Trastorno disocial Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

¿Qué es el Trastorno disocial (TD)? El trastorno disocial es una conducta repetitiva y persistente En la que los derechos básicos de los demás y las normas y reglas básicas de la sociedad se infringen

¿Cuáles son los criterios para su diagnóstico? A – Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres o más de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

Agresión a personas o animales Criterios… Agresión a personas o animales a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros. a menudo inicia peleas físicas. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas ha manifestado crueldad física con personas ha manifestado crueldad física con los animales ha robado enfrentándose a la víctima (ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) ha forzado a alguien a una actividad sexual.

Destrucción de la propiedad Criterios… Destrucción de la propiedad ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daño graves ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de una persona a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (tima a otros) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (robos en tiendas, pero sin allanamientos, falsificaciones, etc.)

Violaciones graves de normas Criterios… Violaciones graves de normas a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustituto ( o sólo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo) suele hacer novillos en la escuela iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad

Criterios… B – El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral C – Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple los criterios de Trastorno antisocial de la personalidad

¿Qué tipos de trastorno disocial existen según la edad de inicio? El de inicio infantil Al menos una de las características del criterio de TD se inicia antes de los 10 años El de inicio adolescente Hay ausencia de cualquier característica del criterio antes de los 10 años de edad

¿Qué tipos existen según la gravedad del trastorno? Leve: presenta pocos o ningún problema de comportamiento a parte de los requeridos para establecer el diagnóstico y sólo causan daños mínimos a otros Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son entre leves y graves Grave: varios problemas de comportamiento exceden los requeridos para establecer el diagnóstico o causan daños considerables a otros

¿Cuál es la prevalencia? Es uno de los trastornos más diagnosticados en los centros de salud mental Ha incrementado en las últimas décadas Es más elevada en zonas urbanas que rurales En varones menores de 18 años de edad oscila entre el 6 y el 16% En chicas es entre el 2 y el 9% La prevalencia en la población general se estima entre el 1,5% y el 3,4% Si se utiliza la entrevista como método de detección

¿Cuál es la diferencia entre sexos? La proporción sería de 5:1 y de 3,2:1 dependiendo del nivel de edad estudiado Los chicos están más afectados en todas las edades, Conforme maduran la diferencia entre los chicos y las chicas se reduce Cuando esta conducta aparece en chicas se mantiene por lo menos tan estable en el tiempo como en los chicos

Diferencias de género… En chicas el TD está asociado a varias consecuencias negativas: Al Trastorno antisocial de la personalidad Embarazos precoces Tienden a buscar chicos con TD lo cual aumenta el riesgo de padecer el trastorno en los hijos Las chicas suelen destacar por violencia no agresiva o encubierta Como robo en tiendas o fraude

Diferencias de género… Las diferencias entre sexos no aparecen hasta la edad de 6 años Empiezan a destacar más los chicos por este tipo de comportamiento. La diferencia entre sexos ha disminuido en los últimos años Con un aumento de la delincuencia en chicas y la aparición de bandas femeninas

¿Y según el nivel económico? Tanto el TD como el TND se presentan con más frecuencia en familias de bajo nivel socioeconómico El TD y la delincuencia son más comunes en barrios con alto índice de criminalidad y desorganización social

¿Cómo cursa el trastorno disocial? Su curso es variable En una mayoría de individuos el trastorno remite en la edad adulta Una proporción importante de sujetos sigue manifestando los comportamientos Y cumplen los criterios para el diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad

¿Cuál es la edad de inicio? El inicio del trastorno disocial puede producirse hacia los 5-6 años de edad Normalmente se observa al final de la infancia o al inicio de la adolescencia Es muy extraño que se inicie después de los 16 años de edad

¿Qué características clínicas presenta? Manifiestan escasa empatía y poca preocupación por los sentimientos, los deseos y el bienestar de los otros Tienen una percepción errónea de las intenciones de los otros Las interpretan como hostiles o amenazantes Responden, según ellos justificadamente, de forma agresiva

Características clínicas… Pueden ser insensibles, carecer de sentimientos apropiados de culpa o remordimientos Si lo manifiestan puede ser por el interés de evitar el castigo Es probable que acusen a otros de sus propias conductas disruptivas Aunque muestren una imagen de “duros” su autoestima es baja

Características clínicas… Tienen escasa tolerancia a la frustración Muestran irritabilidad y rabietas frecuentes Son imprudentes Los índices de accidentes son más elevados que en población normal Se suele asociar a sexualidad temprana Abuso de sustancias, tabaco y alcohol Y a cometer actos temerarios y peligrosos

Características clínicas… Sufren expulsiones escolares, problemas laborales, embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual, problemas legales, etc. Las acciones suicidas, tentativas de suicidio y suicidios consumados son más de los que se podría esperar El nivel intelectual suele ser inferior al promedio

¿Cuál es el pronóstico? Muchos sujetos alcanzan en la vida adulta una adaptación social y laboral adecuada Suelen ser los de inicio adolescente y con síntomas leves y escasos Cuando el inicio es temprano el pronóstico es peor, Está más relacionado con el comportamiento agresivo Hay más riesgo de sufrir en la vida adulta un trastorno antisocial de la personalidad O trastornos por abuso de sustancias y psicopatía

Pronóstico… La psicopatía incluye una dimensión de características de la personalidad que incluyen egocentrismo, insensibilidad y manipulación Y una segunda dimensión más similar al trastorno antisocial de la personalidad que incluye impulsividad, irresponsabilidad y conducta antisocial

¿Cuál es la etiología del trastorno disocial? Los estudios con gemelos y niños adoptados muestran: El TD tiene tanto componentes genéticos como ambientales El riesgo de TD aumenta en niños con un padre biológico o adoptivo con trastorno antisocial de la personalidad O con un hermano afecto del TD También hay más riesgo de padecerlo si el padre biológico tiene: Dependencia del alcohol Trastornos del estado de ánimo Esquizofrenia TDAH o TD

¿Hay factores de predisposición o riesgo del TD? Factores biológicos del niño: Son los factores intrínsecos del niño Factores genéticos: Hay relaciones diferenciadas entre los factores genéticos y la agresión Los factores ambientales y la delincuencia no agresiva Entre el comportamiento criminal de inicio temprano y los factores ambientales El comportamiento criminal adulto con los factores genéticos. El comportamiento agresivo en los familiares es un factor de riesgo importante para el desarrollo de TD en el niño

Predisposición… Factores neuroanatómicos: Se cree existe relación entre la agresividad y las lesiones del lóbulo frontal También se cree que hay más partes relacionadas No hay evidencias científicas de todo ello Factores neurotransmisores: Se han centrado en la investigación de la relación entre la agresión y los niveles de serotonina neurotransmisora Factores neuroquímicos: Se ha relacionado el bajo nivel de cortisol en la saliva con el TND, con el TD y el trastorno antisocial de la personalidad El nivel de cortisol también es menor en hijos de padres con antecedentes de TD

Infraestimulación del SNA: Predisposición… Infraestimulación del SNA: La frecuencia cardiaca baja y la baja conducción de la piel está relacionada con los problemas de conducta Problemas prenatales y perinatales: que la madre fume durante el embarazo, abuso de sustancias de los padres, complicaciones en embarazo o parto Neurotoxinas: Los altos niveles de plomo en el ambiente están relacionados con la agresividad

Factores funcionales infantiles Temperamento: Predisposición… Factores funcionales infantiles Temperamento: Un temperamento difícil temprano Emocionalidad negativa, respuestas intensas y reactivas e inflexibilidad Es predecible de problemas de comportamiento en la infancia tardía Apego: No está demostrada la relación entre un apego inadecuado y el comportamiento agresivo Funcionamiento neuropsicológico: Se cree en una relación entre los déficits neuropsicológicos y el mal funcionamiento ejecutivo con el comportamiento agresivo

Predisposición… CI bajo y déficits en aprendizaje: No está tan clara la relación entre CI bajo y comportamiento agresivo Es evidente que las dificultades de aprendizaje, sobre todo de lectura, correlacionan con el comportamiento agresivo La impulsividad y la inhibición del comportamiento están relacionadas con el comportamiento agresivo Conocimiento social Los niños que están faltos de normas sociales, tienden a seguir el ejemplo social de otros Los chicos con TD responden con más agresividad ante un conflicto social La misma relación existe sobre el conocimiento moral

Factores psicosociales: son los factores extrínsecos del niño Predisposición… Factores psicosociales: son los factores extrínsecos del niño El rechazo y abandono por parte de los padres, Prácticas educativas incoherentes con disciplina dura, Abusos físicos y sexuales Carencia de supervisión Primeros años de vida en instituciones Frecuentes cambios de cuidadores

Ser testigo de violencia real Predisposición… Ser testigo de violencia real Asociación a un grupo de compañeros delincuentes Ciertos tipos de psicopatología familiar Factores socioeconómicos desfavorables, Las enfermedades crónicas y las discapacidades Los niños con este tipo de problemas tienen 3 veces más de posibilidades de desencadenar un TD Si la cronicidad depende de una alteración del SNC el riesgo aumenta hasta 5 veces más

Es importante el feedback que se crea: Predisposición… Cuanto mayor es el número de factores de riesgo y cuanto más pronto aparecen, mayor riesgo habrá de delincuencia Es importante el feedback que se crea: Los factores propios del niño se unen a los familiares y ambientales que producen agresividad temprana en el niño Lo que lleva al rechazo y a nuevas relaciones negativas

Predisposición… Los estudios sugieren que es la acumulación de riesgos y la interacción entre ellos los que llevan al TD más que los factores de riesgo que operan por sí solos

¿Cuáles son los factores de resistencia y protección? CI alto Temperamento fácil Habilidad para relacionarse Buenos hábitos de trabajo en la escuela Áreas de competencia fuera de la escuela Buena relación con al menos uno de los padres u otro adulto importante Un grupo de amigos pro-sociales Un ambiente escolar apropiado que representa responsabilidades y autodisciplina Selección de amigos no delincuentes y relaciones interpersonales estables

Resistencia y protección… La capacidad de “dominio” Tiene que ver con el control de impulsos La consideración para los demás La responsabilidad y la supresión de la agresión Los delincuentes “dominados” cometen menos actos delictivos Pero cuando los realizan son más graves que los de los “no dominados”

¿Cómo se lleva a cabo la evaluación del trastorno disocial? La evaluación debe hacerse de forma multidimensional El contacto inicial suele ser complejo En la mayoría de las ocasiones se inicia bajo circunstancias de trasgresión legal El objetivo de la evaluación debe quedar claro desde el inicio de la misma Forense, tratamiento … Es importante distinguir entre los trastornos y las respuestas funcionales a unas condiciones ambientales negativas Vivir en un barrio con un alto índice de criminalidad

¿Qué métodos de evaluación se utilizan? Existen entrevistas: NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV, The Child and Adolescent Psychiatric Assessment, The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children Diagnostic Interviews for Children and Adolescents Pero están pendientes los estudios comparativos

Métodos de evaluación… Las entrevistas son lentas y costosas Se utilizan los criterios de clasificación para el diagnóstico de TD y TND También existen instrumentos de evaluación mediante el dibujo Pictorial Instrument for Children and Adolescents-III-R Dominic-R Pero tampoco hay estudios sobre su fiabilidad y validez

Métodos de evaluación… Instrumentos psicométricos: Conner Parent-Teacher Rating Scales (que contiene un factor de dificultades de conducta) Jessness Inventory Carlson Psycological Survey Hare Psycopathy Checklist El Weinberger Adjustment Inventory propone subcategorías específicas de sufrimiento y control Que pueden predecir la actuación y la impulsividad

¿Qué se puede decir de los informantes? La correlación entre los distintos informantes es baja Cada uno aporta distintas informaciones Comparando padres y maestros, los primeros informan de una incidencia TD mayor que los maestros Los mismos chicos son unos informadores básicos Sus comportamientos encubiertos muchas veces no son detectados por los adultos

¿Cuál es el diagnóstico diferencial para el Trastorno Disocial? Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: Los niños con este trastorno suelen presentar un comportamiento hiperactivo e impulsivo Que puede resultar perturbador Pero no viola por sí mismo las normas sociales propias de la edad Si se cumplieran los criterios para ambos trastornos deben diagnosticarse los dos

Diagnóstico Diferencial… Episodio maníaco: También hay irritabilidad y problemas comportamentales en un episodio maníaco Se distinguen por el curso episódico Y por los demás síntomas acompañantes del episodio maníaco Si se dan los dos grupos de síntomas deben diagnosticarse los dos trastornos

Diagnóstico Diferencial… Trastorno adaptativo: Con alteración del comportamiento o con alteración mixta del comportamiento y las emociones Lo tenemos en cuenta si: Los problemas comportamentales no satisfacen los criterios de otro trastorno específico Se desarrollan en asociación de forma clara de estrés psicosocial

Diagnóstico Diferencial… Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia: Si hay problemas comportamentales Y no cumplen los criterios de TD ni de T. Adaptativo Pueden codificarse como comportamiento antisocial Sólo diagnosticamos TD si: El comportamiento responde a unos patrones persistentes y repetitivos Y se asocia a alteraciones de la actividad social, académica o laboral

Diagnóstico Diferencial… En los sujetos de más de 18 años sólo se aplicará el TD si no se cumplen los criterios de trastorno antisocial de la personalidad

Diagnóstico Diferencial… Trastorno de comportamiento perturbador no especificado: Incluye los trastornos caracterizados por un comportamiento negativista desafiante Que no cumple los criterios de TD ni de TND Incluye cuadros clínicos pero no cumple todos los criterios exigidos

Diagnóstico Diferencial… Trastorno negativista desafiante: Incluye algunas de las características observadas en el TD Desobediencia Oposición a las figuras de autoridad No incluye el patrón persistente de las formas más graves de comportamiento Implican la violación de los derechos básicos de otras personas O de las normas sociales propias de la edad del individuo

¿Qué trastornos pueden ser comórbidos al TD? Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): El TDAH influye en el desarrollo, curso y gravedad del TD Los jóvenes con TD y ADHD comórbido inician el TD de forma más precoz Muestran más agresividad física El TD es más persistente que en los chicos con sólo TD

Trastornos del estado de ánimo: Comorbilidad… Trastornos del estado de ánimo: No hay certeza de si el TD es un precursor de la depresión en algunos niños o un trastorno concomitante La alta incidencia de la depresión comórbida con TD es de interés especial porque: Parece aumentar el riesgo de consecuencias graves Como el abuso de sustancias y el suicidio

Trastornos de ansiedad: Paradójicamente: Comorbilidad… Trastornos de ansiedad: Paradójicamente: Los trastornos de ansiedad protegen a los niños de padecer un TD cuando se presentan solos Los chicos que presentan un TD corren más riesgo de presentar trastornos de ansiedad coincidentes La inhibición de comportamiento es un factor protector del TD El retraimiento es un factor de riesgo que predice positivamente la delincuencia Los chicos disruptivos y retraídos a la vez tienen más probabilidad de delinquir y deprimirse que los chicos sólo disruptivos

Uso y abuso de sustancias: Comorbilidad… Uso y abuso de sustancias: El TD es el trastorno psiquiátrico más relacionado con el uso de sustancias El inicio del TD precede o coincide con el inicio del trastorno por uso de sustancias La relación entre TD y uso de sustancias es recíproca Uno aumenta la expresión del otro

¿Cómo afecta el género a la comorbilidad? Chicas: Tienen un índice alto en casi todos los trastornos: TDAH Trastornos de ansiedad Trastornos del estado de ánimo Abuso sustancias Los trastornos comórbidos con el TD son relativamente predecibles

Género y comorbilidad… Las diagnosticadas de TDAH tiene más probabilidad de ser diagnosticadas de TD que los chicos Aunque ambos trastornos tengan mayor incidencia en chicos que en chicas Parece que la impulsividad es el factor de relación entre ADHD y TD Se ha comprobado que las chicas pre-adolescentes tienen menor incidencia de distimia y mayor de depresión que los chicos pre-adolescentes

Género y comorbilidad… Las chicas presentan problemas relacionados con la actividad sexual temprana, abuso del alcohol y consumo de marihuana Las conductas suicidas tiene una proporción de 8.6 frente al 5.6 de los chicos Las chicas muy agresivas entre 14 y 15 años tienen un nivel de intentos de suicidio tres veces superior al de los chicos

Género y comorbilidad… Chicos: La gravedad de los síntomas de TD se relaciona con la gravedad del uso de sustancias En las chicas esta relación no se cumple Los chicos están más relacionados con comportamientos antisociales

Género y comorbilidad… El TD pone a los chicos en un riesgo elevado para padecer otros trastornos mentales: El trastorno negativista desafiante (TND) puede ser un precursor del TD Y éste, a su vez, serlo del trastorno antisocial de la personalidad

¿Cuál es el tratamiento en caso de Trastorno Disocial? Se ha considerado el TD como intratable y resistente a cualquier intervención La intervención más exitosa es la intervención multimodal Hay muchos factores que influyen en el desarrollo y estabilidad del TD Hay que tener en cuenta la cantidad de trastornos que aparecen junto al TD

El tratamiento farmacológico… El tratamiento psicofarmacológico por sí solo es insuficiente Los estudios indican: El litio resulta ser eficaz y seguro para el tratamiento a corto plazo de los niños y adolescentes con TD ingresados El haloperidol también resulta eficaz en comparación con el litio para los niños agresivos ingresados El litio se tolera mejor que el haloperidol La carbamazepina a niveles terapéuticos no es mucho mejor que el placebo para el tratamiento de la agresividad

Tratamiento farmacológico… La risperidona es eficaz y seguro para el tratamiento a corto plazo para niños y adolescentes no hospitalizados El metilfenidato no sólo reduce la sintomatología del TDAH sino también síntomas específicos del TD La clonidina puede ser útil para el tratamiento de los comportamientos agresivos del TDAH en jóvenes con TD y TND Se ha comprobado que en caso de TD con TDAH mejoran un 20% si se le añade tratamiento psicológico al tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico… Se deben sopesar los efectos secundarios: La sedación Hipertensión Síntomas extrapiramidales… Con los posibles beneficios del tratamiento farmacológico Se debe tener en cuenta la tendencia de estos chicos al abuso de sustancias a la hora de indicar un tratamiento con estimulantes

¿Cómo son las intervenciones individuales? Se realizan entrenamientos de control de impulsos De inoculación de estrés Terapia racional emotiva Entrenamientos en resolución de problemas Son mucho más efectivos unidos a otras vías de intervención

¿Cómo es el tratamiento familiar y parental? El tratamiento a los padres es uno de los más eficaces en caso de TD Los buenos resultados se mantienen en el tiempo Hay problemas de interacción padres e hijo que se deben tratar con programas de entrenamiento La interacción dirigida al niño La interacción dirigida a los padres

¿Qué se sabe de las intervenciones comunitarias? Se han desarrollado programas de intervención en la escuela Los resultados son poco consistentes También se realizan programas de reducción de las peleas en la escuela La composición de estos grupos de tratamiento a veces provoca que los resultados sean negativos

¿Cómo debe ser la intervención multimodal? Es la que ofrece un nivel superior de éxito Interviene a nivel individual, familiar, relacional, escolar y comunitario El tratamiento suele ser intensivo y sirve para manejar las barreras terapéuticas: El abuso de sustancias paternal Psicopatologías Conflictos de pareja, etc.