6 Unitat Documentació clínica
Documentació clínica (HC) Unitat 6 Documentació clínica (HC) La història clínica és el conjunt de documents que contenen les dades, valoracions i informacions de qualsevol índole, sobre la situació i evolució clínica d’un pacient al llarg del procés assistencial. Tipus d’HC Segons el centre d’assistència HC hospitalària HC d’atenció primària Segons el format HC tradicional HC electrònica
Documentació clínica (HC) Unitat 6 Documentació clínica (HC) Funcions de la HC Assistencial Docent Investigació Gestió sanitària Jurídica i legal Requisits i característiques de la HC Única, integrada i acumulativa Identificada Normalitzada Ordenada i seqüencial Conservable i recuperable Identificació del personal sanitari Normes per al registre d’informació a la HC
Contingut mínim de la HCH Unitat 6 Història clínica hospitalària (HCH) Contingut mínim de la HCH
Format dels documents de la HCH Tipus de documents de la HCH Unitat 6 Història clínica hospitalària (HCH) Format dels documents de la HCH Tipus de documents de la HCH Els nombrosos documents de la HCH es classifiquen en dos grups: documents mèdics i documents d’infermeria.
Història clínica hospitalària (HCH) Unitat 6 Història clínica hospitalària (HCH) Documents mèdics de la HCH Documents mèdics més habituals de la HCH Full Clínic i Estadístic Sol·licitud i autorització d’ingrés Anamnesi i exploració física Evolució Ordres mèdiques Informes d’exploracions complementàries Documents específics de tractament del pacient Full d’interconsulta Informe d’anestèsia Informe quirúrgic Informe d’urgències Altres documents mèdics importants de la HCH L’informe mèdic d’alta El consentiment informat L’alta voluntària
Documents d’infermeria de la HCH Unitat 6 Història clínica hospitalària (HCH) Documents d’infermeria de la HCH Documents d’infermeria de la HCH més importants Valoració d’infermeria Planificació de cures d’infermeria i evolució Aplicació terapèutica d’infermeria Gràfica d’infermeria Informe d’infermeria a l’alta
Característiques de l’Atenció Primària Unitat 6 Història clínica en Atenció Primària (HCAP) Característiques de l’Atenció Primària
Estructura de la HCAP en paper Unitat 6 Història clínica en Atenció Primària (HCAP) Estructura de la HCAP en paper
Seguretat i confidencialitat Unitat 6 Història clínica electrònica (HCE) Seguretat i confidencialitat
Avantatges i inconvenients de la HCE Unitat 6 Història clínica electrònica (HCE) Avantatges i inconvenients de la HCE
Principals característiques de la HCE i la HC en paper Unitat 6 Història clínica electrònica (HCE) Principals característiques de la HCE i la HC en paper
Història clínica digital (HCD) Unitat 6 Història clínica electrònica (HCE) Història clínica digital (HCD) La HCD fa possible la comunicació de les dades extretes de la història clínica electrònica (HCE) i altres sistemes d’informació de les comunitats autònomes, fet que permet que hi puguin accedir els ciutadans i els professionals sanitaris autoritzats en qualsevol lloc del territori nacional o de l’exterior.
Història clínica electrònica (HCE) Unitat 6 Història clínica electrònica (HCE) A la HCD hi poden accedir diferents persones Informe de cures d’infermeria És l’únic document d’infermeria que forma part de la HCD. A més de les dades habituals pròpies de qualsevol document, inclou el resum de les dades del procés assistencial des del punt de vista de les cures d’infermeria.
Classificació d’històries clíniques Sistemes digitoterminals Unitat 6 Arxius clínics En els arxius clínics es guarden les històries clíniques generades en els centres sanitaris. Són obligatoris per llei, encara que també poden ser en versió digital. Hi sol haver un únic arxiu centralitzat dependent del servei d’admissió. En paper, una carpeta per història, organitzada per episodis assistencials. Classificació d’històries clíniques Sistemes digitoterminals Data de naixement Data d’atenció Alfabètic Triple digitoterminal Doble digitoterminal