BIENVENID@S

Atención Integral de Víctimas de Violencia Sexual en los Servicios de Salud

Salud Independientemente del momento en que consulte una víctima de violencia sexual, se le deben proporcionar los cuidados generales y especializados para su salud en el contexto de la atención de la urgencia

Impacto de la violencia sexual sobre la salud de las personas Ante un evento de violencia sexual es habitual que cualquier persona experimente, en una sucesión rápida en el tiempo, una serie de reacciones emocionales normales frente a un evento potencialmente traumático que, por lo general, amenaza de manera grave la seguridad e integridad personal. En este contexto del párrafo considero que no serían reacciones emocionales “normales” sino agudas.

Una adecuada actitud por parte de los trabajadores sanitarios protege la salud de la víctima y resulta central para determinar la adecuada resolución de la victimización sexual. Ser consistente con los bullets a lo largo de la presentación

Detección en el Sector Salud de los casos de violencia sexual: La víctima lo manifiesta espontáneamente en el motivo de consulta. (Cualquier servicio y nivel de atención). La persona es remitida por otra institución para que la IPS inicie protocolos de manejo (detectado por otra institución). El (la) profesional lo sospecha (sensibilidad y mirada entrenada): indaga, detecta y consigna en la historia clínica para activar protocolos y rutas.

Pero… ¿Cómo detectamos? Generalmente los adultos refieren con mayor facilidad que han sido Víctimas de Violencia Sexual, sin embargo, los niños son los que presentan mayores dificultades para manifestar que han sido víctimas de Abuso, por ello se deben identificar los signos característicos de éste, los cuales se agrupan en: Físicos, Comportamentales, Sexuales y Emocionales así como los posibles factores de Riesgo

Antes…Marco Normativo Ley 1146 de 2007 “Normas para la prevención de la violencia sexual y atención integral de los niños, niñas y adolescentes abusados sexualmente”.

Capítulo III. Artículo 9. Atención Integral en Salud del Niño, Niña y Adolescente Víctima de Abuso Sexual. “En caso de abuso sexual a niños, niñas y adolescentes, el Sistema General en Salud tanto público como privado, así como los hospitales y centros de salud de carácter público, están en la obligación de prestar atención médica de urgencia e integral en salud a través de profesionales y servicios especializados. La no definición del estado de aseguramiento de un niño, niña o adolescente víctima de abuso sexual no será impedimento para su atención en salud…”

Factores de Riesgo Evidencias de otras formas de violencia Personas expuestas al contacto con agresores reconocidos y no judicializados Quienes conviven con personas que tienen dependencia o abuso de sustancias psicoactivas o alcohol Conducta suicida Aislamiento y con escasa red de soporte social Desconocimiento de los DSR Vivienda en condición de hacinamiento

Signos Físicos: Dificultades para caminar o sentarse. Dolores abdominales o pélvicos. Fisuras en la zona vaginal o anal. Irritación, picazón, inflamación, mal olor, flujo de sangre o de otra materia en el área vaginal y/o anal. Enuresis o Encopresis. Hemorragia vaginal en niñas pre-púberes. Los evalúa el Ginecólogo o en su defecto el médico General, con autorización de la Coordinación Médica o el auditor.

Petequias o Equimosis (Puntos rojos, chupados). Presencia de semen en boca, genitales o en la ropa. Enfermedades de transmisión sexual: VIH, Sífilis, Gonorrea (Blenorragia), Condilomas, etc. Embarazo, principalmente al inicio de la adolescencia (antes de 14 años). Ropa interior rasgada y/o manchada.

Signos Comportamentales: Alteración del sueño Dificultades escolares Cambios en los hábitos alimenticios Conductas regresivas Cambios drásticos en el comportamiento Conductas autodestructivas Estados depresivos, tristezas, llantos, aislamiento. Rechazo (o temor) a estar con familiares o conocidos con quienes se tenía una relación cercana Se pueden indagar en la consulta con el adulto que acompañe al menor.

Signos Sexuales: Evitan o demuestran un excesivo interés por el tema sexual Conductas o conocimientos inadecuados para su edad Juegos repetitivos con alta carga sexual Masturbación compulsiva Abrazos o besos a adultos conocidos o desconocidos de una manera inapropiada

Signos Emocionales: Sentimientos de tristeza y desamparo. Cambios bruscos de estado de ánimo. Miedo a caminar solos por determinados lugares. Vergüenza y culpa. Ansiedad. Evasión de la mirada. Dificultad en expresar los sentimientos.

Primera Ayuda en Salud Objetivo “Apoyar de forma inmediata a la víctima de violencia sexual y su familia en la recuperación de la sensación de control sobre sí y sobre su entorno”

Primera Ayuda en Salud Evaluación inicial en Salud, Física y Psicológica y manejo de posibles riesgos, a cargo del médico y demás profesionales implicados en la atención de urgencias.

Componentes Brindar contención en estabilización emocional. Reducir los peligros de autoagresión, heteroagresión y revictimización. Facilitar la realización humanizada de los procedimientos médicos. Identificar recursos iniciales de afrontamiento y redes de apoyo. Vincular con los recursos de ayuda inmediatos de tipo clínico especializado y otros apoyos institucionales requeridos.

Características Interpersonales Requeridas Sensibilidad por el tema. Trato Empático: actitud de comprensión y deseo genuino de brindar ayuda. Confidencialidad. Escucha Activa y Tranquila: lenguaje verbal y no verbal. Evitar a toda costa emitir juicios o culpabilizar. Contexto de atención de la urgencia tranquilo y privado ????

Necesidades Especiales del paciente La Familia: Elemento protector y fundamental Fortalecer sus recursos Roles parentales en función de la recuperación Desculpabilizar Resignificar el evento Favorecer recursos de afrontamiento Revisar tamaño de fuente

Consideraciones en la Atención “Momento de verdad”: puede ser primera y única vez Apoyo inmediato y constante Desculpabilizar. El agresor siempre es el culpable Favorecer expresión de sentimientos No presionar Podríamos tratar de quitar un poco de información (ej: quitar artículos) Modelo de Atención Integral a Víctimas de VS - MPS, Págs. 254 - 255

Consideraciones en la Atención Explicar posibles síntomas Brindar información útil Identificar mecanismos de protección Activar estrategias y rutas de protección Efectuar completa valoración física y mental Podríamos tratar de quitar un poco de información (ej: quitar artículos) Modelo de Atención Integral a Víctimas de VS - MPS, Págs. 254 - 255

En general… QUÉ HACER Escucha activa Sea empática(o) Sea realista y objetiva(o) Favorecer la confianza y la seguridad Centrarse en los recursos de la persona Quitar los puntos después de las frases (No son oraciones)

QUÉ HACER Aceptar y respetar el derecho que tiene la persona de sentirse como se está sintiendo en ese momento. Hacer preguntas saludables y efectivas. Realizar eventualmente a la persona una lectura de los hechos relatados, así se le demuestra que se le está entendiendo bien. Quitar los puntos después de las frases (No son oraciones)

QUÉ NO HACER No decirle: “No se preocupe, son solo nervios”; “Eso le pasa a todo el mundo”; “Usted no es la única persona a la que le sucede esto”; “No llore por esas bobadas”; “Eso no vale la pena”. No realice comentarios del tipo: “Haga un esfuerzo” o “usted tiene que poner de su parte”. Quitar los puntos después de las frases (No son oraciones)

QUÉ NO HACER No ofrezca nada que no pueda cumplir. No le tenga miedo a los silencios: permita tiempos para pensar y sentir. No se sienta inútil ni frustrado: lo que está haciendo es importante. No espere que la víctima actué normalmente de inmediato. Quitar los puntos después de las frases (No son oraciones)

QUÉ NO HACER No permita que el enojo u hostilidad de la persona lo afecte: no es contra usted. No ofrezca respuestas, facilite la reflexión. No muestre ansiedad, ni preocupación, usted debe transmitir la sensación de tranquilidad y seguridad a la persona en ese momento. Quitar los puntos después de las frases (No son oraciones)

QUÉ NO HACER No asuma una actitud de lastima o paternalismo. Tampoco se exprese de manera autoritaria o impositiva. No permita que la persona se concentre únicamente en los aspectos negativos de la situación. No permita que el enojo u hostilidad de la persona lo indisponga. No confronte a la persona en crisis. Ésta se va a sentir amenazada. Quitar los puntos después de las frases (No son oraciones)

QUÉ NO HACER No emita juicios: No moralice o sermonee. No aliente persistentemente a la victima a hacer algo que en realidad no quiere hacer. No deje a la persona sola en un momento de crisis. No insista con preguntas mas allá del punto en que la persona no desea hablar. Quitar los puntos después de las frases (No son oraciones)

Importante: Generar espacios periódicos de catarsis y contención emocional entre el equipo de salud

Protocolos para atención Víctimas de Violencia Sexual Cuando la víctima asiste en las primeras 72 horas

1. Atención INMEDIATA. Valorar desde el triage si es VSx 1. Atención INMEDIATA. Valorar desde el triage si es VSx. (Recordar que toda situación de violencia sexual es considerada una urgencia). Consentimiento informado y explicación de derechos para iniciar procedimientos o intervenciones derivadas de atención médica de urgencias (exámenes de toma de muestras médico-legales, las pruebas de ITS, Anticoncepción de Emergencia). Médico general y Enfermera.

2. Evaluar si se encuentra en peligro inminente la vida del/ la paciente. Estabilizar al paciente antes de continuar protocolo. Médico general.

3. Evaluar estado emocional/mental actual del paciente 3. Evaluar estado emocional/mental actual del paciente. El médico general evaluará y manejará los riesgos de auto o heteroagresión presentes en la víctima, así como los de revictimización.

4 Interconsulta salud mental: Evaluar el estado mental de la víctima, prestar apoyo emocional. Dar consejería en derechos. Psicología o psiquiatría.

5. Realizar examen físico (examen genital y búsqueda clínica de embarazo e ITS). No en todos los casos es necesario realizar examen físico sexológico. Es común no encontrar signos físicos, el no encontrar signos físicos no significa que el hecho no haya ocurrido. Consignar claramente en la historia clínica. Médico especialista: Ginecólogo

6. Diagnóstico médico, (Si existe duda es preferible que se haga un seguimiento cercano a un caso, que dejarlo ir) no se debe utilizar terminología legal, consignar los diagnósticos descritos en el CIE-10 (T74…) Síndromes del maltrato. Médico especialista.

7. Iniciar el proceso de atención médica y médico-legal 7. Iniciar el proceso de atención médica y médico-legal. Toma de muestras forenses. Inicio de Cadena de Custodia. Uso del Kit para víctimas de VSx. Médico especialista: Ginecología o la especialidad que decida el ginecólogo. Definir en qué lugar de la clínica deberán guardarse estos elementos y quién (es) será (n) el (los) responsable (s) de esta custodia.

8. Anticoncepción de emergencia (AE) – Profilaxis para embarazo 8. Anticoncepción de emergencia (AE) – Profilaxis para embarazo. Profilaxis para VIH. Profilaxis para hepatitis B y otras ITS. Médico y enfermería.

9. Notificación: FISCALÍA, INML, ICBF (Para agresor menor de 14 años), SIVIGILA y EPS-C o EPS-S (a la que pertenezca el o la paciente). Activación de ruta para restitución de derechos. Psicología o Atención al Usuario: FISCALÍA, INML, ICBF Enfermera(o) jefe PyP: SIVIGILA, EPS-C o EPS-S

10. Entrega de materiales probatorios a policía judicial 10. Entrega de materiales probatorios a policía judicial. KIT de cadena de custodia. Se diligenciará acta de entrega y recibido al funcionario. Entregará: Médico Auditor o a quien delegue, previa autorización de Coordinación Médica.

11. Explicación al paciente del resultado de los exámenes, y procedimientos de seguimiento que se requieran. Se dejará evidencia de ello en la Historia Clínica. Médico General, preferiblemente médico de piso, éste podrá pedir asesoría o acompañamiento a psicología o atención al usuario para el abordaje.

12. Seguimiento a las 2, 6, 12, 24 semanas, y 9 meses después de la agresión. A partir del reporte con la EPS-C o EPS-S. Psicología.

Cuando la víctima asiste después de 72 horas

El procedimiento es similar sólo varía en el inicio de las profilaxis para VIH y otras ITS. En lo referente a embarazo, se debe verificar si se puede hablar de AE o si debe llevarse a cabo IVE para aplicar protocolo, estos deben ser realizados inmediatamente. En lo concerniente a notificaciones se debe verificar si ha habido o no, denuncias previas o si no se han hecho otras intervenciones por otras instituciones de salud.

Psicólogo Psicoterapeuta Muchas Gracias Richard Yepes Mejía Psicólogo Psicoterapeuta