Hepatitis C en el paciente VIH: Evolución y tratamiento

Presentación del tema: "Hepatitis C en el paciente VIH: Evolución y tratamiento"— Transcripción de la presentación:

1 Hepatitis C en el paciente VIH: Evolución y tratamiento
Curso de digestivo 2005 Hepatitis C en el paciente VIH: Evolución y tratamiento Ana M. López Lirola Sección de infecciones Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Canarias

2 Prevalencia coinfección VIH/VHC
Alta prevalencia en España 30-50% en total, 90% en los ADVP USA: 16% Distribución genotipos Genotipo 1: 65.5% Genotipo 3: 22.2% Genotipo 4: 8.5% Genotipo 2: 2.3% Causas de mortalidad entre población VIH (efecto HAART)

3 Tendencia de las causas de mortalidad en pacientes VIH
Tendencia de las causas de mortalidad en pacientes VIH. JAIDS 2002; 29:378

4 Estimación de desarrollo a cirrosis
VHC+/VIH- - Alcohol > 50 gr OH/d - Tiempo medio /años VHC+/VIH+ Alcohol> 50 gr OH/d Linfocitos CD4 < Tiempo medio/ años Benhamou Y. et al. Hepatology 1999

5 Factores asociados con una RVS menor
Genotipo 1 Carga viral elevada Obesidad Fibrosis hepática Consumo de alcohol Coinfección por VIH Raza afroamericana

6 Causas de menor respuesta al tto frente al VHC en VIH
Disfunción inmune por el VIH Grados de fibrosis más elevados Esteatosis, favorecida por el alcohol y antirretrovirales Factores virológicos desfavorables (niveles altos de RNA VHC) Cinética de eliminación viral precoz más lenta

7 Dinámica de aclaramiento viral de VHC. Influencia del VIH
1ª fase (aclaramiento de viriones) 2ª fase (aclaramiento células infectadas) VIH +

8 Causas de menor respuesta al tto frente al VHC en VIH
Disfunción inmune por el VIH Grados de fibrosis más elevados Esteatosis, favorecida por el alcohol y antirretrovirales Factores virológicos desfavorables (niveles altos de RNA VHC) Cinética de eliminación viral precoz más lenta Recidivas más frecuentes tras finalizar el tto ( Perez-Olmeda vs APRICOT/Ribavic) Peor cumplimiento del tto. Mayores tasas de efectos secundarios

9 Consideraciones previas a la indicación de tratamiento en hepatitis crónica C.
Evaluación del paciente : Elegir momento Seguimiento estrecho. Información: Efectos secundarios. Reducir sobrepeso Informar alcohol y drogas Citopenias antes tratamiento Función tiroidea Genotipo Valoración VIH

10 ¿ A quien tratamos? Hipertransaminasemia persistente PCR VHC +
Linfocitos CD4 + > Viremia VIH controlada TTo ARV estable o indicación no necesaria Evitar coinfección por VHB, VHA (vacuna) Contraindicaciones: OH, drogadicción, S. Psiquiátricos, cirrosis descompensada, enf tiroidea.

11 ¿ Como? Recomendable biopsia, aunque no imprescindible
Tto con Peg-Ifn alfa (2a: 180ug/semanal, 2b: 1.5 ug/Kg/semanal) y Ribavirina ( >10.5mg/Kg) durante 12 meses ? Valoración de eficacia-continuidad según viremia a 12 semanas (RVP) Control precoz y continuado de efectos adversos

12 Eficacia del tto VIH+ VIH- Monoterapia Ifn- alfa 15% 19%
Monoterapia peg-Ifn % % Interferon alfa+RBV % % Peg-Ifn + RBV % %

13 ANRS HC-02 RIBAVIC: A Randomized Controlled Trial of Pegilated-Interferon alfa-2b plus Ribavirin vs Interferon alfa-2b plus Rivabirin for the Initial Treatment of Chronic Hepatitis C in HIV Co-infected Patients. Perronne C, Carrat F, Bani-Sadr F, Pol S, et al. Estudio abierto, aleatorizado, multicéntrico de grupos paralelos para evaluar la eficacia y seguridad de un curso de 48 semanas de IFN alfa-2b 3MUI tres veces en semana + RBV frente a PEG-IFN alfa-2b 1,5 g/Kg semanal + RBV. Los pacientes debían tener enfermedad hepática por VHC confirmada mediante histología hepática. Se requería que tuvieran estable la infección VIH, con o sin TARGA y con un recuento de CD4 > 200 cel/L. El objetivo primario del estudio fue la tasa de RVS definida como RNA-VHC < 50 UI/mL al final de las 24 semanas de seguimiento sin tratamiento.

14 ANRS HC-02 RIBAVIC: A Randomized Controlled Trial of Pegilated-Interferon alfa-2b plus Ribavirin vs Interferon alfa-2b plus Rivabirin for the Initial Treatment of Chronic Hepatitis C in HIV Co-infected Patients. Perronne C, Carrat F, Bani-Sadr F, Pol S, et al Se incluyeron 412 pacientes. Los genotipos fueron 1ó 4 en 58%, 3 en 34% y otros en 8%. La tas de RVS global fue del 26% para el grupo de IFN alfa-2b + RBV y del 35% para el grupo de PEG-IFN alfa-2b + RBV. Analizando los datos por genotipos, la RVS sucedió en un 11% de los pacientes con genotipo 1 ó 4 y en un 43% de los pacientes con genotipos no 1 ó 4. En los pacientes con RVS existió una disminución significativa del METAVIR.

15 Peginterferon alfa-2a plus Ribavirin for Chronic Hepatitis C Virus infection in HIV-Infected patients (APRICOT) Torriani FJ, Rockstroh J, Rodríguez-Torres M, Lissen E, et al. N Engl J Med 2004; 351: Se incluyeron 868 pacientes con co-infección VIH/VHC y enfermedad hepática compensada, con anti-VHC y RNA-VHC (+). Infección VIH estable, con o sin TARGA y con un recuento de CD4 ≥ 200 cel/L. El objetivo primario; RVS definida como RNA-VHC < 50 UI/mL al final de las 24 semanas de seguimiento sin tratamiento.

16 Diseño del estudio n = 285 n = 286 n = 289 Study Weeks
Follow-up Peg-Ifn alfa 2a(40 kDa) (180 µg, qw) plus RBV placebo Peg-Ifn alfa 2a (40 kDa) (180 µg, qw) plus RBV (800 mg daily) IFN alfa-2a (3 MIU, tiw) plus RBV (800 mg daily) Study Weeks 48 24 72 n = 285 n = 286 n = 289

17 Peg-Ifn alfa 2a (40 kDa) + Placebo Peg-Ifn alfa 2a (40 kDa) + RBV
12% n = 285 20% n = 286 40% n = 289 P = P 0.0001 * Defined as <50 IU/mL HCV RNA at week 72; ITT % Response 0% 10% 30% 50% 60% IFN alfa-2a + RBV Peg-Ifn alfa 2a (40 kDa) + Placebo Peg-Ifn alfa 2a (40 kDa) + RBV

18 Efectos 2º Síntomas pseudogripales (paracetamol, AINEs)
Trastornos hematológicos (GSC-F, eritropoyetina) Trastornos psiquiátricos (citalopram, paroxetina) Síntomas gastrointestinales Reacción local Disfunción tiroidea Otros

19 Toxicidad por interacciones entre antirretrovirales y anti-VHC
Citopenias en pacientes con AZT y RBV Pancreatitis en pacientes con ddI y RBV Acidosis láctica sobre todo con d4T y/o ddI y RBV Descompensación en cirróticos especialmente con ddI, d4T y RBV Disminución de peso y lipoatrofia con d4T y/o ddI y RBV Resumen: No usar d4T+ddI+RBV, evitar ddI+RBV, cuidado con AZT+RBV o d4T+RBV

20 Trasplante hepático en VIH
En la cirrosis descompensada el único tratamiento es el trasplante hepático Criterios: CD4> 100, RNA VIH indetectable, sin infec oportunistas, abstinencia OH/drogas >6/24 meses 26 trasplantes en España (93% supervivencia) media de segumiento: 8m (1-28) Misma tasa de enf oportunisrtas. Único problema postrasplante: reinfección VHC, Hepatotoxicidad ARV.