Desafios de Programas de Visitação Domiciliar para América Latina a partir de pesquisas no Chile com monitoras comunitárias. Marcela Aracena Álvarez y equipo Pontificia Universidad Católica de Chile 27 de noviembre 2012

Objetivos para hoy  Compartir algunos criterios básicos para reflexionar en torno a la Visita Domiciliaria.  Compartir el avance de la investigación en Chile en Visita Domiciliaria en los últimos 10 años.  Compartir algunos desafíos en la implementación y capacitación de la Visita Domiciliaria para América Latina.

¿Por qué estamos reunidos?

¿Algunas preguntas por resolver en VD? 1. ¿Qué entendemos por Visita Domiciliaria? 2. ¿Qué tipo de madre / familia debería ser visitada? 3. ¿Con qué objetivo? 4. ¿Existen diferencias en los resultados cuando un profesional visita o cuando un monitor comunitario realiza la visita? (¿.

¿Algunas preguntas por resolver? 2/2 5. ¿Quién debería ser el agente visitador, según el tipo de familia? 6. ¿Cuáles deberían ser las competencias de los visitadores? 7. ¿Cuánto cuesta una visita realizada por un profesional versus un monitor comunitario? 8. ¿Qué tipo de visitador puede asumir Brasil, Chile considerando los recursos que se disponen? (¿.

Presentación  Contexto: La VD en Latino América y en Chile.  Visita Domiciliaria: Criterios claves  Visita Domiciliaria con monitoras comunitarias en Embarazo Adolescente: nuestras investigaciones  Desafíos de la Visita Domiciliaria en Latino América  Algunos aprendizajes para la implementación y capacitación.

I. Primera Infancia  Hoy existe amplio acuerdo respecto a la importancia que tienen los primeros años de vida para todo el desarrollo posterior, siendo un período crítico para apoyar a las familias en sus funciones de cuidado, crianza y estimulación oportuna.

La Visita Domiciliaria en Latino América En nuestra zona tenemos el siguiente panorama: MUCHA EXPERIENCIA POCA SISTEMATIZACIÓN

¿Por qué es importante avanzar en el conocimiento de la V.D en América Latina? Es importante estudiar modalidades alternativas a las implementadas en países desarrollados, que resulten pertinentes tanto a las características socioculturales propias de nuestro contexto como a los menores recursos económicos y técnicos disponibles. (Kotliarenco et al., 2010).

Primera Infancia & Chile Crece Contigo  El desafío de la primera infancia es aún más significativo en los sectores más vulnerables de la población. En Chile, esta preocupación se ha concretado en el desarrollo de un Sistema de Protección Integral a la Infancia: “Chile Crece Contigo".

Visita Domiciliaria Integral en Chile  La política se organizó desde un enfoque eco sistémico para intervenir en todas las áreas del desarrollo biopsicosocial infantil, en una estrategia intersectorial amplia (MINSAL, 2008).  La Visita Domiciliaria Integral (VDI) es una de las prestaciones del sistema.  En el caso de la VDI para familias en vulnerabilidad, ha aumentado de en 2006 a en 2010, 1.389% de aumento (DEIS- MINSAL en Cordero, 2011).

Programas con Visitas Domiciliarias

Algunas características de Programas con Visitas Domiciliarias

Algunas características de programas efectivos La investigación internacional ha mostrado la efectividad de la visita domiciliaria sobre la salud de madres y niños/as en contextos de alta vulnerabilidad. ( a) construcción de una relación de confianza entre el agente visitador y la madre; (b) focalización en modelar la interacción madre-infante; (Kotliarenco, Gómez, Muñoz & Aracena, 2010)

Algunas características de programas efectivos (2/2) La investigación internacional ha mostrado la efectividad de la visita domiciliaria sobre la salud de madres y niños/as en contextos de alta vulnerabilidad. (c) comienzo del embarazo; (d) su duración es extensa; (e) los agentes visitadores han sido entrenados en forma específica. (Kotliarenco, Gómez, Muñoz & Aracena, 2010)

¿Qué nos falta por saber? 1/2 (a) profesionales v/s para-profesionales; (b) dosis óptima de visitas en función de los resultados esperados; (b) percepción del agente visitador sobre su rol;

¿Qué nos falta por saber? 2/2 (c) prácticas más efectivas al realizar una visita, especialmente aquellas destinadas a la construcción de la alianza de trabajo; (d) marco teórico, contenidos y modelos; (e) relación costo/efectividad de los programas de VD.

¿Qué se sabe hoy acerca de la Visita Domiciliaria? PARA - PROFESIONALES

Revisiones sistemáticas en Visita Domiciliaria realizadas a contar del 2002 con No Profesionales La última revisión sistemática en VD hoy en proceso de evaluación internacional fue realizada por un equipo canadiense (Octubre, 2012). No obstante, existen en la literatura internacional un número superior a 20 revisiones sistemáticas realizadas por organismos tales como Cochrane, entre otros.

Evidencia de Para profesionales Estado actual de la investigación 1/2 (a) Hay menos investigación a la fecha comparado con los profesionales. (b) Preferentemente son investigaciones de países con mayor desarrollo. (c) Publicaciones escasas en Africa, India, Latinoamérica. (Hamadani, eta l (2006) (Bangladesh), Le Roux, et al.(South Africa, 2010), Hala 2008 (Pakistan) Siddhartha Gogiaa & Harshpal Singh Sachdeva, 2010, Organización Mundial de la Salud Aracena et al. 2009, 2011, Chile.

Evidencia de Para profesionales Estado actual de la investigación 1/2 Se benefician grupos específicos: Hijos de madres con alta vulnerabilidad psicológica, adolescentes y en situación de pobreza. -Mejor desarrollo, particularmente para problemas conductuales y cognitivos. -Mayor beneficios médicos (peso y talla apropiada, menores problemas de salud, vacunas a tiempo. -Mejor salud mental en las madres. Scheiwe, et al. 2010; Bugental, et al. 2002; Le Roux et al. 2010; Lee et al. 2009: Caldera, et al. 2007; Aracena, et al. 2009, 2011, entre otros.

¿Y en qué hemos avanzado en Chile?

Nuestros pasos Monitoras comunitarias de la Red Salud Monitoras comunitarias de Organización No Gubernamental Profesionales y Monitoras de Salud en el Contexto del Sistema Chile Crece Contigo, Programa Nacional

Materiales educativos desarrollados

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II. Visita Domiciliaria Criterios Claves

Visita Domiciliaria: Criterios claves DiagnósticoRescate IntervenciónMonitoreo Moderado (vulnerabilidad social: embarazo adolescente, baja escolaridad, pobreza) Grave (alta vulnerabilidad psico-social: Violencia, drogas, maltrato infantil, depresión severa) Objetivo de la VD Familia e infancia temprana Cuadros crónicos Tercera edad entre otros Grupo Objetivo de la VD Nivel de Riesgo de la Familia

Visita Domiciliaria: Criterios claves Profesional No profesional MODELOS TEÓRICOS: Teoría de auto – eficacia Modelo ecológico Agente Visitador MODELOS OPERATIVOS Basados en el servicio Basados en la información (apoyo y educación) Basados en el comportamiento (apoyo y observación) Basados en la relación (asesoría de apoyo) Basado en la relación (psicoterapia) Modelos de la VD

Visita Domiciliaria: Criterios claves De acuerdo a cada programa. 1 vez a la semana; 1 vez al mes, otra. De acuerdo a cada programa. Oscilan entre 1 a 20…40…o más. Contenido de la VD Periodicidad de la VD Número de VD InformaciónRelación

CONTEXTO CULTURAL ESQUEMA DE IMPLEMENTACIÓN Criterios Imprescindibles

III. Nuestras investigaciones

Nuestro foco: Embarazo adolescente

Antecedentes Alta prevalencia en Chile y el mundo Interfiere dinámica relacional en que la joven está inserta (familia, pareja, pares, escuela) Interrumpe y desequilibra desarrollo biológico, psicológico y social de la joven Afecta desarrollo díada madre – hijo/a Perpetúa círculo de la pobreza Afecta desarrollo integral del hijo o hija EMBARAZOADOLESCENTEEMBARAZOADOLESCENTE Fuentes: CASEN, 2011; Castelli, Latorre & Correa, 1996; Assef & Traverso, 1996; Hamel, 1992

Investigación N.1 (costo-efectividad)  Objetivo de la VD  Grupo Objetivo de la VD  Nivel de Riesgo de la Familia  Agente Visitador  Modelo Teóricos de la Visita  Contenido de la Visita  Periodicidad  Número de visitas Intervención Adolescentes embarazadas Moderado Monitoras de salud Ecológico, autoeficacia Apoyo, educación 1 vez al mes 12 en 1 año

Antecedentes Estrategias de intervención existentes en embarazo adolescente Educación para la salud en la comunidad: VISITAS DOMICILIARIAS

Ejes conceptuales para diseñar intervenciones con Visitas domiciliarias Olds, 2002 Consecuencias del nacimiento Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer Complicaciones SALUD PRENATAL Y COMPORTAMIENTOS ASOCIADOS Funcionamiento niño / adolescente Comportamiento antisocial Abuso de sustancias Abuso a menores Negligencia Maltrato - castigo Deterioro del neurodesarrollo del Niño Desajuste emocional y comportamental Deterioro Cognitivo COMPETENCIAS SENSITIVAS PARA EL CUIDADO DEL NIÑO Pares negativos Curso de la vida y paternidad tardía Autonomía económica Abuso de sustancias Dependencia a la subvención económica CURSO DE LA VIDA Y PARTERNIDAD TEMPRANA Embarazos consecutivos Educación Trabajo Participación del padre PROGRAMA

Ejes de la intervención Programa de Visitas Domiciliarias dirigido a Adolescentes Embarazadas y Madres con niños/as hasta 12 meses Fomentar salud física y mental díada madre – hijo/a Potenciar rol mujer, joven y madre Fortalecer redes sociales Fomentar desarrollo psicomotor del niño/a

Para quién se crea este material 1.Para monitoras comunitarias 2.Para Visitas Domiciliarias 3.Para trabajar con jóvenes durante el embarazo y hasta jóvenes con niños/as de 12 meses.

Contenidos del material educativo Ejes: Adolescente - Mujer - Madre  Etapa de vida de la joven  Salud mental de la joven Identidad Autoestima Proyecto de vida  Salud física de la joven  Salud física del niño o niña  Redes de apoyo social

Material educativo

Set de tarjetas de apoyo

Cuaderno de Vida

Investigaciones realizadas en VD 1. Estudio de costo efectividad en centros de salud 2. Estudio de efectividad con ONG 3. Estudio de Implementación en Chile Crece Contigo.

Modelos en Estudio: VD en los Centros de Salud MÉDICOPSICOLOGO/AENFERMERASMATRONASOTROS MONITORA De SALUD MADRE ADOLESCENTE Comunidad Visita domiciliaria

Mediciones Madre: Salud Física Salud Mental Niño/a:Salud Física Desarrollo Psicomotor

Resultados Madre: Salud Mental a los 12 meses niño/a

Resultados Madre 12 meses - Estado Nutricional

Resultados del Niño - 12 meses Desarrollo Psicomotor

Resultados cualitativos  Las adolescentes acompañadas lograr expresar sus estados de ánimo positivos y negativos. Acerca de si misma Acerca de su relación con el hijo/a Acerca de la relación con otros

Resultados 12 meses (costos en ambos programas)  Programa Habitual: $ 50 (dólares) / programa - embarazada  Programa en estudio: $90 (dólares) / programa-embarazada  Costo incremental unitario: $ 40 (dólares) / programa- embarazada  El costo por unidad de efectividad (puntos menos en el test de Goldberg) fue de $ 13,5 dólares. ¿ Cuántos dólares se gastarían si una de estas jóvenes ingresara al programa regular de depresión del los servicios de salud?

Referencia Aracena M, Krause M, Pérez C, Méndez MJ, Salvatierra L, Soto M, Pantoja T, Navarro S, Salinas A, Farah C, Altimir C. A cost- effectiveness evaluation of a home visit program for adolescent mothers. Journal Of Health Psychology. 2009;14(7):

Investigación N. 2 (efectividad)  Objetivo de la VD  Grupo Objetivo de la VD  Nivel de Riesgo de la Familia  Agente Visitador  Modelo Teóricos de la Visita  Contenido de la Visita  Periodicidad  Número de visitas Intervención Adolescentes embarazadas Moderado Monitoras ONG Ecológico, autoeficacia Apoyo, educación, sujeto de derechos 1 vez al mes 6 en promedio en 1 año

Resultados Madre: Mayor reinserción escolar

Referencia Aracena M, Leiva L, Undurraga M, Krause M, Perez C, Cuadra V, Campos M, Bedregal P. Evaluación de la efectividad de programas de visitas domiciliarias para madres adolescentes y sus hijos/as. Revista Medica De Chile. 2011;139(1):60-65.

Algunas explicaciones de efectividad para 12 meses Espacios de contención Permite plantear inquietudes Permite trabajar la búsqueda de respuestas Espacio de validación de la experiencia de embarazo Espacio de validación y reconocimiento de sus habilidades VISITAS DOMICILIARIAS Por tanto… Adolescentes ganan control sobre los eventos y son capaces de manejar situaciones de vida

Discusión (implicancias a los 12 meses) Mejorías en salud mental / menor gasto en salud a Reincorporación a la escuelamediano plazo Recurso Monitor /a en domicilio posibilidad de replicabilidad y ahorro en Centros de Salud de Chile y de Latino América.

Investigación N. 3 (Implementación)  Objetivo de la VD  Grupo Objetivo de la VD  Nivel de Riesgo de la Familia  Agente Visitador  Modelo Teóricos de la Visita  Contenido de la Visita  Periodicidad  Número de visitas Intervención 15 a 30 años Moderado Monitoras / Profesionales Chile Crece Contigo Apoyo, educación, relación Cada 2 meses 6 en 1 año

Visita Domiciliarias efectuadas por monitoras v/s profesionales (456 familias) Total de casosVisitas efectuadas Monitoras Profesionales Grupo control TOTAL Las monitoras realizan el 61,4% de las VD establecidas (seis según este proyecto). Los profesionales realizan el 37,8% de las VD establecidas (seis según este proyecto). Una pregunta para nosotros en Chile ¿Será factible y viable las visitas realizadas por profesionales?

Referencia Aracena, M., Undurraga, C., Gómez, E., Leiva, L., Simonsohn, A. y Navarro, P. (2012). Cap 15: Home visits to mothers with children between the ages 0 to 4 years: A mental health intervention strategy in emerging countries,. Essential Notes in Psychiatry, Olisah, V. (Ed.), ISBN: , InTech, Available from: visits-to-mothers-with-children-between-the-ages-0-to-4-years-a-mental- health-intervention-st visits-to-mothers-with-children-between-the-ages-0-to-4-years-a-mental- health-intervention-st

Desafíos para los sistemas de intervención  ¿Cómo mantener los cambios que hemos logrado en el primer año de vida de las jóvenes y los niños/as? CONTINUIDAD DE LOS PROGRAMAS  Relevar otros agentes en el cuidado de la salud de las familias con niños y niñas pequeños/as ROL DE LA MONITORA COMUNITARIA

IV. Aprendizajes y desafíos de la Visita Domiciliaria en Latino América.

Principales aprendizajes en investigación en Chile (1/2) 1. La VD funciona con monitoras comunitarias en contextos protegidos. 2. Se requiere de un protocolo claro de acuerdo a grupo objetivo. 3. El proceso de implementación es fundamental para que la VD funcione.

Principales aprendizajes en investigación en Chile (2/2) 4. Es fundamental distinguir: ¿Para quién? ¿Con qué objetivo? ¿Con qué agente? 5. Viabilidad del programa con VD ($) 6. Acompañamiento estable a los visitadores.

Desafíos de la Visita Domiciliaria  ¿Qué es una Visita Domiciliaria? Ministerio de Salud de Chile, 2012

Ejes relevantes a considerar Misión y Visión Aspectos Administrativos Competencias -acogida -calidez -empatía -manejo de relación Calidad del Servicio Acompañamiento Reflexivo Continuo

Desafíos para aquellos que queremos trabajar con Visita Domiciliarias PREGUNTA CENTRAL ¿Cuál es nuestra postura acerca de la Visita Domiciliaria?

Yo veo la realidad teñida por mis….

Teoría, Modelos, Principios, protocolos, rutinas, suposiciones, convenciones, patrones… hábitos, sentido común, sabiduría convencional… Tradiciones, costumbres, valores, prejuicio Modelos, principios, protocolos, rutinas, suposiciones, convenciones, patrones… hábitos, sentido común, sabiduría convencional… tradiciones, costumbres, valores, prejuicios. Barker, J en Reinchert 2012.

Teoría, Modelos, Principios, protocolos, rutinas, suposiciones, convenciones, patrones… hábitos, sentido común, sabiduría convencional… Tradiciones, costumbres, valores, La visita domiciliaria es para realizar un buen diagnóstico a la familia. (Barker, Jen Reinchert 2012

Teoría, Modelos, Principios, protocolos, rutinas, suposiciones, convenciones, patrones… hábitos, sentido común, sabiduría convencional… Tradiciones, costumbres, valores, La visita domiciliaria es un una intervención que permite establecer una relación afectiva que favorece…… (Barker, en Reinchert 2012

Desafíos para la Implementación  Ministerio de Salud, 2012

Desafíos para la implementación ½ Algunas preguntas ¿Qué jerarquía tiene la VD en la misión de la institución? ¿Cuál o cuáles son los objetivos de la VD en mujeres gestantes con riesgo biopsicosocial? ¿Qué profesionales / monitores comunitarios están en condiciones de realizar la VD en la Institución? ¿Qué tiempos disponen los profesionales del equipo para realizar la VD o para supervisar a los monitores comunitarios?

Preguntas relativas a la implementación 2/2 Algunas preguntas ¿Qué tipo de acompañamiento tienen las profesionales o monitores comunitarios para hacer VD? ¿Cómo se llega a la VD? Tipo de trasporte: bote, a pie Tiempo: 1 hora, minutos ¿Qué pasa con los registros de las direcciones de las gestantes? ¿Cómo se podría mejorar el registro de la dirección para optimizar la VD?

Desafíos para la Capacitación  Ministerio de Salud, 2012

Preguntas relativas a la capacitación Algunas preguntas Cuáles son las competencias básicas que tienen que desarrollar los/as profesionales o monitores comunitarios que realizan VD? El modelo de capacitación en VD, ¿debería hacerse cargo de la diversidad de los visitadores? ¿Qué espacios en la agenda se disponen para implementar un modelo de capacitación continua en las instituciones respecto a VD? ¿Quién debería ser el profesional o equipo de profesionales que capacite internamente en la institución

Frecuencia, estructura objetivos recursos Frecuencia, estructura objetivos recursos Perfil de competencias: formación Perfil de competencias: formación Nuevo Modelo en VDI Grupo objetivo: de Riesgo Modelo Vincular Propuesta de nuevo Modelo VD en Chile Monsalve, 2012

Perfil del visitador: Una propuesta Monsalve, 2012 CONTENIDO RELACION VINCULAR Consideración positiva incondicional Autenticidad y congruencia Comprensión empática Escucha activa Comunicación efectiva Aceptación a la diversidad Desarrollo Infantil Habilidades parentales Depresión materna Maltrato Infantil,VIF Embarazo adolescente Adolescencia Vinculación con redes

Calidad Frecuencia mínima de impacto y seguimiento Modelo de Capacitación Recursos : costeo de VDI Mejorar Registros Mejorar Registros Modelo Vincular Indicadores de calidad de proceso y de impacto Perfil de competencias Algunos desafíos para Chile Monsalve, 2012

Preguntas relativas a la investigación ¿Cuáles son las teorías subjetivas (modelos, prejuicios, creencias) de los distintos agentes visitadores y cómo afectan el tipo de visita realizada? ¿Cuáles son los modelos de capacitación que se requieren? ¿Los instrumentos y protocolos usados, qué sensibilidad, especificidad, confiabilidad y validez tienen? ¿Quiénes y cómo hacen la visita en la actualidad, quiénes y cómo la supervisan? ¿Qué modelo de acompañamiento o supervisión de visita se requiere?

Desafíos para la agenda de investigaión  ¿Estaremos eligiendo los outcome (variable resultado) pertinentes?  ¿De qué manera la investigación podrá considerar el proceso que cada adolescente vivencia durante la intervención y su relación con las medidas de efectividad utilizadas?  ¿Cómo considerar las trayectorias individuales de cada adolescente y sus niños en el estudio y su relación con las variables resultados.

Un tema pendiente para América Latina PUBLICAR NUESTROS LOGROS Y DIFICULTADES NACIONAL INTERNACIONAL

Visita Domiciliaria con monitoras comunitarias: Una gran posibilidad para Latino América  ¿Con qué objetivo emplea su equipo la Visita Domiciliaria?  La Visita Domiciliaria puede ser una valiosa intervención en la medida que conozca sus fortalezas y los requerimientos de implementación en cada caso local

La Visita nos acerca a nuestra gente

MUITO OBRIGADO! Contato