vs distrés respiratorio agudo
Figure 8. Comparison of the median B-type natriuretic peptide (BNP) level in congestive heart failure (CHF) patients with that of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Adapted with permission from Circulation. 2002;106:S3191. Circulation 2002;106:S3191

36 Factores que modifican los valores de BNP- disnea aguda
* Disfunción ventricular previa * Pacientes con enfermedad pulmonar, elevado en el 20%; puede representar cor pulmonale * Embolismo pulmonar (elevado en 1/3; mal pronóst) * I. renal (Ccr <60mL): punto de corte 200 pg/mL * Obesidad; valores más bajos * Ancianos valores más altos

37 Algoritmo diagnóstico del paciente con disnea aguda
en función del valor del BNP JACC 2006; 47:61

38 Valores de BNP en función del grado de congestión pulmonar
Rev Cardiovasc Med 2003; 4: S3

39 Algoritmo diagnóstico del paciente con disnea aguda
en función del valor del NT-proBNP JACC 2006; 47:61

40 ¡ Necesidad de conocer el
valor basal de BNP de cada paciente para una adecuada valoración clínica !

41 ¿Es coste-eficaz la realización de BNP en el paciente que acude a
urgencias con disnea aguda?

42 BNP-IC aguda. Estudio BASEL
N Egl J Med 2004; 350: 647

43 Estudio BASEL Disminución de un 10% de los ingresos y los costes

44

45 Aplicaciones clínicas del BNP
2. Estratificación del riesgo y manejo del paciente con IC aguda

46 Mortalidad o rehospitalización en función del BNP de urgencias
Ann Emer Med 2002;39:131

47 Mortalidad o rehospitalización en función del BNP de urgencias
Estudio REDHOT (90 días) No parece necesario ingresar a pacientes con un BNP < 200 pg/mL JACC 2004;44:1328

48 Monitorización de la resp. terapéutica
Ingresados JACC 2001; 37: 386

49 Mortalidad o rehospitalización en función del BNP al alta
Figure 14. Death or rehospitalization rates according to discharge B-type natriuretic peptide (BNP). Reprinted with permission from J Am Coll Cardiol. 2004;43(4):635–641.66 JACC 2004;43:635

50 Monitorización de la resp. terapéutica
Ingresados Valores BNP ¨dry¨ vs ¨web¨ Maisel Rev Cardiovasc Med 2003; 4: S3

51 Monitorización de la resp. terapéutica
Algoritmo de manejo propuesto en pacientes ingresados Rev Cardiovasc Med 2003; 4: S3

52 Aplicaciones clínicas del BNP Revaluación diagca después de NT-proBNP
3. Diagnóstico IC leve Atención Primaria Revaluación diagca después de NT-proBNP JACC 2003; 42: 1793

53 Aplicaciones clínicas del BNP
4. Utilidad en diagnóstico de disfunción ventricular -Cribaje Puede ser de utilidad, aunque no existen por el momento puntos de corte definidos (BNP 20-40)

54 Figure 3. Algorithm for using B-type natriuretic peptide (BNP) testing in the primary care setting. CAD coronary artery disease; CHF congestive heart failure; ED emergency department; EKG electrocardiogram; HF heart failure; JVD jugular venous distension; LV left ventricular; MI myocardial infarction. Adapted from Silver et al. (17).

55 Aplicaciones clínicas del BNP ¡ Valor incuestionable !
5. Pronóstico ¡ Valor incuestionable !

56 Valor pronóstico BNP. Estudio Val-HeFT
Figure 13. Quartiles of B-type natriuretic peptide (BNP) levels and survival in the Valsartan in Heart Failure Trial (Val-HeFT). RR=relative risk; CI=confidence interval. Adapted with permission from Circulation. 2003;107:1278–1283. Circulation 2003; 107:1278

57 Valor pronóstico BNP. Enfermedad coronaria
Figure 16. B-type natriuretic peptide (BNP) levels and risk of death in acute coronary syndrome. STEMI=ST-segment elevation myocardial infarction; NSTEACS=non- ST-segment elevation acute coronary syndrome; UA=unstable angina pectoris. Reprinted with permission from N Engl J Med. 2001;105:760–1765. N Engl J Med 2001; 105:760

58 Aplicaciones clínicas del BNP 6. Monitorización del tratamiento
de base de la IC JACC 2007; 49: 1735

59 STARS-BNP Study Cambios medicación

60 STARS-BNP Study BNP CONTROL

61

62 Experiencia clínica en nuestra Unidad
y recomendaciones sobre el uso del BNP 1. Indicaciones de su determinación - Ingreso: al inicio, horas, y al alta - Seguimiento: 2-3 en situación basal, posteriormente en cada reagudización, o al menos cada 6 meses si estable ¡ Identificación del BNP basal de cada paciente!

63 Experiencia clínica en nuestra Unidad
y recomendaciones sobre el uso del BNP 2. Interpretación de los valores de BNP * Un valor por debajo de pg/mL, en nuestra experien- cia, prácticamente excluye IC aguda en el paciente de novo. * Un descenso de al menos el 50% del BNP es conveniente antes de dar el alta. * Muy útil los cambios de BNP, respecto al basal, para interpre- tar las reagudizaciones (>1.7 veces)

64 Concentraciones plasmáticas de BNP Situación clínica de IC
Nº pacientes 37 18 Nº determinaciones 89 26 Compensada Descompensada Situación clínica de IC

65 En mi opinión ¡ Siempre complementaria a la clínica ! El BNP:
* Es un parámetro esencial para el manejo de las descompensaciones agudas de insuficiencia cardiaca * Gran valor pronóstico * Muy probable utilidad en la monitorización del tto y en el cribaje de poblaciones de riesgo * Necesidad de precisar los puntos de corte en algunas poblaciones. ¡ Siempre complementaria a la clínica !

66

67 ¿ Cuál es vuestra opinión ?

68