Documentación sanitaria Índice Documentación clínica: historia clínica Documentación clínica Historia clínica Conjunto de documentos variados que.

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1 Documentación sanitaria Índice 0 06 2. Documentación clínica: historia clínica Documentación clínica Historia clínica Conjunto de documentos variados que incluyen informaciones sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de la asistencia prestada

2 Documentación sanitaria Índice 1 06 2. Documentación clínica: historia clínica 2.1 Características de la historia clínica

3 Documentación sanitaria Índice 2 06 Funciones de la historia clínica Clínica o asistencial 2. Documentación clínica: historia clínica 2.2 Funciones de la historia clínica Docente Investigadora Gestión y calidad Médico-legal

4 Documentación sanitaria Índice 3 06 2. Documentación clínica: historia clínica 2.3 Contenido de la historia clínica

5 Documentación sanitaria Índice 4 06 3. La historia clínica hospitalaria (HCH) HCH Hoja clínico-estadística 3.1 Registros médicos Hoja de anamnesis y exploración física Orden de ingreso Informe de urgencias Hoja de evolución médica o curso clínico Hoja de interconsulta Hoja de órdenes médicas Exploraciones complementarias Consentimiento informado Informe de alta Otros: de anestesia, registro del parto, de anatomía patológica, de necropsia

6 Documentación sanitaria Índice 5 06 Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad Hoja de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería 3.2 Registros de enfermería Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería Hoja de tratamiento de enfermería o aplicación terapéutica Gráfica de constantes vitales 3. La historia clínica hospitalaria (HCH) Informe clínico de alta de enfermería

7 Documentación sanitaria Índice 6 06 Otrosdocumentos Resultados de las distintas pruebas realizadas al paciente 3.3 Otros documentos y orden de la historia clínica 3. La historia clínica hospitalaria (HCH)

8 Documentación sanitaria Índice 7 06 4. La historia clínica en atención primaria (HCAP) HCAP Incluye información relativa a la salud de un individuo y su evolución a lo largo de toda su vida

9 Documentación sanitaria Índice 8 06 4. La historia clínica en atención primaria (HCAP) 4.1 Diferencias entre el HCH y la HCAP

10 Documentación sanitaria Índice 9 06 Documentos de la HCAP Documentos clínicos de uso sistemático Documentos clínicos de uso ocasional Hoja de exploración y evaluación física 4. La historia clínica en atención primaria (HCAP) Lista de condicionantes y problemas Hoja de evolución o seguimiento Hoja pediátrica y de crecimiento Monitorización de datos Datos obstétricos Hoja de interconsulta Vaciado de analítica Control de medicación Monitorización de datos

11 Documentación sanitaria Índice 10 06 5. El archivo de historias clínicas Archivo clínico Funciones Métodos de clasificación Tipo de archivo Archivado Circulación Gestión Alfabético Fecha de atención Fecha de nacimiento Numérico Pasivo Activo