Disfunción de Marcapasos Sesión de ECG Rodrigo Estévez Enrique Ricoy

Lectura de un ECG en un MP monocameral Curso básico de Estimulación Cardíaca Lectura de un ECG en un MP monocameral PATRONES DE NORMALIDAD 1. El escape tras un latido propio es igual al intervalo entre estímulos 2. Si los latidos propios son más rápidos el MP se inhibe El concepto fundamental sobre el que gira un marcapaso VVI a demanda es asegurar una frecuencia mínima y si el ritmo intrínseco es mas rápido, el marcapaso se inhibirá por diseño. Así, se podrán observar ciclos más rápidos que el mínimo programado para el marcapaso, y en estos casos el segundo complejo de un ciclo corto, será siempre intrínseco (ej. 2 y 3). De lo anterior se deduce que hay que saber reconocer los latidos inducidos y diferenciarlos de los latidos intrínsecos, lo cual es sencillo si los complejos intrínsecos son estrechos. También es importante el reconocer la existencia de la espícula, de forma que se pueda confirmar que siempre que haya una espícula se produzca un QRS de marcapaso. EN CASO DE QUE NO HAYA ESPÍCULAS debemos suponer que el marcapaso se está inhibiendo correctamente como le corresponde, aunque para confirmarlo hace falta saber a que frecuencia está programado el marcapaso aplicando un iman, que lo pondrá en modo VOO. Por supuesto en este caso hay condiciones que se deben cumplir si no se es el especialista: 1. El paciente no debe tener IAM, no ser coronario y no tener riesgo de taquicardias ventriculares. 2. La prueba se hará sólo unos segundos y se retirará el imán 3. Se debe registrar en un ECG, la operación y se debe estar en condiciones de poder realizar una cardioversión de urgencia. 3. Si hay una extrasístole, el MP se inhibe Aula Miguel Servet, Medtronic Ibérica 157

Lectura de un ECG en un MP monocameral Curso básico de Estimulación Cardíaca Lectura de un ECG en un MP monocameral PATRONES DE ANORMALIDAD - I 1. El MP no libera el impulso cuando debiera 2. El segundo signo que se debe reconocer en un marcapaso monocameral es la presencia de intervalos R-R o R-S más largos que el máximo que permite el marcapaso. Si eso se produce estamos ante una inhibición por detección excesiva o ante un fallo de la salida (ej. 1 y 2). El primer signo que se debe reconocer es el llamado fallo de captura (ej. 4) en el que la espícula no va seguida de QRS inducido. El tercer fallo es la presencia de espículas donde debieran estar inhibidas, esto es un fallo de detección (ej. 3). En este ejemplo se han puesto dos situaciones con la intencion de remarcar la diferencia que hay si esto sucede sobre un complejo estrecho o sobre un complejo ancho. Si la espícula no inhibida sucede sobre un complejo estrecho (ej. 3 izq.) es un fallo de detección claro, pero si la espícula cae sobre un complejo ancho, sólo será fallo si está metida más de 80 milisegundos en el complejo (ej. 3 der.) , ya que si es menos puede no ser fallo y tratarse de una detección tardía de una extrasístole o complejo intríseco conducido con bloqueo de rama. En el trazado no aparecen latidos de fusión en los que la despolarización es debida en parte al marcapaso y en parte a la conducción propia, y por esto su morfología es un intermedio entre una y otra. La presencia de latidos de fusión no es rara, y es útil identificarlos, ya que son totalmente normales, y a veces pueden ser interpretados incorrectamente o complicar la lectura del ECG si no entendemos lo que representan. … o lo hace más tarde Aula Miguel Servet, Medtronic Ibérica 158

Lectura de un ECG en un MP monocameral Curso básico de Estimulación Cardíaca Lectura de un ECG en un MP monocameral PATRONES DE ANORMALIDAD - II 3. … o cuando no hace falta 4. … o pierde la captura en una fase del ciclo en la que debiera estimular El segundo signo que se debe reconocer en un marcapaso monocameral es la presencia de intervalos R-R o R-S más largos que el máximo que permite el marcapaso. Si eso se produce estamos ante una inhibición por detección excesiva o ante un fallo de la salida (ej. 1 y 2). El primer signo que se debe reconocer es el llamado fallo de captura (ej. 4) en el que la espícula no va seguida de QRS inducido. El tercer fallo es la presencia de espículas donde debieran estar inhibidas, esto es un fallo de detección (ej. 3). En este ejemplo se han puesto dos situaciones con la intencion de remarcar la diferencia que hay si esto sucede sobre un complejo estrecho o sobre un complejo ancho. Si la espícula no inhibida sucede sobre un complejo estrecho (ej. 3 izq.) es un fallo de detección claro, pero si la espícula cae sobre un complejo ancho, sólo será fallo si está metida más de 80 milisegundos en el complejo (ej. 3 der.) , ya que si es menos puede no ser fallo y tratarse de una detección tardía de una extrasístole o complejo intríseco conducido con bloqueo de rama. En el trazado no aparecen latidos de fusión en los que la despolarización es debida en parte al marcapaso y en parte a la conducción propia, y por esto su morfología es un intermedio entre una y otra. La presencia de latidos de fusión no es rara, y es útil identificarlos, ya que son totalmente normales, y a veces pueden ser interpretados incorrectamente o complicar la lectura del ECG si no entendemos lo que representan. Aula Miguel Servet, Medtronic Ibérica 158

Lectura de un ECG en un MP bicameral Curso básico de Estimulación Cardíaca Lectura de un ECG en un MP bicameral PATRONES DE NORMALIDAD Sincronización de los estímulos ventriculares a los acontecimientos auriculares Intervalos PR mas cortos que AV Intervalos PP mas cortos que AA En los marcapasos bicamerales el funcionamiento es mas complicado, y disponen de muchos algoritmos más o menos complejos que dificultan la interpretación por parte del no especialista. A pesar de ello existen unas constantes de funcionamiento que vale la pena conocer. La base de partida es haber identificado ya las ondas P intrínsecas y de MP así como las ondas R intrínsecas y de MP en caso de que las haya. Si hay más de dos morfologías de QRS, debe así mismo darse una explicación a ellas. 1. En los MP bicamerales deben existir siempre ondas P y ondas R emparejadas, propias o inducidas. 2. Los ritmos rápidos propios, inhiben al marcapaso, y se cumplira que los intervalos PR son más cortos que los intervalos AV del marcapaso. 3. Los intervalos entre estímulos auriculares estarán a una frecuencia baja (si el MP no lleva sensor) o a una frecuencia variable, pero nunca elevada si el paciente está en reposo y ademas no pueden sufrir cambios bruscos de uno a otro. (Si esto sucede puede ser signo de fallo) 4. Ante una extrasístole el marcapaso deberá inhibirse, pudiendo reiniciar el ritmo tanto con una secuencia onda P detectada como con una onda P estimulada. Si hay una extrasístole, el MP se inhibe Aula Miguel Servet, Medtronic Ibérica 160

Sistemática de análisis Medir ciclo base Medir intervalos AV/PV Verificar la captura atrial Verificar el sensado atrial Verificar la captura ventricular Verificar el sensado ventricular Verificar presencia de ritmo propio

ECG nº1 Captura auricular normal Infrasensado auricular Un latido muestra pérdida funcional de captura Infrasensado auricular Captura ventricular normal Sensado ventricular desconocido

Captura auricular normal Sensado auricular normal ECG nº2 Captura auricular normal Sensado auricular normal Captura ventricular normal con 2 latidos con pérdida de captura funcional Infrasensado ventricular

ECG nº3 (Marcapasos VVI) VVI a 60 lpm Captura y sensados adecuados Histéresis a 50 lpm

ECG nº4 (Marcapasos VVI) VVI a 72 ppm Infrasensado ventricular Fallo de captura ventricular

ECG nº5 (Marcapasos VVI) VVI a 72 ppm Captura ventricular adecuada Sobresensado ventricular

Iniciación de bloqueo 2:1 ECG nº6 Base Rate 60 ppm MTR 120 ppm AV 150 ms PV 150 ms PVARP 350 ms Iniciación de bloqueo 2:1 Función normal por superar el límite superior de seguimiento

ECG nº7 Captura auricular normal Sensado auricular normal Captura ventricular normal Sensado ventricular normal EV con conducción retrógrada que inicia una taquicardia mediada por MP

Unos para practicar…

ECG nº8 ECG #8

ECG nº9

ECG nº10

ECG nº11