Olivares Morales Arceli Oclusión Intestinal Olivares Morales Arceli

Paciente de 54 años de edad con antecedentes de HAS en tratamiento con diuréticos, DMII controlada con dieta y ulcus gastroduodenal operado hace 15 años. Acude a Urgencias por cuadro iniciado hace 15 horas y que consiste en dolor abdominal difuso de tipo cólico más intenso en zonas inferiores del abdomen, el dolor no se irradia y no varía con la postura. Hace 7 horas aparecen vómitos abundantes, al inicio biliosos, siendo ahora de características fecaloideas. Refiere cese de la emisión de gases y heces desde horas antes de aparecer el cuadro. La exploración física nos muestra un abdomen distendido difusamente, doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, con ruidos aumentados de intensidad, sin hernias. La TA es de 120/80, el pulso 90 lpm y la Tª de 37ºC. No hay heces en ampolla (tacto rectal). Analítica: Hb: 15gr, Htº: 42%, leucocitos: 8950 (fórmula: 75% segmentados, 15% linfocitos, 1% eosinófilos), glucosa 100 mgr/100ml, urea 80 mgr/100ml, sodio, potasio y cloro normales. Amilasa 90 U/L.

Antecedentes Hipócrates ya se describía este trastorno y el manejo en ese entonces eran los enemas rectales. Praxágoras, en el siglo III y IV antes de Cristo realizó el tratamiento de un paciente que presentaba una obstrucción intestinal mediante una punción percutánea, estableciendo así una fístula colocutánea, base de lo que hoy conocemos como las colostomías. Mr. Gay en 1859. Utiliza las maniobras de desvolvulación externa a todos los pacientes portadores de vólvulo del sigmoides, con éxito parcial Herrington J. Historical aspects of gastric surgery. In: Scott H, Sawyers J (eds). Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small Intestine, 2nd ed. Boston, MA: Blackwell Scientific; 1992:

Concepto Se define obstrucción intestinal como un impedimento al tránsito del contenido del tubo digestivo, distal al ángulo de Treitz. Obstrucción intestinal alta: desde el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal. Obstrucción intestinal baja: desde la válvula ileocecal hacia distal. Herrington J. Historical aspects of gastric surgery. In: Scott H, Sawyers J (eds). Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small Intestine, 2nd ed. Boston, MA: Blackwell Scientific; 1992:

Prevalencia Delgado 68 % Sigmoides 18 % Colon 6 % Ciego 3 % Recto 1 % Herrington J. Historical aspects of gastric surgery. In: Scott H, Sawyers J (eds). Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small Intestine, 2nd ed. Boston, MA: Blackwell Scientific; 1992:

Clasificación Por estrangulaciones: Hernias estranguladas Estrangulaciones internas Vólvulos Invaginaciones Por Obturación: Obstáculo Extrínseco: Tumor extraintestinal Adherencias inflamatorias

Clasificación Obstáculo en la pared Intestinal: Tumores inflamatorios crónicos Obstáculo en la luz intestinal: Adherencias inflamatorias Bolo fecal Cálculo Biliar Parásitos Cuerpos Extraños

Clasificación Alto: Estómago Vómitos Duodeno Medio: Yeyuno             Vómitos distensión                  Ileon                   Colon derecho Bajo: Colon Izquierdo    Distensión                 Sigmoides                 Recto

Clasificación Íleo Mecánico - Íleo Dinámico Crisis de cólicos, en general postprandiales alejados. Ondas peristálticas visibles (signo de Bouveret) cuya reptación parece iniciarse y termina en el mismo punto. Ruidos hidroaéreos, borborigmos, chapoteo a la palpación de las asas distendidas. Desempeño diarreico que indica en general el franqueo transitorio del obstáculo.

Clasificación Íleo Paralítico – Íleo Adinámico Desde el punto de vista anatómico, el íleo puede comprometer todo el tracto digestivo (ileopaintestinal) o puede estar limitado al estómago (gastroparesia, atonía gástrica), a una región segmentaria del intestino delgado (asa centinela) o a una zona del colon (obstrucción segmentaria aguda del colon) o a todo el colon y recto (megacolon). El íleo funcional puede seguir a una anestesia general y a operaciones abdominales (íleo post- operatorio).

Clasificación Íleo Espástico La característica de este íleo es que la dificultad al tránsito normal intestinal es producida por el Espasmo Intestinal. Rara vez se observa en forma pura, es decir sin causa aparente, salvo el factor neurogénico provocador del espasmo, por irritación nerviosa y transmitida por la vía refleja. Murphy cita el caso clásico del Cólico de plomo y relata una observación y los vómitos persistentes

Etiología 2-. No mecánica a) Defectos neuromusculares - Megacolon - Ileo paralítico (abdominal o causas sistémicas) b) Oclusión vascular - Arterial - Venosa 1-. Mecánica a) Luminal - Intusucepción - Cálculos biliares - Bezoar - Parásitos - Bario - Otros b) Parietal - Neoplasias - Inflamatorias (CUI, Crohn, diverticulitis) - Endometriosis - Divertículo de Meckel c) Extraparietal - Bridas - Hernias - Masas extrínsecas - Vólvulo

Etiología Bridas 40 % Hernias complicadas 38 % Vólvulos 22 % Tumores 5 %

Fisiopatología

Obstruccion Intestinal Cuadro clínico Obstruccion Intestinal Alta Media Baja Vomitos ++++ +++ + Distencion Precoz Tardíos Vomitos y Distencion - ++ Dolor abdominal Todos Falta de eliminacion de flatos y heces

Cuadro clínico

Signos en la Obstrucción Intestinal Sensibilidad abdominal 90 % Distensión abdominal 62 % Deshidratación 50 % Hernias 46 % Bazuqueo 44 % Ruidos hidroaéreos metálicos 20 % Blumberg 7 % Sopor 4 % Fiebre 1,2 % Abdomen en Tabla 1 %

Diagnostico Clínicos Dolor abdominal continuo Masa abdominal Blumberg Taquicardia > 100 Tº axilar > 38º C Laboratorio Leucocitosis > 10000 (20000) Acidosis metabólica Creatinfosfoquinasa elevada

Diagnostico Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda. Hematocrito elevado. Examen  de   Orina  completo: densidad aume ntada,  oliguria,  cilindros   granulosos y hialinos. Úrea y Creatinina aumentados. Radiografía simple de abdomen en 2 posiciones

Tratamiento Medico Hidratación Sonda Nasogástrica Sonda Vesical. Sonda Rectal, sólo en los casos de OI Baja. Antibioticoterapia. La más utilizada es la SNG de Levine, ésta es flexible, tiene una longitud de 1,25 mt., su extremo es romo y cerrado. Presenta 4 orificios alternos en los últimos 8 cm. La primera marca se encuentra a los 45 cm. De su extremo romo, luego siguen tres marcas más a los 55, 65, y 75 cm. Entre los 45 y 65 cm. estamos en plena cavidad gástrica.

Tratamiento Los principios del tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal son: aliviar la obstrucción, descomprimir el intestino dilatado, prevenir la obstrucción recurrente, si es posible.

Tratamiento Colonostomía terminal o colonostomía tubular simple o circunferencial. En general se trata de colonostomías definitivas. Este procedimiento se utiliza en la operación de Miles (Resección Abdominoperineal) y en la Operación de Hartmann (Cierre del segmento Distal rectal).

Tratamiento Es la operación de Paul-Bloch-Mikulicz. Colonostomía bitubular: en escopeta de dos caños o con extremos separados o divorciados o mantenidos con puente seromusculomucoso.

Tratamiento Colonostomía sobre un bucle intestinal. Tiene su principal indicación en los casos de obstrucción intestinal del Colon descendente, sigmodeo o recto. La Transversostomía de Wangensteen es la técnica que cuenta con mayor número de adepto.

Manejo especifico Manejo Expectante Obstrucción Intestinal Alta Obstrucción Intestinal Parcial Múltiples Episodios Previos Postlaparotomía Inmediata Enteritis Regional Enteritis Actínica Enfermedad Metastásica

Manejo especifico

Bibliografia 1. Aurelianus C.: On acute disease and chronic disease. Drabkin I E, ed and trans. Chicago: University of Chicago, 1950. 2. Wagensteen O.: Historical aspects of the managment of acute intestinal obstruction. Surgery. 1969; 65:363-383 3. Herrington J. Historical aspects of gastric surgery. In: Scott H, Sawyers J (eds). Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small Intestine, 2nd ed. Boston, MA: Blackwell Scientific; 1992:1–28 4. Absolon KB. The surgical school of Theodor Billroth. Surgery 1961;50:697–715 [PubMed: 14036553] 5. Mikulicz-Radecki J. Small contributions to the surgery of the intestinal tract. Trans Am Surg Assoc 1903;21:124