TROMBOLISIS EN EL EVENTO VASCULAR ISQUEMICO Dra. LENY CLAUDIA SALGUERO ARCIENEGA Medico Internista Hospital de Clinicas Santa Barbara Sucre Docente Monitor Internado Hospital Universitario U.S.F.X.CH. Medico Internista Seguro Social Universitario Secretaria General SOBOLMI Sucre

GLOSARIO 1.- ACCDIENTE CEREBRO VASCULAR:  ACV Hemorragico  ACV Isquemico 2.- DIAGNOSTICO  Clinica  TAC simple de cráneo y Reperfusion 3.- TRATAMIENTO CON TROMBOLITICOS O FIBRINOLITICOS  Fiibrinolisis fisiologíca y  Que pacientes son candidatos? 4.- TROMBOILITICOS EN NUESTRO MEDIO

1.-CONCEPTO DE ACV ACV una enfermedad que afecta a los vasos sanguíneos que riegan el cerebro. Es un episodio agudo de disfunción focal del cerebro, la retina o la médula espinal que dura más de 24 horas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) sitúa la incidencia promedio mundial del ictus en 200 nuevos casos por cada habitantes La mayoría de los accidentes cerebrovasculares se producen en personas mayores de 65 años de edad a)ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRAGICO 13% b)ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO 87%

a)ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRAGICO El accidente cerebral hemorrágico es el tipo menos común 13%. Ocurre cuando un vaso sanguíneo se rompe y sangra dentro del cerebro. En cuestión de minutos, las células del cerebro comienzan a morir. Las causas incluyen un aneurisma hemorrágico, una malformación arteriovenosa o la rotura de una pared arterial. TRATAMIENTO QUIRURGICO TRATAMIENTO CONSERVADOR

B) ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO El ACV isquemico sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene, una oclusión del flujo sanguíneo al cerebro. Si el flujo sanguíneo se detiene por más de pocos segundos, el cerebro no puede recibir nutrientes y oxígeno. Las células cerebrales pueden morir, lo que causa daño permanente. Fibrinólisis

El factor tiempo es importante para la terapia trombolítica (“Tiempo es cerebro”) Zona “penumbra isquémica” periodo de tiempo crítico (Ventana terapéutica)

2.- DIAGNOSTICO

2.- DIAGNOSTICO ACV: CLINICA

Aunque la historia clínica y el examen neurológico son casi siempre suficientes para hacer el diagnóstico. La crucial diferenciación entre ictus hemorrágico e isquémico sólo puede establecerse con neuroimágenes, como la tomografía axial computadorizada (TAC) y la resonancia magnética (RM). Utiliza una inyección de material de contraste en sus vasos sanguíneos y la tomografía computarizada para ayudar a diagnosticar y evaluar enfermedades de los vasos sanguíneos o condiciones relacionadas, tales como los aneurismas o bloqueos. TOMOGRAFIA DE REPERFUSION: ANGIOTAC 2.-DIAGNOSTICO: TAC SIMPLE DE CRANEO Y TAC DE REPERFUSION TAC SIMPLE DE CRANEO Ayudar a seleccionar pacientes para la terapia trombolítica

3.- TRATAMIENTO CON TROMBOLITICOS O FIBRINOLITICOS Que pacientes son candidatos?

3.- FIBRINOLITICO O TROMBOLITICO FIBRINOLISIS FISIOLOGICA FIBRINOLITICO O TROMBOLITICO ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO TISULAR rp-TA Se une a la fibrina y convierte el plasminogeno en plasmina

3.- FIBRINOLITICOS O TROMBOLITICOS Su implementación revolucionó los esquemas terapéuticos para manejo de los ACV isquémicos y se asocia a 30% de reducción de discapacidad en comparación con los pacientes con ACV isquémicos no trombolisados

3.- FIBRINOLITICOS O TROMBOLITICOS La tenecteplase es un activador del plasminógeno tisular (tPA) producido por tecnología de ADN recombinante utilizando una línea celular establecida de mamífero (células ováricas de hámster chino). Según un estudio publicado en The New England Journal of Medicine, la tenecteplasa, un nuevo fármaco, podría ser más eficaz en el tratamiento de accidentes cerebrovasculares (ACV) provocados por coágulos en los vasos sanguíneos del cerebro en relación al alteplasa. TECNETEPLASE

QUE PACIENTES SON CANDIDATOS A USO DE TROMBOLITICOS EN ACV?

4.-. QUE PACIENTES SON CANDIDATOS A USO DE TROMBOLITICOS EN ACV PACIENTE CON CLINICA DE ACV < MENOR A 4 HORAS TOMOGRAFIA CRANEO O ANGIOTAC TROMBOLISIS

4.-. QUE PACIENTES SON CANDIDATOS A USO DE TROMBOLITICOS EN ACV SELECCIÓN POR TIEMPO ACV ISQUEMICO < 4-5 HORAS (DESDE LA ULTIMA VEZ QUE VIERON BIEN AL PACIENTE) LO VIERON BIEN POR ULTIMA VEZ A LAS 8 AM HORA ACTUAL 10:15 AM DESPERTO A LAS 8 AM Y SE DIERON CUENTA QUE ESTABA MAL

3.--PACIENTES CANDIDATOS AL USO DE FIBRINOLITICO Actualmente, la trombolisis endovenosa es el tratamiento de elección para el ictus A adultos con un ACV isquémico antes de las 3 horas del inicio de los síntomas o de las 4,5 horas del inicio de los síntomas en pacientes seleccionados. Si el TAC no muestra hemorragia, el paciente puede ser candidato para el tratamiento Fibrinolítico CRITERIOS DE INCLUSION Diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico con déficit neurológico Medible Comienzo de los síntomas < 3 horas antes del inicio del tratamiento Edad > 18 años

2.-PACIENTES CANDIDATOS AL USO DE FIBRINOLITICO CRITERIOS DE EXCLUSION Traumatismo craneoencefálico o ACV en los 3 meses previos Síntomas que sugieren hemorragia subaracnoidea Punción arterial en una zona no comprimible en los 7 últimos días Antecedente de hemorragia intracraneal previa Presión arterial elevada (sistólica ~ 185 mm Hg o diastólica ~ 110 mm Hg) Evidencias de hemorragia activa durante la exploración física Diátesis hemorrágica aguda, incluido pero sin limitarse a - Recuento plaquetario < /mm3 - Heparina recibida en las últimas 48 horas, con resultado de TIPa mayor que el límite superior de normal - Uso actual de anticoagulantes con INR > 1,7 o TP > 15 segundos Concentración de glucosa en sangre < 50 mg/dl (2,7 mmol/I) La TAC muestra infarto multilobular (hipodensidad >13 en el hemisferio cerebral afectado)

ESCALA NIHHS

4.- TROMBOLITICOS EN NUESTRO MEDIO

ENSAYOS CLINICOS ESTUDIO NINDS RESULTADOS Se encontraron Mejoría significativa a los 3 meses en todas las escalas. Probabilidad de no presentar incapacidad 30%. 14 estudios: 214 pacientes en total. 72 mejoraron y 50 no mostraron cambios y 7 hemorragias parenquimatosas demostradas ESTUDIO ECASS I, ECAS II, ATLANTIS

4.- TROMBOLITICOS EN NUESTRO PAIS OBJETIVO: Determinar si la Implementación de un protocolo de atención de ACV isquémico temprano con tenecteplaze en Urgencias del Hospital Santa Bárbara de la ciudad de Sucre durante la gestión Reduce las complicaciones de esta patología. TRABAJO DE INVESTIGACION HOSPITAL DE CLINCAS SANTA BARBARA CRITERIOS DE INCLUSION Se tomará en cuenta solo a pacientes con ACV. Isquémico, Además que se encuentren en ventana terapéutica, de 3 a 4.5 horas CRITERIOS DE EXCLUSION Pacientes con ACV de otra etiología y fuera de ventana terapéutica. Se excluye a todos los pacientes que no deseen participar del estudio

1.- Distribución Porcentual según pacientes con diagnóstico de ACV isquémico temprano atendidos en el Servicio de urgencias del Hospital Santa Bárbara 2018 Del total de casos Atendidos de ACV en urgencias del Hospital Santa Bárbara más del 50% (67%) es representado por ACV isquémico, siendo el ACV hemorrágico en menos proporción con un 33% de todos los casos atendidos 67 % CUADRO NOSOLOGICO ACV N0N0 % Isquémico13867% Hemorragico6933% Total207100%

2.-Distribución Porcentual según edad en Pacientes con diagnóstico de ACV isquémico atendidos en el Servicio de urgencias del Hospital Santa Bárbara 2018 Del total de pacientes con ACV isquémico atendidos en urgencias del hospital Santa Bárbara la prevalencia de edades más frecuentes es de mayores a 60 años representados con un 72%, siguiendo como la edad más frecuente en porcentaje bajo pacientes entre 51 a 60 años representado con un 19% siendo de la misma forma pacientes de la tercera edad, y un décimo porcentaje de 9 % está representado por pacientes más jóvenes EDADN0N0 % <50129% % > % Total138100% 67 %

3.- Distribución Porcentual según pacientes con diagnóstico de ACV isquémico temprano atendidos en el Servicio de urgencias del Hospital Santa Bárbara 2018 Del total de pacientes con ACV isquémico puro atendidos en urgencias del hospital Santa Bárbara menos de la décima parte un (7%) ingresaron en tiempo de ventana terapéutica (menor a horas) a los cuales se le pudo realizar tratamiento fibrinolitico con tenecteplase, y la mayor parte de los pacientes con acv isquémico representados con un 93% ingresaron a urgencias del hospital santa bárbara fuera de ventana terapéutica a las cuales no se les pudo realizar tratamiento con fribrinolisis dejando que el ACV siga su curso. 67 % ACV isquémico temprano N0N0 % Si107% No12893% Total138100%

4.- Distribución Porcentual según evolución clínica en pacientes con diagnóstico de ACV isquémico temprano que fueron tratados con tenecteplaze atendidos en el Servicio de urgencias del Hospital Santa Bárbara 2018 Del total de pacientes con ACV isquémico temprano atendidos en urgencias del hospital Santa Bárbara el mayor porcentaje 70% tuvieron un éxito en el tratamiento ingresando con un NIHSS alto y a las horas teniendo un NIHSS más bajo con recuperación del déficit motor y posterior recuperación de las funciones habituales, mientras que un porcentaje más bajo de 30% tuvieron complicaciones posterior a la aplicación del fibrinolitico de hemorragia intracraneal hasta fallecimiento en unidad de cuidados intensivos. 67 % EVOLUCION CLINICA N0N0 % Favorable770% No favorable 330% Total10100%

CONCLUSIONES:  La fibrinólisis contribuye a la mejora del pronostico en un 33 % de los pacientes.  Solamente entre un 5 a 10% de los pacientes con ACV isquémico son trombolizados  Las medias de neuroproteccion no farmacologicos son imprescindibles en el cuidado integral del ictus.  El diagnostico del ACV isquémico es clínico y por imagen.  RECUPERACION Y REHABILITACION DE LOS PACIENTES CON ACV: La rehabilitación del ACV es un proceso progresivo, dinámico, orientado a objetivos que permitan que una persona con deficiencia neurológica alcance el máximo de su desarrollo físico, cognoscitivo, emocional, comunicartivo, social y nivel funcional.