HEPATITIS C: REVISIÓN Carlos Navarro Cueva MIR – 1, CS Rafalafena Tutorizado por Mª Dolores Aicart Bort

Introducción Causada por el ARN-virus de la Hepatitis C, familia de Flaviviridae y género Hepacivirus. Principal causa de hepatitis crónica en el mundo. Se conoce claramente la prevalencia pero problemas con incidencia. Se conocen 6 serotipos y hasta 50 subtipos. En Europa y EEUU, más frecuente el 1 (70%), seguido del 2 y el 3 (25%).

Epidemiología Según OMS, alrededor de 2.5% de la población mundial infectada. En el Estado español varía la prevalencia entre 1-2.6%  entre 480.000 y 760.000 infectados. Disminución importante del número de casos debido a medidas preventivas.

Vías de contagio Vía parenteral en ADVP  principal vía histórica (en descenso importante). Todavía destacable en zonas como Europa del Este. Cuasi desaparición de vía transfusión de productos hemáticos. Aumento en varones homosexuales. Vía nosocomial  cirugía y pruebas invasivas. Vía vertical poco importante. No por lactancia materna. Vía sexual en parejas serodiscordantes heterosexuales infrecuente  no necesario métodos barrera.

¿Cuándo realizar cribado? Personas con ADVP y compañeros sexuales. Cocainómanos que comparten material. Personas con infección por VIH. Pacientes en hemodiálisis. Receptores de transfusiones u órganos antes de 1992. Hemofílicos que recibieron factores de coagulación antes de 1992. Individuos con múltiples parejas sexuales o enfermedades de transmisión sexual. Cónyuges o contactos domiciliarios de infectos. RN de madres infectadas por VHC. Exposición ocupacional a productos sanguíneos infectados. Elevación persistente de ALT.

Diagnóstico Presencia de seroconversión de anticuerpos anti- VHC. Detección ARN del VHC mediante PCR (método más sensible y precoz). Screening serológico no fiable en primeras 12 semanas. Otros datos adicionales de interés: elevación de 10-20 veces > límite de ALT. Biopsia para valoración grado de fibrosis. Importante uso de Fibroscan para evitar morbilidad de biopsia.

Valoración grado fibrosis

Algoritmo sospecha y diagnóstico de VHC

Clínica de fase aguda Tras período incubación variable (de 15 a 160 días). Sólo presente en un 20-30%  problema incidencia. Síntomas prodrómicos previos (1-2 semanas)  anorexia, náuseas, astenia, artralgias, mialgias… Se puede apreciar coluria e hipocolia de 1 a 5 días antes de icterícia. Hepatomegalia y dolor en HCD. Un 10-20% esplenomegalia y adenopatías cervicales. Fase recuperación entre 2-12 semanas post-icterícia.

Evolución Un 85% de los casos totales evoluciona a forma crónica. Eliminación espontánea entre un 23-44% según algunos estudios (aprox. 12 semanas post-Dx). Mayor tasa de eliminación en pacientes con enfermedad aguda sintomática y en aquellos con disminución rápida de carga viral. Relación con polimorfismo en gen codificante de IL28 en cromosoma 19 predictor de eliminación espontánea.

Clínica de fase crónica Generalmente asintomática, hasta llegar a estadio último de enfermedad hepática. CIRROSIS HEPATOCARCINOMA Factores que favorecen la mala evolución: Edad >40 años en momento infección Sexo masculino Ingesta de alcohol > 30g en ♂ y >20g en ♀ Coinfección VIH + VHC Otros: hemocromatosis, hígado graso, esquistosomiasis, uso de fármacos y sustancias hepatotóxicas.

Tratamiento Medidas generales: Aporte nutricional adecuado. Ejercicio moderado. No sobrepasar IMC de 25. No evidencia de uso de suplementos alimenticios. Si niveles OK de ferritina  dieta pobre en hierro. Cese hábito tabáquico. Considerar vacuna anti VHA y VHB en serología negativa para éstos. Abstención consumo enólico  aumenta replicación de ARN vírico e interfiere en respuesta a tratamiento.

Tratamiento farmacológico Objetivo  controlar y erradicar la viremia para evitar llegar a cirrosis. Varias situaciones según respuesta al mismo: Respuesta viral sostenida (RVS): Ausencia de RNA a los 6m de acabar tto. Respuesta viral temprana (RVT): A 12 sem de empezar tto descenso importante de nvs de RNA. Respuesta viral rápida (RVR): Niveles de RNA indetectables a las 4 sem. Respuesta al final del tratamiento: Viremia al final indetectable. Recaída: Tras ser indetectable al finalizar, luego vuelve a aumentar. No respondedores: Niveles de RNA estables a pesar de tto. Respondedores parciales: Niveles de RNA bajan con Tto pero nunca llegan a indetectable

Tratamiento clásico

RVS del 42-52% en genotipo 1 y 76-84% en el 2 y 3. En pacientes con genotipo 1 se determinará RVT a las 12 sem de inicio tto  si no se produce  CONSIDERAR LA DETENCIÓN; si obtenemos RVT  CONTINUAR HASTA 48 SEMANAS. En Hepatitis aguda duración óptima en 24 sem. Debe empezar entre la 8ª y 12ª semanas post- diagnóstico si no resolución espontánea  para no coartar la posible recuperación espontánea. Buena tasa de curación  entre 71-98% según series europeas.

Efectos secundarios tto clásico Muy frecuentes  afectación del 75% pacientes y causa del 10-14% de abandonos. “Síndrome flu”: Cuadro pseudogripal que afecta a la mitad de pacientes. Tto con Paracetamol hasta 2g/día Alter. hematológicas: Trombocitopenia, neutropenia, anemia. Alter. psiquiátricas: Independiente de situación previa de paciente. La más frecuente depresión  ISRS. Alter. tiroideas: Hiper o hipotiroidismo. Alter. cutáneas: Variadas y sobretodo en relación con fotoexposición. Alter. oculares: Retinopatía reversible. Alopecia: Reversible. Náuseas y anorexia: Muy frecuentes (50 y 20%).

Nuevos horizontes terapéuticos BOCEPREVIR Inhibidores de la proteasa serina NS3-4 A del VHC TELAPREVIR Asociados a P-IFN + RBV alcanzan cifras de curación del 75% en pacientes sin tratamiento previo (naïve) y de 50% en pacientes sin respuesta a tto clásico. Únicamente indicados para genotipo 1 (naïve y recaedores). Más de 30 medicamentos en fases II y III que pueden estar en un futuro próximo.

Boceprevir vs Telaprevir Boceprevir posología más compleja. Boceprevir numerosas interacciones con tratamiento antiretroviral. Telaprevir con inductores e inhibidores de CYP3A4. Boceprevir más efectos adversos hematológicos, telaprevir cutáneos. Boceprevir por regla general mayor coste a largo plazo. Telaprevir mayor evidencia en pacientes cirróticos. Telaprevir no necesita conservación en frío. Telaprevir no contiene lactosa.

Telaprevir Ha demostrado alcanzar porcentaje significativamente superior de RVS en genotipo 1 en tanto en pacientes naïve como previamente tratados respecto a estándar. Duración puede ser de 24 sem en naïves y RVR extendida; y en resto (cirróticos y no respondedores previos) de 48 sem. Posología 2 comp/8h vía oral  2250mg/día. Principales efectos secundarios  cutáneos (exantema grave), hematológicos (anemia) y GI. Importante aumento del coste respecto a terapia estándar  precio Incivo® 9.283,36€ envase de 168 comp de 375 mg  Principal limitación de uso.

Contraindicaciones de uso Hipersensibilidad a componentes. Administración concomitantes con principios activos dependientes de CYP3A4 para su eliminación  amiodarona, quinidina, simvastatina, atorvastatina, sildenafilo… Administración de cualquier antiarrítmico clase Ia i III, salvo lidocaína iv. Inductores potentes del CYP3A4  reducen eficacia  carbamazepina, fenitoína, fenobarbital. Embarazo.

Pautas de tratamiento en naïve

Pautas de tratamiento en recidivantes

Resumen

Criterios de suspensión Telaprevir Si paciente tiene un ARN de VHC > 1000 UI/ml en la semana 4 o en la 12  SUSPENDER TODO EL TRATAMIENTO. Si paciente tiene ARN de VHC detectable confirmado en semana 24 ó 36  SUSPENDER TODO EL TRATAMIENTO. Si por cualquier razón se tuviera que suspender el P-IFN y la RBV  SUSPENDER TELAPREVIR TAMBIÉN.

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