INFECCION URINARIA Y EMBARAZO Dra. Verónica V. Vilte Córdoba, 2010

ITU EN EL EMBARAZO Definición Es la invasión, proliferación de bacterias en el aparato urinario que desencadenan una respuesta inflamatoria de la mujer grávida.

“ÉSTASIS URINARIA” ITU EN EL EMBARAZO ITU EN EL EMBARAZO Definición “Complicación médica más frecuente durante la gestación con repercusión importante tanto para la madre como para la evolución del embarazo” Riñones Aumento de la longitud renal Aumento de la filtración glomerular Sistema colector Disminución del peristaltismo Obstrucción mecánica Vejiga Desplazamiento hacia arriba y hacia delante Relajación del músculo liso “ÉSTASIS URINARIA”

ITU EN EL EMBARAZO Introducción La infección urinaria durante el embarazo presenta una incidencia del 8%, convirtiéndose en una de las complicaciones infecciosas más frecuentes durante la gestación. El mayor riesgo comienza a la 6º semana de edad gestacional y tiene su pico máximo entre las 22 y 24 semanas. Aproximadamente el 90% de las mujeres desarrollarán dilatación ureteral, hidronefrosis fisiológica del embarazo, que junto con el mayor volumen miccional y la disminución del tono de la vejiga y uréteres, predispone a un mayor éstasis urinario y mayor riesgo de reflujo vesico-ureteral. Cerca del 70% de las mujeres presentan glucosuria y proteinuria durante el embarazo, factores que contribuyen al mayor riesgo de IU en esta población. Las IU no tratadas durante el embarazo se asocian a mayor mortalidad fetal, prematurez, y bajo peso.

Cercanía con canal vaginal y ano. ITU EN EL EMBARAZO Uretra femenina de 3 – 4 cm. Cercanía con canal vaginal y ano. Colonización de introito, piel periuretral y uretra distal por microorganismos. Factores de patogenicidad de cepas. *Factores de adherencia.

ITU EN EL EMBARAZO Fisiopatología Existen cambios ANATOMICOS y FUNCIONALES del tracto urinario que favorecen el desarrollo de IU. Existe DILATACIÓN DE PELVIS Y URETERES , con disminución del peristaltismo y motilidad ureteral. Relajación del músculo liso, incentivado sobre todo por la progesterona. Que lleva a la hidronefrosis fisiológica ESTASIS URINARIA Compresión del útero grávido puede desencadenar aumento de presión intraureteral y RVU. EXPANSIÓN DEL VOLUMEN SANGUINEO que se acompaña de AUMENTO DEL FG en 50%. La Cr promedio en el embarazo es de 0.5 mg/dl y el Cl de Cr: 150 ml/m. Este aumento del volúmen plasmático puede llevar a la disminución de la concentración urinaria. Glucosuria y la aminoaciduria ofrecen un excelente medio de cultivo para la proliferación de gérmenes.

El límite de excreción de PRu aumenta de 150 mg a 300 mg/24hs. ITU EN EL EMBARAZO Fisiopatología La GU puede aparecer en ausencia de Diabetes en embarazo normal. Se debe a una disminución de la absorción de la glucosa por el túbulo colector y Asa de Henle de 5 % de la glucosa filtrada. Hay una excreción aumentada de alanina, glicina, histidina, serina, y treonina durante todo el embarazo. Su causa es desconocida pero su presencia está bien ligada a la adherencia de la E.coli al urotelio. El límite de excreción de PRu aumenta de 150 mg a 300 mg/24hs.

ITU EN EL EMBARAZO Microbiología El microorganismo más frecuentemente aislado es E. coli, seguido por el grupo Klebsiella-Enterobacter y Proteus mirabilis. Los cocos gram positivos, como enterococo, Staphylococcus saprophyticus y Streptococcus agalactiae, se aíslan en menor porcentaje. La Gardnerella vaginalis y el Ureaplasma urealyticum pueden detectarse en un 10-15% de muestras sembradas en medios selectivos, aunque su rol como patógenos no ha sido completamente aclarado. A pesar de que algunos autores no han encontrado evidencias entre la colonización del tracto genital inferior por U. urealyticum y bajo peso al nacimiento (RNBP), las mujeres colonizadas presentaron mayor incidencia de nacimientos pretérmino (RNPT).

ITU EN EL EMBARAZO Microbiología El estudio de las placentas de RNPT y RNBP presentaron mayor incidencia de U. urealyticum. Actualmente resulta controvertido el beneficio del tratamiento con macrólidos en el último trimestre del embarazo en las pacientes colonizadas con U. urealyticum sobre los resultados neonatales. Un urocultivo con desarrollo de Streptococcus agalactiae debe ser debidamente jerarquizado. Se indicará tratamiento y se interpretará como indicador de alto nivel de colonización materna. Deberá alertarse al obstetra para que administre profilaxis antibiótica durante el parto, a fin de prevenir la sepsis neonatal temprana causada por este microorganismo.

Klebsiella Neumoniae (5%) Enterobacter Species (3%) ITU EN EL EMBARAZO Bacteriología Los organismos que se encuentran en la IU durante el Embarazo son los mismos que en No Embarazadas. Proceden en su mayoría de la flora intestinal y vaginal dada la frecuente contaminación de la porción más baja de la uretra. Gram (-) Gram (+) Escherichia Coli (80 a 90 %) Klebsiella Neumoniae (5%) Enterobacter Species (3%) Proteus Mirabilis (5%) Enterococcus faecalis Streptococus Grupo B (1%) Staphilococus saprophiticus (2%) se relaciona s/t con la actividad sexual Chlamydia Trachomatis esta asociada con piuria estéril y ocurre más del 30 % de las IU No bacterianas. LA INFECCION ES CASI SIEMPRE ASCENDENTE

Bacteriuria asintomática 2-11 % Cistitis 1,5 % ITU EN EL EMBARAZO Manifestaciones clínicas Las IU en la embarazada se presentan en tres formas clínicas: Bacteriuria asintomática 2-11 % Cistitis 1,5 % - Pielonefritis aguda 1-2 % El diagnóstico, tratamiento y seguimiento varían para cada una de ellas.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Sin tratamiento antibiótico ITU EN EL EMBARAZO BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Definición: como la presencia de > 10 UFC/mL, en dos muestras de urocultivos tomados en forma consecutiva, con sedimento de orina normal o patológico, en pacientes asintomáticos. Prevalencia: entre el 2% y el 7% de las embarazadas 5 Cistitis (30%) Sin tratamiento antibiótico > riesgo RNPT y RNBP (tabla 1) Pielonefritis (30-50%) FACTORES DE RIESGO Historia previa de IU Actividad sexual Edad Bajo medio socio económico Multiparidad Patologías no tratadas

Obtención de la muestra ITU EN EL EMBARAZO DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO UROCULTIVO: Comprende el examen directo de una gota de la orina sin centrifugar y el cultivo con recuento de colonias Obtención de la muestra Chorro medio Punción suprapúbica Sondeo vesical Conservación (en heladera a 4-8 ºC durante 48-72 hrs.) Recuento de colonias (permite diferenciar bacteriurias verdaderas de contaminación) POSITIVO: > 100.000 UFC por ml de orina 1000 a 10000 UFC x ml (significativos) Muestra contaminada

ITU EN EL EMBARAZO DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO 1000-10000 UFC/ml de orina A bacterias con desarrollo lento (S.Fecalis, piocianico, etc.) A una bacteria ocultada por residuos de sustancias antimicrobianas A una uropatia obstructiva A micciones frecuentes por diuresis aumentada A orinas muy ácidas Recomendación del tratamiento: 20 -30. 000 UFM/mL Otros criterios para BA : Nitritos positivos, Leucocituria, bacteriuria

RECORDAR PORQUE DOS MUESTRAS ITU EN EL EMBARAZO DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO PORQUE DOS MUESTRAS RECORDAR Bacteriuria transitoria luego de la actividad sexual (15%). 1 sola muestra positiva: 80% contaminación. 1 sola muestra sobrestima la frecuencia real de BA. POR LO TANTO DG DE BA ES DEMOSTRANDO 2 UROCULTIVOS CONSECUTIVOS > 100,000 BACTERIAS/ML

CULTIVO DE ORINA FALSOS POSITIVOS ITU EN EL EMBARAZO DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO CULTIVO DE ORINA FALSOS POSITIVOS Contaminación con secreción vulvovaginal Orina no refrigerada Contaminación de los antisépticos utilizados Errores de laboratorio FALSOS NEGATIVOS TTO ATB previo “Arrastre” de antisépticos en la higiene previa Obstrucción uretral completa Orinas con pH muy bajo(<5) o muy alto(>8). Baja densidad urinaria (1003) Microorganismos inusuales que requieren medios especiales

METODOS DE SCREENING ITU EN EL EMBARAZO DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO Prueba de la reducción de nitritos (Test Griess) Producción de nitritos a partir de nitratos por las bacterias. Se mide con las tiras reactivas. Sensibilidad 70-90%. Especificidad 90-100% Falsos - : poliuria, infección por bacterias nitrito negativo(enterococo, estafilococo saprophitycus, acinetobacter, pseudomonas. Detección de estearasas leucocitarias Los leucocitos neutrófilos contienen enzimas que no están presentes en el suero, orina o riñon. Se mide con las tiras reactivas. Sensibilidad y Especificidad alta. Coloración de Gram de orina sin centrifugar La presencia de una o mas bacterias por campo de inmersión, de una muestra de orina tomada con igual técnica que para urocultivo.Correlación de 80-95% con bacteriurias >100.000 UFC/ml. Los distintos métodos de “screening” para detectar bacteriuria son útiles como diagnostico rápido y, además, podrían evitar el urocultivo”

DIAGNOSTICO - SOSPECHA CLINICA ITU EN EL EMBARAZO DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO DIAGNOSTICO - SOSPECHA CLINICA ASINTOMATICOS Diagnosticadas solo por paraclínica. B.ASINTOMATICA Screnning para deteccion en primer trimestre SINTOMATICO A)- Complejo sindromático urinario alto: dolor lumbar y fiebre con o sin escalofríos Puntos de proyección cutánea del sector pielocalicial, si estos son dolorosos evidencian inflamación de las vías y/o del parénquima renal. PIELONEFRITIS B)-Complejo sindromático urinario bajo: disuria aguda, pujos, tenesmos miccionales, urgencia miccional, poliaquiuria, hematuria,piuria. CISTITIS C)- Complejo síndromático urinario alto y bajo: CISTOURETEROPIELONEFRITIS.

SINTOMAS ASOCIADOS VOMITOS NAUSEAS ANOREXIA VULVITIS VAGINITIS ITU EN EL EMBARAZO DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO SINTOMAS ASOCIADOS VOMITOS NAUSEAS ANOREXIA VULVITIS VAGINITIS HERPES GENITAL HIPOTENSION ARTERIAL TAQUICARDIA MATERNA POLIPNEA

ITU EN EL EMBARAZO DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO COMPLICACIONES INFECCIOSAS LOCALES, REGIONALES O GENERALES (ABSCESOS, FLEMON, PIONEFROSIS y SEPSIS). COMPLICAIONES PULMONARES (SDRA) HEPATONEFRITIS GRAVIDICA FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PIELONEFRITIS CRONICA ANEMIA Y TRASTORNOS DE LA COAGULACION. OBSTETRICOS PARTO PRETERMINO RPM RCIU PRECLAMPSIA MUERTE FETAL CORIOANMIONITIS

CATEGORIZACION CLINICA ITU EN EL EMBARAZO DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO CATEGORIZACION CLINICA EXTRAHOSPITALARIA O INTRAH.(aparece a las 48 hrs de hospitalizada ,asociada a intrevencion) COMPLICADA O NO COMPLICADA (presencia de alteracion funcional, anatomicos o farmacologico que predisponen a infeccion persistente o recurrente o fracaso de tratamiento PRIMOINFECCION RECURRENCIAS (3 ITU en un año por urocultivo) RECAIDA REINFECCION PERSISTENCIA

RESPUESTA AL TRATAMIENTO ITU EN EL EMBARAZO DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO RESPUESTA AL TRATAMIENTO CURACION Negativización de los cultivos durante y después del TTO. PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs. de inicio del TTO por resistencia bacteriana, urolitiasis o Malformacion renal. RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana. REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana Vinculada a la conducta sexual.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ITU EN EL EMBARAZO DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS FUNCIONALIDAD RENAL HEMOCULTIVO ECOGRAFIA RENAL UROGRAFIA DE EXCRECION VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO

ACIDIFICACION DE LA ORINA: vitamina C 1 gr/dia por 7 dias ANTITERMICOS ITU EN EL EMBARAZO TRATAMIENTO HIDRATACION MODERADA ACIDIFICACION DE LA ORINA: vitamina C 1 gr/dia por 7 dias ANTITERMICOS ANTIBIOTICOS BACTERICIDAS AMPLIO ESPECTRO DE CONCENTRACION RENAL SIN EFECTOS COLATERALES FETALES

ANTIBIOTICOS CONTRAINDICADOS AMPICILINA AMINOGLUCOSIDOS ITU EN EL EMBARAZO TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS INDICADOS AMPICILINA AMPICILINA + ÁCIDO CLAVULÁNICO CEFALOSPORINAS NITROFURANTOINA FOSFOMICINA- TROMETAMOL ( Categoría B FDA) CONTRAINDICADOS AMINOGLUCOSIDOS CLORAMFENICOL QUINOLONAS TRIMETROPIN /SULFAMETOXAZOL

ITU EN EL EMBARAZO TRATAMIENTO CEFALOSPORINAS PRIMERA GENERACION: CEFAZOLINA,CEFALEXINA, CEFADROXIL,CEFRADINA SEGUNDA GENERACION: CEFUROXIME, CEFPROZIL, CEFMETAZOLE, LORACARBEF TERCERA GENERACION: CEFOTAXIME, CEFTRIAXONA, CEFTIBUTEN, CEFOPERAZONE, CEFTAZIDIME, CUARTA GENERACION: CEFEPINE,CEFPIROME

FARMACOS ANTIMICROBIANOS UTILES RECOMENDADOS ITU EN EL EMBARAZO TRATAMIENTO FARMACOS ANTIMICROBIANOS UTILES RECOMENDADOS Beta lactamicos Dosis única Otros trat. Amoxicilina + + Amoxicilina – ac. clav. o Sulb. No + Cefalosporinas 1º generación: Cefalexina + + Cefradroxil + Fosfomicina trometamol + No Nitrofurantoina No + Trimetoprim + + Trimetoprim – sulfa (No en el 3º trimestre) + +

1. CORTO Dosis Única o 3 días. 2. HABITUAL ITU EN EL EMBARAZO TRATAMIENTO 1. CORTO Dosis Única o 3 días. 2. HABITUAL 7 a 10 días en IU ambulatorias 10 a 14 días en PNG c/ sin complicacion 3. PROLONGADO 4-6 semanas con dosis únicas diarias En Recurrencias por persistencia o recaídas.

TRATAMIENTO CORTO MENOR COSTO MEJOR TOLERANCIA MENOR ABANDONO ITU EN EL EMBARAZO TRATAMIENTO TRATAMIENTO CORTO MENOR COSTO MEJOR TOLERANCIA MENOR ABANDONO MENOR EFECTOS ADVERSOS NO ALTERA LA FLORA INTESTINAL Y PERINEAL. MENOR PROBABILIDAD A DESARROLLAR RESISTENCIA

Antimicrobianos para BA y Cistitis. ITU EN EL EMBARAZO TRATAMIENTO Antimicrobianos para BA y Cistitis. DOSIS: 3 a 7 días NF: 100 mg c/ 6hs o 12 hs (macrocristales) Cefalexina: 1 a 2 g día AMX-C: 875/125 c/12hs CFB: 400 mg día DOSIS UNICA NF: 200 mg FOT: 3 g Cefalexina: 2 g AMX: 3 g

ITU EN EL EMBARAZO Tratamiento El antibiótico elegido debe ser seguro para la madre y el feto. Históricamente la ampicilina ha sido la droga de elección, los índices actuales de resistencia a la E. coli (cercanas al 50%) impiden su uso empírico. La nitrofurantoína, al igual que las cefalosporinas de 1ra generación por vía oral son las drogas más usadas y recomendadas para el tratamiento empírico a lo largo del embarazo. La nitrofurantoína tiene bajo nivel de resistencia para los uropatógenos habituales del tracto urinario, es resistente frente al Proteus ssp y se debe evitar en pacientes con déficit de glucosa 6-P deshidrogenasa, ya que puede desencadenar anemia hemolítica.

El TMS está contraindicado durante gran parte de la gesta: ITU EN EL EMBARAZO Tratamiento El TMS está contraindicado durante gran parte de la gesta: - en el 1er trimestre del embarazo, debido a su efecto inhibidor del metabolismo del folato y el mayor riesgo de defectos del tubo neural. en el último trimestre por el riesgo de kernicterus, especialmente en recién nacidos pretérminos. La fosfomicina es un antibiótico que permite una única toma diaria y ha demostrado ser seguro durante el embarazo (tabla 2). Otros ATB como las fluoroquinolonas y las tetraciclinas deben ser evitados durante el embarazo por sus posibles efectos tóxicos.

ITU EN EL EMBARAZO Tratamiento Se recomiendan cursos de tratamiento de 3 a 7 días. Si bien los regímenes con monoterapia están siendo evaluados, por ahora no hay suficiente evidencia como para recomendarlos durante el embarazo.

ITU EN EL EMBARAZO Seguimiento Las pacientes tratadas por bacteriuria asintomática deben repetir el urocultivo, luego de finalizado el tratamiento antibiótico. Las recaídas o recidivas son más frecuentes en la 1ra y 2da semana post-tratamiento. No es necesario repetir los urocultivos en pacientes con resultados iniciales negativos y sin otros factores de riesgo.

CISTITIS AGUDA

ITU EN EL EMBARAZO CISTITIS AGUDA Se detecta en el 1 al 4% de los embarazos y suele manifestarse con disuria, tenesmo vesical y/o incontinencia.La mayor prevalencia se detecta en el segundo trimestre. No aumenta el riesgo de pielonefritis, parto prematuro o RNBP. El espectro etiológico es similar al de bacteriuria asintomática. El diagnóstico se confirma mediante el urocultivo. En pacientes con síntomas de cistitis y urocultivo negativo se debe descartar síndrome uretral y solicitar búsqueda de Ch. trachomatis, en primer chorro de orina o hisopado cervical.

ITU EN EL EMBARAZO Tratamiento En general, el tratamiento de la cistitis en la mujer embarazada se inicia antes de tener los resultados del cultivo disponible. La elección del antibiótico, al igual que en la bacteriuria asintomática, se basa en los microorganismos que colonizan la región genital. Las pacientes tratadas con regímenes cortos mostraron mayor índice de recurrencias. Por lo tanto, se recomienda una duración de 7 días para el tratamiento de la cistitis en embarazadas.

Criterios diagnósticos ITU EN EL EMBARAZO Cistitis aguda Criterios diagnósticos Clínica: Se caracteriza por la aparición del Síndrome miccional (disuria, polaquiuria y urgencia miccional) que se acompaña, a menudo, de dolor suprapúbico, orina turbia y mal oliente, y ocasionalmente hematuria. Febrícula. Sensibilidad a la presión vesical en el tacto bimanual.

ORINA COMPLETA ESTUDIO DE SEDIMENTO URINARIO ITU EN EL EMBARAZO Cistitis aguda ORINA COMPLETA ESTUDIO DE SEDIMENTO URINARIO Recuento de leucocitos en cámara es el método de elección Recuento por campo es la técnica común empleada para determinar piuria. No siempre la presencia de piuria o sedimento patológico se asocia a infección. La hematuria microscópica puede asociarse con infecciones altas y bajas, pero tiene menos sensibilidad y especificidad que la piuria. ESTUDIO DE Ph ESTUDIO DE DENSIDAD

Leucocitos inferior a 10/mm3: no patológico. ITU EN EL EMBARAZO Cistitis aguda Leucocitos inferior a 10/mm3: no patológico. Leucocitos superior a 10 e inferior a 50/mm3: sospechoso. Leucocitos superior a 50/mm3: patológico. LEUCOCITURIA SIN GERMENES, pueden ser debidas a: Extracción en condiciones defectuosas o incorrecto transporte: Puede tratarse de uretritis. Puede tratarse de infecciones con gérmenes que no han crecido o multiplicado en el cultivo Procesos de leucocituria sin gérmenes (deshidratación, litiasis, glomerulonefritis aguda, ferroterapia, acidosis renal tubular, nefritis intersticiales medicamentosas, infecciones víricas en evolución).

Dosis única indicada en pacientes con una breve duración de síntomas. ITU EN EL EMBARAZO Cistitis aguda Confirmación por cultivo que es obligatorio Tratamiento empírico inicial Dosis única indicada en pacientes con una breve duración de síntomas. Tratamiento convencional 3 a 7 días Control a los 10 días Recaídas promedio 15% – 17% Cultivos de vigilancia durante todo el embarazo

ITU EN EL EMBARAZO Cistitis aguda

ITU EN EL EMBARAZO Seguimiento Pueden aparecer recurrencias hasta en el 17% de los casos. Tienen mayor riesgo las pacientes con antecedentes de IU recurrente, malformaciones congénitas, uropatía obstructiva y diabetes. Se recomienda repetir el urocultivo, entre la 1ra y 2da semana post-tratamiento. Las pacientes que recurren deben ser evaluadas para profilaxis antibiótica hasta la finalización del embarazo. Se recomienda el seguimiento mensual hasta el parto.

PIELONEFRITIS

ITU EN EL EMBARAZO PIELONEFRITIS La pielonefritis ocurre en el 2% de las mujeres embarazadas, y más del 23% presenta recurrencias a lo largo de la gestación. Clásicamente, la pielonefritis se manifiesta con fiebre, dolor lumbar, disuria, náuseas y/o vómitos. Debido a que estos signos no son patognomónicos, aún en presencia de sedimento urinario patológico, es obligatoria la realización del urocultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Entre un 10 y un 15% de las embarazadas con pielonefritis presenta bacteriemia, por lo cual se recomienda realizar hemocultivos.

ITU EN EL EMBARAZO Tratamiento de la pielonefritis Un tratamiento temprano y agresivo evitará la aparición de las complicaciones relacionadas con la pielonefritis. La mayoría de las pacientes requerirán internación para su tratamiento, aunque esto puede evitarse si las condiciones clínicas son buenas y la tolerancia oral adecuada. Estudios prospectivos y aleatorizados no mostraron diferencias en la eficacia de tratamientos por vía oral vs parenteral. Los ATB recomendados por vía oral son cefalosporinas de 1ra generación o amoxicilina-clavulánico. Los ATB recomendados por vía parenteral figuran en la tabla 3.

ITU EN EL EMBARAZO Tratamiento de la pielonefritis Los tratamientos ATB recomendados deben extenderse durante 10 a 14 días. Cuando se evidencia una adecuada respuesta clínica - mejoría sintomática, apirexia - tras 48 a 72 horas de tratamiento por vía parenteral, se recomienda su rotación a vía oral, de acuerdo con el resultado del antibiograma.

ITU EN EL EMBARAZO Tratamiento de la pielonefritis La mayoría de las pacientes responden a la hidratación y al tratamiento antibiótico dentro de las 24 a 48 hs. Si la paciente continúa febril bajo un tratamiento antibiótico apropiado se deben descartar factores predisponentes anatómicos y estructurales como anormalidades congénitas, urolitiasis y abscesos perinefríticos. La evaluación diagnóstica debe incluir ecografía renal o pielografía IV abreviada.

3 URO NEGATIVO = ALTA BACTERIOLOGICA ITU EN EL EMBARAZO Seguimiento Deben realizarse urocultivos mensuales, ya que hay recurrencias en un 25% de los casos y el riesgo aumenta con el transcurso del embarazo. Sólo un 4% de los casos se presenta en el 1er trimestre, 67% entre el 2do y 3er trimestre y el resto en el postparto. Cuando se registre bacteriuria persistente o nuevos episodios, debe indicarse profilaxis antibiótica hasta el parto. UROCULTIVO INICIAL + UROCULTIVO INTRATRATAMIENTO – UROCULTIVO 48 hrs. Posterior TRATAMIENTO UROCULTIVO SEMANAL 3 URO NEGATIVO = ALTA BACTERIOLOGICA

PREVENCIÓN DE INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES EN EL EMBARAZO

ITU EN EL EMBARAZO PREVENCIÓN DE INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES EN EL EMBARAZO Aún con tratamiento apropiado las pacientes pueden presentar reinfecciones. La posibilidad de recurrencia durante el embarazo es de 4% a 5%, y el riesgo de pielonefritis es el mismo que el de la IU primaria. El régimen de profilaxis antibiótica puede ser diaria o postcoital (tabla 4).

ITU EN EL EMBARAZO PREVENCIÓN DE INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES EN EL EMBARAZO Los ATB de elección para la profilaxis son la nitrofurantoína y el TMS (teniendo en cuenta las consideraciones de seguridad arriba señaladas). Los beta lactámicos deben reservarse para el tratamiento, ya que por la presión selectiva que ejercen sobre la flora colonizante, su uso en bajas dosis y por tiempo prolongado reinduce la producción de beta lactamasas de la flora residente intestinal. Las pacientes que han presentado IU recurrente durante el embarazo deben ser estudiadas urológicamente luego de los 60 días de finalizado el mismo para descartar anomalías estructurales de la vía urinaria.

ITU EN EL EMBARAZO Puntos prácticos Toda mujer debe ser evaluada para bacteriuria asintomática entre las 14 y 16 semanas de edad gestacional, independientemente de los antecedentes. En una mujer embarazada asintomática, se debe confirmar el diagnóstico de bacteriuria asintomática con una 2da muestra, previo al inicio del tratamiento antibiótico. El tratamiento antibiótico de la bacteriuria durante el embarazo disminuye la morbilidad perinatal. - Pacientes que presentan recurrencias durante el embarazo se benefician con una profilaxis antibiótica hasta el parto.

ITU EN EL EMBARAZO AAA

PROFILAXIS BACTERIURIA ASINTOMATICA ITU EN EL EMBARAZO PROFILAXIS BACTERIURIA ASINTOMATICA ANTIBIOTICOS POSTCOITAL (TMPSMZ 80/400 mg o Nitrofurantoína 50 mg.) O DOSIS DIARIA MICCION POSTCOITAL

Ingesta abundante de líquidos Micción antes del sueño ITU EN EL EMBARAZO MEDIDAS PREVENTIVAS Ingesta abundante de líquidos Micción antes del sueño Consumo de cítricos Restricción en el consumo de dulces

UROPATIA OBSTRUCTIVA EN EL EMBARAZO ITU EN EL EMBARAZO UROPATIA OBSTRUCTIVA EN EL EMBARAZO Se define como la presencia de un obstáculo mecánico o funcional al paso de la orina en algún tramo del tracto urinario alto. Puede presentarse de forma aguda o crónica, y ser uni o bilateral (muy raro en el embarazo).

ETIOLOGÍA. FISIOPATOLOGÍA ITU EN EL EMBARAZO ETIOLOGÍA. FISIOPATOLOGÍA

FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN ITU EN EL EMBARAZO FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN 1) HIDRONEFROSIS FISIOLÓGICA ASINTOMÁTICA Es más correcto hablar de ureteropielocaliectasia. Es una situación fisiológica del tracto urinario superior en el embarazo que puede llevarnos a una interpretación errónea de los hallazgos ecográficos. 2) HIDRONEFROSIS FISOLÓGICA SINTOMÁTICA Se manifiesta como dolor abdominal localizado en el flanco correspondiente al riñón afectado. Se puede acompañar de hematuria microscópica, procedente de la rotura de pequeñas venas de las pirámides y pelvis renales secundarias a la dilatación del tracto urinario, nauseas y vómitos y mal estar general.

Generalmente se resuelve de forma conservadora. ITU EN EL EMBARAZO 3) CÓLICO NEFRÍTICO Generalmente causado por litiasis. Tiene una incidencia similar a la de la población general, aunque el empleo rutinario de suplementos de calcio puede aumentar ligeramente su incidencia en el 2º y 3er trimestre de gestación. La mayoría de las veces se resuelve de forma conservadora. Se caracteriza por dolor cólico, agudo, paroxístico, localizado en fosa renal e irradiado a región inguinal. Se acompaña de síndrome miccional y cortejo vegetativo, hematuria macro o microscópica. Generalmente se resuelve de forma conservadora.

LITIASIS URINARIA ETIOLOGIA: ITU EN EL EMBARAZO LITIASIS URINARIA ETIOLOGIA: El 75% corresponden a sales de calcio, asociados a hipercalciuria asintomática. Los mas frecuentes en el embarazo son los cálculos de oxalato cálcico. Los cálculos de estruvita se asocian a infección por Proteus Incidencia de alrededor de 1 cada 2.000 embarazos CLINICA Las embarazadas tiene menos síntomas y eliminan cálculos de manera mas eficaz debido a la dilatación de las vías urinarias Pielonefritis peristentes sospechar nefrolitiasis

Hidratación hasta finalizar gestación ITU EN EL EMBARAZO DIAGNOSTICO Ecografía renal Hidronefrosis oscure hallazgos, puede usarse radiografía TRATAMIENTO ANALGESICOS Hidratación hasta finalizar gestación No litotricia extracorpórea en la gestación

UROLITIASIS EN GESTANTES ITU EN EL EMBARAZO UROLITIASIS EN GESTANTES Manejo Conservador (fluidos analgésicos) Cirugía abierta Ecografía (Transabdominal, Transvaginal) Ureteroscospía Rayos X (RMN, TAC, Urografía) Nefrostomía percutánea Stend interno

4) PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. PIONEFROSIS ITU EN EL EMBARAZO 4) PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. PIONEFROSIS Cuando en el seno de una pielonefritis aguda en el embarazo tras 48 horas de tratamiento médico eficaz, persiste la fiebre o existen datos de progresión y complicaciones es necesario descartar uropatía obstructiva asociada. 5) FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO Su frecuencia es de 1:10.000 embarazos. ocurre en casos de gestación gemelar que lleva asociado un estado de polihidramnios. Se presenta como deterioro del estado general y oligoanuria o anuria.

DIAGNOSTICO Y MANEJO ECOGRAFIA RENAL HEMOGRAMA Y BIOQUIMICA ITU EN EL EMBARAZO DIAGNOSTICO Y MANEJO ECOGRAFIA RENAL HEMOGRAMA Y BIOQUIMICA ECO DOPPLER COLOR UVI MODIFICADA: Es una técnica válida y segura ante una indicación precisa, como es la sospecha de uropatía obstructiva de evolución tórpida. Generalmente se realiza una placa simple inicial y otra a los 20 minutos tras la administración del contraste endovenoso RM: útil en el diagnóstico diferencial de pionefrosis (imágenes hiperintensas) e hidronefrosis fisiológica (imágenes hipointensas).

ITU EN EL EMBARAZO DIAGNOSTICO Y MANEJO Ante una embarazada con clínica y diagnóstico de uropatía obstructiva el tratamiento de elección es el manejo conservador, mediante hidratación, analgésicos y antibióticos, resolviéndose entre un 80–90% de los casos. Si tras 48-72 horas el cuadro persiste o evoluciona estarían indicadas medidas invasivas , que consisten en la derivación de la vía urinaria mediante catéter ureteral doble J (“pig-tail”) o nefrostomía percutánea.

Muchas gracias…!!!